PENDAHULUAN

Thalassemia merupakan penyakit darah herediter (keturunan) yang paling sering danakan
merupakan kelainan genetik utama yang timbul setelah penyakit infeksi dan gangguan
giziteratasi di Indonesia. Menyambut paradigma Indonesia Sehat 2010 yang baru
dicanangkan,kualitas sumber daya manusia tentu saja merupakan faktor yang utama dan
keberadaanthalassemia tentu saja akan menurunkan kualitas kesehatan masyarakat.1
Talasemia merupakan penyakit darah resesif autosomal yang diwariskan atau diturunkan.
Pada penderita talasemia, cacat genetik menyebabkan tingkat pembentukan salah satu rantairantai globin yang menyusun hemoglobin menjadi berkurang . Sintesa salah satu rantai globin
yang berkurang tersebut dapat menyebabkan pembentukan molekul hemoglobin yang abnormal,
sehngga menyebabkan anemia, sebagai gejala khas thalassemia yang Nampak.

ANAMNESIS
Pada kasus ini pasien masih anak-anak, maka dapat dilakukan alloanamnesis pada orang
tuanya, hal-hal yang penting dalam diagnosis menuju tanda-tanda kelainan yang disebabkan
karena gangguan hematologi antara lain;

Riwayat Penyakit Sekarang

Apa keluhan utama pasien ?

Gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, atau

tanpa gejala?
Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap?
Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe ?
Adakah tanda-tanda kehilangan darah dari saluran cerna (tinja gelap, darah per rektal,

muntah darah)?
Adakah sumber kehilangan darah yang lain?
Adakah tanda-tanda kegagalan sumsum tulang

Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah Ibu menderita anemia? Kelainan penyakit darah? Saat mengandung ?

Apakah si bayi lahir kembar?
Bayi kembar dapat menyebabkan terjadi nya anemia
Tanyakan riwayat bepergian dan pertimbangkan kemungkinan infeksi parasit (malaria).
Adakah konsumsi obat-obatan tertentu ? (OAINS dan obat kanker).

Riwayat keluarga

Adakah riwayat anemia dalam keluarga?

Apakah di keluarga ada yang sakit sama seperti ini ?

PEMERIKSAAN FISIK
Pertama-tama dapat di lakukan pemeriksaan tanda-tanad vital. Menilai tanda vital untuk
mengetahui perubahan hemodinamik. Tanda vital penting untuk menegakkan diagnosis sesuatu
penyakit. Pemeriksaan vital yang umumnya dilakukan adalah: tekanan darah, nadi, suhu tubuh,
dan kadar nafas.
Setelah pemeriksaan tanda-tanda vital. Dapat dilakukan beberapa pemeriksaan lain, yaitu :
1. Tanda-tanda anemia. Biasa terlihat pada konjungtiva yang anemis dan telapak tangan
pucat. (biasanya anemia yang signifikan dapat timbul tanpa tanda klinis yang jelas).
2. Terdapat koilonikia (kuku seperti sendok) yang ditemukan pada defisiensi Fe yang
sudah berlangsung lama?
3. Ikterus. Akibat anemia hemolitik.
4. Terdapat memar dan ptechie. Tanda dari kerusakan trombosit.
5. Adakah tanda-tanda keganasan? Adakah penurunan berat badan baru-baru ini, massa, jari
tabuh, atau limfodenopati?
6. Hepatomegali.spleenomegali, dan massa di abdomen.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hitung Darah Lengkap
HB bisa kurang dari 5 g/dl. Kadar bilirubin serum tidak terkonjungasi meningkat. Kadar
besi serum tinggi, dengan saturasi kapasitas pengikat-besi.

 Hapusan Darah Tepi

Anemia Mikrositik Hipokrom, normoblas, target cell dan basophilic stippling.
Retikulosit : Meningkat
Elektroforesis Hemoglobin.
Hampir semua HB F. HB A2 bisa normal, rendah atau sedikit meninggi.
DIchlorophenol Indophenol Precipitaion Test (DCIP).
Pada penderita thalasemia jika hemoglobin diinkubasi dengan dichlorophenol
indophenols maka akan mengalami kekeruhan.
Pemeriksaan Fragilitas Osmotik
Pada penderita thalasemia terjadi fragilitas osmotic menurun. Sehingga terjadi
peningkatan resistensi sel terhadap cairan hipotonik.

Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) :

Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil.
Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat. Pada anemia defisiensi besi
tidak ditemukan Fe dalam sumsum tulang.

