Anda di halaman 1dari 6

TANDA TERIMA STIMULASI UNTUK KONSUMSI

RUMAH TUNGGU KELAHIRAN


PUSKESMAS MIRIT
Tanggal

NO

NAMA PASIEN

USIA
(th)

STATUS
PASIEN/PENDAMPING

A STIMULASI UNTUK KONSUMSI


AH TUNGGU KELAHIRAN
PUSKESMAS MIRIT
Tanggal

ALAMAT PASIEN

TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Mengetahui
Kepala UPTD Unit Puskesmas Mirit

Yamoto, SKM.M.Si
NIP. 19690711 199203 1 004

LAPORAN HASIL
RUMAH TUNGGU KELAHIRAN
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT
ALAMAT DESA TLOGODEPOK RT RW MIRIT
TANGGAL
NO

NAMA PASIEN

UMUR

ALAMAT

URAIAN

Mengetahui
Pengelola Program RTK

Kepala UPTD Unit Puskesmas Mirit

Hj. Siti Nurjanah, S.SiT

Yamoto, SKM.M.Si

PETUGAS

ahui

Puskesmas Mirit

KM.M.Si

Anda mungkin juga menyukai