BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Osteoarthritis (OA) adalah jenis arthritis yang umum dan paling sering terjadi di antara
penyakit arthritis lainnya. Penyakit ini memiliki prevalensi yang cukup tinggi, terutama pada
orang tua. Selain itu, osteoarthritis juga merupakan penyebab kecacatan paling banyak pada
orang tua. Faktor resiko utama penyakit ini adalah obesitas. Oleh sebab itu, semakin tinggi
prevalensi obesitas pada suatu populasi akan meningkatkan angka kejadian penyakit
osteoarthritis. Di Amerika Serikat, prevalensi osteoartritis diperkirakan akan meningkat
sebesar 66 100 % pada tahun 2020. 1
Osteoarthritis menyerang sendi-sendi tertentu. Sendi yang sering terkena meliputi tulang
belakang pada bagian servikal dan lumbosakral, pinggul, lutut, dan sendi phalangeal
metatarsal. Di tangan, OA juga sering terjadi pada sendi interphalangeal distal dan proksimal
dan pangkal ibu jari. Terjadinya OA pada sendi-sendi yang telah disebutkan di atas
dimungkinkan karena sendi-sendi tersebut mendapat beban yang cukup berat dari aktivitas
sehari-hari seperti memegang atau menggenggam benda yang cukup berat (memungkinkan
OA terjadi di dasar ibu jari), berjalan (memungkinkan OA di lutut dan pinggul), dan lain
sebagainya.1
Osteoarthritis dapat didiagnosis berdasarkan kelainan struktur anatomis dan atau gejala
yang ditimbulkan oleh penyakit ini. Menurut studi kadaver pada tahun-tahun terdahulu,
perubahan struktural OA hampir universal, antara lain hilangnya tulang rawan (dilihat
sebagai berkurangnya atau menyempitnya ruang sendi pada pemeriksaan radiologis sinar-X)
dan osteofit.1
Dampak fungsional OA terhadap kualitas hidup penderitanya, khususnya yang berusia
lanjut, seringkali tidak dipedulikan.2,3 Oleh karena alasan tersebut, maka mengetahui cara
mendiagnosa osteoartritis adalah penting agar penderita dapat memperoleh penatalaksanaan
yang tepat dan sesuai.
1.2. Batasan Masalah
Pembuatan referat ini dibatasi pada anatomi dan fisiologi tulang, definisi, epidemiologi,
etiologi, klasifikasi, patogenesis, patologi, gejala klinis, diagnosis, pemeriksaan radiologis,
diagnosis banding, penatalaksaan, serta prognosis dari osteoartritis.
1

1.3. Tujuan Penulisan

Penulisan referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca mengenai
osteoartritis dan sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik di bagian
Radiologi RSUP. Dr. M. Djamil, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang.
1.4. Metode Penulisan
Referat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk ke berbagai
literatur.

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Tulang

Anatomi Tulang
Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis
menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast. Tulang terdiri dari
sel-sel dan matriks ekstraselular. Sel-sel tersebut adalah osteosit, osteoblas dan osteoklas.
Matriks tulang tersusun dari serat-serat kolagen organik yang tertanam pada substansi dasar
dan garam-garam anorganik tulang seperti fosfor dan kalsium.6
Dalam tubuh manusia terdapat 206 tulang

yang dapat diklasifikasikan dalam lima

kelompok berdasarkan bentuknya, antara lain :

a) Tulang panjang
Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna, humerus. Terdiri dari
batang tebal panjang yang disebut diafisis dan dua ujung yang disebut epifisis. Di
sebelah proksimal dari epifisis terdapat metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah
yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini
merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah.
Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan
kelainan pertumbuhan tulang.6
b) Tulang pendek (carpals)
Dengan bentuk yang tidak teratur, dan inti dari cancellous (spongy) dengan suatu lapisan
luar dari tulang yang padat.6
c) Tulang pendek datar (tengkorak)
Terdiri atas dua lapisan tulang padat dengan tulang concellous sebagai lapisan luarnya.
d) Tulang yang tidak beraturan (vertebra)
e) Tulang sesamoid
Merupakan tulang kecil yang terletak di sekitar tulang yang berdekatan dengan
persendian dan didukung oleh tendon dan jaringan fasial, misalnya patella.6
Tulang diselimuti oleh membran fibrous padat yang dinamakan periosteum. Periosteum
memberi nutrisi ke tulang dan memungkinkannya tumbuh, selain sebagai tempat perlekatan
tendon dan ligamen. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah, dan limfatik.
Endosteum adalah membran vaskuler tipis yang menutupi rongga sumsum tulang panjang
dan rongga-rongga dalam tulang kanselus.