Pemeriksaan lain (Radiologi) :

Foto Ro tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan
trabekula tegak lurus pada korteks.
Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula
tampak jelas.
WORKING DIAGNOSIS
Thalasemia mayor
Merupakan penyakit yang ditandai dengan kurangnya kadar hemoglobin dalam darah.
Akibatnya, penderita kekurangan darah merah yang bisa menyebabkan anemia. Dampak lebih
lanjut, sel-sel darah merahnya jadi cepat rusak dan umurnya pun sangat pendek, hingga yang
bersangkutan memerlukan transfusi darah untuk memperpanjang hidupnya.
Penderita thalasemia mayor akan tampak normal saat lahir, namun di usia 3-18 bulan
akan mulai terlihat adanya gejala anemia. Selain itu, juga bisa muncul gejala lain seperti jantung

berdetak lebih kencang dan facies cooley. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni
batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja
terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin. Penderita thalasemia mayor akan tampak
memerlukan perhatian lebih khusus. Pada umumnya,

penderita thalasemia mayor

harus

menjalani transfusi darah dan pengobatan seumur hidup. Tanpa perawatan yang baik, hidup
penderita thalasemia mayor hanya dapat bertahan sekitar 1-8 bulan. Seberapa sering transfusi
darah ini harus dilakukan lagi-lagi tergantung dari berat ringannya penyakit. Semakin berat
penyakitnya, kian sering pula si penderita harus menjalani transfusi darah.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Thalasemia Minor
Individu hanya membawa gen penyakit thalasemia, namun individu hidup normal,tanda-tanda
penyakit thalasemia tidak muncul. Walau thalasemia minor tak bermasalah, namun bila ia
menikah dengan thalasemia minor juga akan terjadi masalah. Kemungkinan 25% anak
mereka menerita thalasemia mayor. Pada garis keturunan pasangan ini akan muncul penyakit
thalasemia mayor dengan berbagai ragam keluhan. Seperti anak menjadi anemia, lemas, loyo
dan sering mengalami pendarahan. Thalasemia minor sudah ada sejak lahir dan akan tetap ada
di sepanjang hidup penderitanya, tapi tidak memerlukan transfusi darah di sepanjang hidupnya.

Thalasemia intermedia
Talassemia intermedia merupakan kondisi antara mayor dan minor, dapat mengakibatkan anemia
berat dan masalah lain seperti deformitas tulang dan pembengkakan limpa. Rentang keparahan
klinis pada Thalassemia Intermedia ini cukup lebar, dan batasnya dengan kelompok Thalassemia
Mayor tidak terlalu jelas sehingga, keduanya dibedakan berdasarkan ketergantungan sang
penderita pada tranfusi darah. Salah satu ciri fisik dari penderita talasemia adalah kelainan tulang
yang berupa tulang pipi masuk ke dalam dan batang hidung menonjol (disebut gacies cooley),
penonjolan dahi dan jarak kedua mata menjadi lebih jauh, serta tulang menjadi lemah dan
keropos.

ETIOLOGI
Sindrom talasemia akibat tidak adanya sintesis satu atau lebih rantai polipeptida globin
yang bergabung membentuk hemoglobin. Sindrom thalassemia- biasanya disebabkan oleh
delesi satu gen globin atau lebih. Thalassemia- dapat juga karena delesi gen, tetapi lebih lazim
merupakan akibat kelainan pembacaan atau pemrosesan DNA. Pada tingkat molekular, sekurangkurangnya diketahui 100 mutasi yang mengakibatkan kelainan ini.Mutasi ini dapat mengurangi
produksi atau mengubah pemrosesan mRNA. Cara lain pergeseran kerangka atau mutasi
nonsense dapat menggambarkan mRNA nonfungsional. Pada tingkat fenotip, tidak dibuat globin (thalassemia-0) atau pengurangan jumlah -globin.normal yang dihasilkan (thalassemia+). Hanya rantai globin normal yang dihasilkan pada kelainan ini, tetapi ada bentuk thalassemia
tidak biasa lain yang secara struktural disintesis rantai globulin abnormal.

EPIDEMIOLOGI
Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. Fakta ini
mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak; menyerang hampir
semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia. Beberapa tipe
thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia. Thalassemia- lebih sering
ditemukan di negara-negara Mediteraniam seperti Yunani, Itali, dan Spanyol. Banyak pulaupulau Mediterania seperti Ciprus, Sardinia, dan Malta, memiliki insidens thalassemia- mayor
yang tinggi secara signifikan. Thalassemia- juga umum ditemukan di Afrika Utara, India, Timur
Tengah, dan Eropa Timur. Sebaliknya, thalassemia- lebih sering ditemukan di Asia Tenggara,
India, Timur Tengah, dan Afrika.

