KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESORT KOTA BESAR MAKASSAR

SEKTOR TAMALATE
Jalan Danau Tanjung Bunga Makassar
------------------------------------------------Nomor
Klasifikasi
Lampiran
Perihal

I.a

: B/04/VI/2014/SEKTA
: Biasa
:: Permintaan Visum Luka

Makassar, 14 Juni 2013

Kepada
Yth.Kepala RS Bhayangkara
Di
Makassar
1. Bersama ini dikirimkan seorang perempuan dengan keterangan sebagai berikut:
Nama
: DARMAYANA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 21 tahun
Warga Negara : Makassar / Indonesia
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Jl. Abd. Kadir Lr. I No. 20 B Kota Makassar
2. Orang tersebut telah mengalami luka-luka berat/ringan diduga akibat penganiayaan yang
terjadi pada hari kamis, tanggal 5 Juni 2014 sekitar jam 18.00 wita, dijalan Abd. Kadir
Kecamatan Tamalate Kota Makassar Sehingga korban mengalami luka / memar dibagian
Tungkai bawah sebelah kiri.
3. Perlu dijelaskan orang tersebut
a. Melapor pada Polisi pada hari Rabu tanggal 11 Juni 2014 jam 12.00 wita
b. Ditemukan oleh Polisi pada tanggal 11 Juni 2014 Sekitar jam 12.00 Wita
c. Dilaporkan / Datang pada Polisi : Tanggal 11 Juni 2014 sekitar Jam 12.00 Wita
4. Mohon dilakukan pemeriksaan terhadap orang tersebut dan dibuatkan Visum et Repertumnya

Yang menerima:
Nama : dr Reynaldo Mailoa
Jabatan :Dokter Forensik dan Medikolegal
Tanggal 14 Juni 2014, pukul15.30 WITA
Tandatangan :

An. KAPOLSEKTA TAMALATE

KA SPK B

I.b

I.c