Fisiologi Tulang
Fungsi tulang adalah sebagai berikut :
Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh
Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak dan paru-paru) dan jaringan
lunak
Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan
pergerakan)
Membentuk sel-sel darah merah di dalam sum-sum tulang belakang
(hematopoiesis)
Menyimpan garam mineral, mislanya kalsium, fosfor.
Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan tulang
berakhir. Setelah fase ini perubahan tulang lebih banyak terjadi dalam bentuk perubahan
mikroskopik akibat aktifitas fisiologi tulang sebagai suatu organ biokimia utama tulang.6
Komposisi tulang terdiri atas : substansi organik 35 %, substansi inorganik 45 % dan air
20 %. Substansi organik terdiri atas sel-sel tulang serta substansi organik intraseluler atau
matriks kolagen dan merupakan bagian terbesar dari matriks (90%), sedangkan sisanya asam
hialuronat dan kondroitin asam sulfur. Substansi inorganik terutama terdiri atas kalsium dan
fosfor dan sisanya oleh magnesium, sodium, hidroksil, karbonat dan fluorida. Enzim tulang
adalah alkali fosfatase yang diproduksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai
peranan yang penting dalam produksi organik matriks sbelum terjadi kalsifikasi.6

2.2. Definisi
Osteoarthritis (OA) berasal dari bahasa Yunani, terdiri dari arthron yang berarti sendi dan
itis yang berarti inflamasi atau peradangan.4
Osteoartritis (OA) merupakan penyakit degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan
kartilago sendi. Sendi penyangga berat badan seperti : vertebra, panggul, lutut dan
pergelangan kaki merupakan sendi yang paling sering terkena OA. 5
4

Osteoartritis (OA) adalah gangguan sendi yang bersifat kronis disertai kerusakan tulang
rawan sendi berupa disintegrasi dan perlunakan progresif, diikuti pertambahan pertumbuhan
pada tepi tulang dan tulang rawan sendi yang disebut osteofit, diikuti dengan fibrosis pada
kapsul sendi. Kelainan ini timbul akibat mekanisme abnormal pada proses penuaan, trauma,
atau akibat kelainan lain yang menyebabka kerusakan tulang rawan sendi. Keadaan ini tidak
berkaitan dengan faktor sistemik ataupun infeksi. 6

Gambar 2.1. Gambar skematis kelainan yang dapat menimbulkan osteoartritis 6

Sumber : Rasjad, Chairuddin. Kelainan Degeneratif Tulang dan Sendi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah
Ortopedi edisi 3. Jakarta : Penerbit Yarsif Watampone (Anggota IKAPI). 2007 : 196-204.

Keterangan :
A. Bila terjadi kerusakan pada tulang sub-artikuler (1), meningkatnya tekanan pada titik
tertentu pada tulang rawan (2), sehingga beban yang diterima pada daerah tersebut
berlebihan atau kerusakan tulang rawan sendi oleh karena suatu hal (3) dapat
menyebabkan osteoartritis
B. Gambar skematis tekanan yang diterima akibat beban tubuh pada sendi yang normal.