PATOFISIOLOGI
Sindrom talasemia diklasifikasikan dalam dua kategori, yaitu (1) talasemia 0, yang disebabkan
oleh ketiadaan total rantai -globin dalam keadaan homozigot, dan (2) talasemia +, yang

ditandai oleh penurunan sintesis rantai -globin (tetapi masih dapat dideteksi) dalarn keadaan
homozigot. Pada thalassemia-, dimana terdapat penurunan produksi rantai , terjadi produksi
berlebihan rantai . Produksi rantai globin , di mana pasca kelahiran masih tetap diproduksi
rantai globin 22 (HbF), tidka mencukupi untuk mengkompensasi defisiensi 22 (HbA). Hal
ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin dan rantai globin tidak pernah dapat
mencukupi untuk mengikat rantai yang berlebihan. Rantai yang berlebihan ini merupakan
ciri khas pada patogenesis thalassemia-.
Rantai yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnya, akan
berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor
dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekursor eritroid dan
eritropoiesis yang tidak efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya,
timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong (drive) proliferasi eritroid
yang terus menerus (intens) dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi
sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan
pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi (exacerbated) dengan
adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung (shunting) darah akibat sumsum tulang
yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak
sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh sistem fagosit.
Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Hal ini akan
menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti
kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian, bila besi ini tidak segera dikeluarkan.
GEJALA KLINIS
1. Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan.
2. Pembesaran hati dan Iimpa terjadi akibat destruksi eritrosit yang berlebihan, hemopoiesis
ekstramedula, dan lebih lanjut akibat penimbunan besi. Limpa yang besar meningkatkan
kebutuhan darah dengan meningkatkan volume plasma, dan meningkatkan destruksi
eritrosit dan cadangan (pooling) eritrosit.

3. Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hiperplasia sumsum tulang yang hebat
menyebabkan terjadinya fasies thalasemia dan penipisan korteks di banyak tulang, dengan
suatu kecenderungan terjadinya fraktur dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran
rambut berdiri (hair-on-end) pada foto Rontgen.
4. Usia pasien dapat diperpanjang dengan pemberian transfusi darah tetapi penimbunan besi
yang disebabkan oleh transfusi berulang tidak terhindarkan kecuali bila diberikan terapi
khelasi. Tiap 500 ml darah transfusi mengandung sekitar 250 mg besi. Yang lebih memperburuk, absorpsi besi dari mekanan meningkat pada thalasemia , kemungkinan akibat
eritropoiesis yang inefektif. Besi merusak hati, organ endokrin (dengan kegagalan pertumbuhan, pubertas yang terlambat atau tidak terjadi, diabetes melitus, hipotiroidisme,
hipoparatiroidisme), dan miokardium. Tanpa khelasi besi yang intensif, kematian terjadi
pada dekade kedua atau ketiga, biasanya akibat gagal jantung kongestif atau aritmia
jantung. Pigmentasi kulit akibat kelebihan melanin dan hemosiderin memberikan tampilan
kelabu seperti batu tulis pada stadium awal penimbunan besi.
5. Infeksi dapat terjadi karena berbagai alasan. Pada masa bayi, tanpa transfusi yang
mencukupi, anak yang menderita anemia rentan terhadap infeksi bakteri. Infeksi
pneumokokus, Haemophilus, dan meningokokus mungkin terjadi jika telah dilakukan
splenektomi dan tidak diberikan profilaksis penisilin. Yersinia enterocoliiica terutama
ditemukan pada nasien kelebihan besi yang sedang menjalani pengobatan desferioksamin;
kuman ini menyebabkan gastroenteritis berat. Transfusi virus melalui transfusi darah dapat
terjadi. Penyakit hati pada thalasemia paling sering disebabkan oleh hepatitis C, tetapi juga
sering disebabkan oleh hepatitis B bila virus tersebut endemik. Virus imunodefisiensi
manusia (human immunodeficiency virus, HIV) telah ditularkan pada beberapa pasien
melalui transfusi darah.

PENATALAKSANAAN
1. Transfusi Darah

Transfusi teratur sangat penting untuk ketahanan hidup kebanyakan thalassemia

homozigot. Terapi diberikan secara teratur uniuk mempertahankan kadar Hb di atas 10
g/dL. Regimen "hipertransfusi" ini mempunyai keuntungan klinis yang nyata. Hal
memungkinkan pasien dapat lebih nyaman, mencegah ekspansi sumsum tulang dan
masalah kosmetik progresif yang terkait dengan perubahan tulang-tulang muka, dan
meminimalkan dilatasi jantung dan osteoporosis. Transfusi dengan dosis 15-20 ml/kg sel
darah merah terpampat (PRC) biasanya diperlukan seliap 4-5 minggu. Uji silang harus
dikerjakan untuk mencegah alloimunisasi dan mencegah reaksi transfusi. Lebih baik
digunakan PRC yang relatif segar (kurang dari 1 minggu dalam antikoagulan CPD).
Walapun dengan kehati-hatian yang tinggi, reaksi demam akibat tranfusi lazim ada. Hal
ini dapat diminimalkan dengan penggunaan eritrosit yang direkonstitusi dari darah beku
atau penggunaan filter leukosit, dan dengan pemberian antipiretik sebelum transfusi.

