NO
NAMA PASIEN
USIA
(th)
STATUS
PASIEN/PENDAMPING
ALAMAT PASIEN
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mengetahui
Kepala UPTD Unit Puskesmas Mirit
Yamoto, SKM.M.Si
NIP. 19690711 199203 1 004
LAPORAN HASIL
RUMAH TUNGGU KELAHIRAN
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT
ALAMAT DESA TLOGODEPOK RT RW MIRIT
TANGGAL
NO
NAMA PASIEN
UMUR
ALAMAT
URAIAN
Mengetahui
Pengelola Program RTK
Yamoto, SKM.M.Si
PETUGAS
ahui
Puskesmas Mirit
KM.M.Si