2.3. Epidemiologi
Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15,5 % pada
pria dan 12,7 % pada wanita. Pasien OA biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan
aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena. Pada derajat yang lebih berat
dapat dirasakan terus-menerus sehingga sangat mengganggu mobilitas pasien. Karena
prevalensi yang cukup tinggi dan sifatnya yang kronik progresif, OA mempunyai dampak
sosio-ekonomi yang besar, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Diperkirakan
5

1 sampai 2 juta orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena OA. Pada Abad
mendatang tantangan terhadap dampak OA akan lebih besar karena semakin banyaknya
populasi yang berumur tua.5
Osteoartritis merupakan penyakit sendi pada orang dewasa yang paling umum di dunia.
Felson (2008) melaporkan bahwa satu dari tiga orang dewasa memiliki tanda-tanda radiologis
terhadap OA. OA pada lutut merupakan tipe OA yang paling umum dijumpai pada orang
dewasa. Penelitian epidemiologi dari Joern et al (2010) menemukan bahwa orang dewasa
dengan kelompok umur 60-64 tahun sebanyak 22% . Pada pria dengan kelompok umur yang
sama, dijumpai 23% menderita OA pada lutut kanan, sementara 16,3% sisanya didapati
menderita OA pada lutut kiri. Berbeda halnya pada wanita yang terdistribusi merata, dengan
insiden OA pada lutut kanan sebanyak 24,2% dan pada lutut kiri sebanyak 24,7% .
Di Amerika, OA menyerang 40 juta warga Amerika dan 30-60% berusia 65 tahun. 8 Pada
suatu survei radiografi pada wanita di bawah 40 tahun hanya 2% mempunyai OA; akan tetapi
pada usia 45-60 tahun angka kejadiannya 30% sementara pada orang-orang di atas 61 tahun
angka kejadiannya lebih dari 65%. Pada laki-laki nilai ini sedikit lebih rendah. OA jarang
sekali dijumpai pada anak-anak. Pria cenderung akan memperlihatkan gejala OA lebih dini
daripada wanita.5,7
Di bawah usia 55 tahun, distribusi sendi OA pada laki-laki dan perempuan sama. Pada
yang berusia lebih tua, OA panggul lebih sering pada laki-laki, sedangkan OA sendi
antarfalang dan pangkal jempol lebih sering pada perempuan. Demikian juga bukti
radiografik OA lutut, terutama OA lutut simptomatik, tampaknya lebih sering pada
perempuan daripada laki-laki.2
Prevalensi OA lumbal adalah sekitar 3-6% pada populasi Kaukasia dan tidak berubah
dalam 4 dekade terakhir ini. Sebaliknya, penelitian pada populasi Asia, kulit hitam, dan
Indian Timur memiliki prevalensi yang sangat rendah terkena OA lumbal.8
2.4. Etiologi dan Faktor Risiko
Etiologi penyakit ini tidak diketahui dengan pasti. Untuk penyakit dengan penyebab yang
tidak jelas, istilah faktor resiko (faktor yang meningkatkan resiko penyakit) adalah lebih
tepat. Secara garis besar, faktor resiko untuk timbulnya OA (primer) adalah seperti di bawah
ini. Harus diingat bahwa masing-masing sendi mempunyai biomekanik, cedera, dan

persentase gangguan yang berbeda, sehingga peran faktor-faktor resiko tersebut untuk
masing-masing OA tertentu berbeda.5
Faktor risiko osteoartritis :
Umur
Dari semua faktor risiko untuk timbulnya OA, faktor ketuaan adalah yang terkuat.
Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA hampir
tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun dan sering pada umur di
atas 60 tahun. 5
Jenis Kelamin
Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan laki-laki lebih sering
terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keseluruhan, di bawah 45 tahun
frekuensi OA kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita, tetapi di atas 50 tahun
(setelah menopause) frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini
menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenisis OA.5
Suku Bangsa
Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada OA nampaknya terdapat perbedaan di
antara masing-masing suku bangsa. Misalnya OA paha lebih jarang di antara orang-orang
kulit hitam dan Asia daripada Kaukasia. OA lebih sering dijumpai pada orang-orang
Amerika asli (Indian) daripada orang-orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan
dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan
pertumbuhan.5
Genetik
Faktor herediter juga berperan pada timbulnya OA, misalnya, pada ibu dari seorang
wanita dengan OA pada sendi-sendi interfalang distal (nodus Heberden) terdapat 2 kali
lebih sering OA pada sendi-sendi tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung
mempunyai 3 kali lebih sering, daripada ibu dan anak perempuan-perempuan dari wanita
tanpa OA. Adanya mutasi dalam gen prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk
unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau
proteoglikan dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada OA
tertentu (terutama OA banyak sendi).5
Kegemukan dan Penyakit Metabolik
Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya risiko untuk
timbulnya OA baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak hanya