2. Terapi Khelasi Besi

Hemosiderosis adalah akibat terapi transfusi jangka panjang yang tidak dapat dihindari
karena seliap 500 ml darah membawa kira-kira 200 mg besi ke jaringan yang tidak dapat
diekskreksikan secara fisiologis. Hemosiderosis dapat diturunkan atau bahkan dicegah
dengan pemberian parenteral obat pengkhelasi besi (iron-chelating drugs), deferoksamin,
yang membentuk kompleks besi yang dapat diekskresikan dalam urin. Kadar
deferoksamin darah yang dipertahankan tinggi adalah perlu untuk ekskresi besi yang
memadai. Obat ini diberikan subkutan dalam jangka 8-12 jam dengan menggunakan
pompa portabel kecil (selama tidur), 5 atau 6 malam/minggu. Penderita yang menerima
regimen ini dapat mempertahankan kadar feritin serum kurang dari 1.000 ng/mL, yang
benar-benar di bawah nilai toksik.
Obat pengkhelasi besi per oral yang efektif, deferipron, telah dibuktikan efektif serupa
dengan

deferoksamin.

Namun

dikhawatiran

kemungkinan

terjadinya

toksisitas

(agranulositosis, artritis, artralgia). Kelator besi oral, yaitu L1 (1,2-dimetil-3hidrosipiridin-4-on), telah menunjukkan efektifitas pada percobaan klinis dan dapat

memberikan pilihan terapeutik bagi pasien yang kelebihan beban besi jika ingin
mendapatkan keamanan.

3. Splenektomi
Splenektomi dipertimbangkan pada penderita yang kebutuhan transfusinya bertambah di
luar porporsi pertumbuhan atau proporsi yang mengurangi gejala tekanan yang
disebabkan oleh hipertrofi limpa masif. Splenektomi meningkatkan risiko sepsis yang
parah sekali, dan oleh karena itu operasi harus dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas
dan harus ditunda selama mungkin. Kebutuhan transfusi melebihi 240 ml/kg PRC/tahun
biasanya

merupakan

bukti

hipersplenisme

dan

merupakan

indikasi

untuk

mempertimbangkan splenektomi.

4. Cangkok sumsum Tulang

Cangkok sumsum tulang (CST) adalah kuratif pada penderita ini dan telah terbukti
keberhasilan yang meningkat, meskipun pada penderita yang telah menerima transfusi
sangat banyak. Namun, prosedur ini membawa cukup risiko morbiditas dan mortalitas
dan biasanya hanya dapat digunakan untuk penderita yang mempunyai saudara kandung
yang sehat (yang tidak terkena) yang histokampatibel.

KOMPLIKASI
Akibat anemia yang lam dan berat, sering terjadi gagal jantung. Transfuse darah yang
berulang-ulang dari proses hemolesis menyebabkan kadar besi dalam darah tinggi, sehingga
tertimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar,limpa, kulit, jantung, dan lain-lain. Hal ini
dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemotromotosis. Limpa yang basar mudah
ruptur akibat trauma yang ringan, kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.

PENCEGAHAN
Edukasi
Dengan adanya edukasi dalam bentuk penyuluhan tentang penyakit Thalasemia kepada
masyarakat, diharapkan pengetahuan masyarakat menjadi bertambah. Penyuluhan ini dapat
menjadikan masyarakat lebih aware terhadap penyakit kelainan darah ini. Jadi, ketika ada anak
yang menunjukkan gejala Thalasemia, mereka langsung membawanya ke pusat pelayanan
kesehatan.
Skrining Pranikah
Skrining pranikah juga menjadi salah satu metode pencegahan Thalasemia. Tes darah
pada pasangan yang akan menikah dapat menjadi indikator seseorang menderita carier
Thalasemia atau pun tidak. Ketika mengetahui kondisi pasangannya, perlu diperhatikan pada
gambar warisan thalasemia. Jika keduanya thalasemia minor apalagi mayor, pikirkan yang akan
terjadi pada anak-anak yang akan dilahirkannya.
Jika suami atau istri merupakan pembawa sifat Thalasemia, maka anak mereka memiliki
kemungkinan sebesar 25% untuk menderita Thalasemia. Karena itu, ketika sang istri
mengandung, disarankan untuk melakukan tes darah di laboratorium untuk memastikan apakah
janinnya mengidap Thalasemia atau tidak.

PROGNOSIS
Tanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama kehidupan, pada umur, 2-6
tahun, dan selama hidupnya mengalami kondisi kesehatan buruk. Dengan tranfusi saja penderita
dapat mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan meninggal karena hemosiderosis,
sedangkan dengan tranfusi dan iron chelating agent penderita dapat mencapai usia dewasa
meskipun kematangan fungsi reproduksi tetap terlambat.