berkaitan dengan OA pada sendi yang menanggung beban, tapi juga dengan OA sendi
lain. Oleh karena itu di samping faktor mekanis yang berperan (karena meningkatnya
beban), diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan
tersebut. Peran faktor metabolik dan hormonal pada kaitan antara OA dan kegemukan
juga disokong oleh adanya kaitan antara OA dengan penyakit jantung koroner, diabetes
melitus, dan hipertensi. Pasien-pasien osteoartritis ternyata mempunyai risiko penyakit
jantung koroner dan hipertensi yang lebih tinggi daripada orang-orang tanpa
osteoartritis.5
Cedera Sendi, Pekerjaan dan Olah Raga
Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus-menerus (misalnya
tukang pahat, pemetik kapas) berkaitan dengan peningkatan risiko OA tertentu.
Demikian juga cedera sendi dan olah raga yang sering menimbulkan cedera sendi
berkaitan dengan risiko OA yang lebih tinggi.5
Peran beban benturan yang berulang pada timbulnya OA masih menjadi
pertentangan. Aktivitas-aktivitas tertentu dapat menjadi predisposisi OA seperti cedera
traumatik (misalnya robeknya menicus, ketidakstabilan ligamen) yang dapat mengenai
sendi. Akan tetapi selain cedera yang nyata, hasil-hasil penelitian tidak menyokong
pemakaian yang berlebihan sebagai suatu faktor untuk timbulnya OA. Meskipun
demikian, beban benturan yang berulang dapat menjadi suatu faktor penentu lokasi pada
orang-orang yang mempunyai

predisposisi OA dan dapat berkaitan dengan

perkembangan dan beratnya OA.5

Kelainan Pertumbuhan
Kelainan kongenital dan pertumbuhan paha (misalnya penyakit Perthes dan dislokasi
kongenital paha) telah dikaitkan dengan timbulnya OA paha pada usia muda. Mekanisme
ini juga diduga berperan pada lebih banyaknya OA paha pada laki-laki dan ras tertentu.5
Faktor-faktor lain
Tingginya kepadatan tulang dikaitkan dapat meningkatkan OA. Hal ini mungkin
timbul karena tulang yang lebih padat (keras) tidak membantu mengurangi benturan
beban yang diterima oleh tulang rawan sendi. Akibatnya tulang rawan sendi menjadi
lebih mudah robek. Faktor ini diduga berperan pada lebih tingginya OA pada orang
gemuk dan pelari (yang umumnya mempunyai tulang yang lebih padat) dan kaitan
negatif antara osteoporosis dan OA.5

2.5. Klasifikasi
Berdasarkan patogenesisnya OA dibedakan menjadi dua yaitu 6
Osteoartritis Primer
Osteoartritis primer disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang tidak diketahui
dengan jelas penyebabnya dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik
maupun proses perubahan lokal pada sendi. Osteoartritis primer ini mengenai satu
atau beberapa sendi dan terutama ditemukan pada wanita kulit putih, usia
pertengahan dan umumnya bersifat poli-artikuler dengan nyeri yang akut disertai
rasa panas pada bagian distal interfangal yang selanjutnya terjadi pembengkakan
tulang yang disebut nodus Heberden. 6
Osteoartritis Sekunder
Osteoartritis sekunder disebabkan oleh trauma kronik atau tiba-tiba pada sendi dan
dapat juga disebabkan oleh penyakit yang menyebabkan kerusakan pada sinovia
sehingga menimbulkan osteoartritis sekunder.6
Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan oateoartritis sekunder :
- Trauma atau instabilitas
OA sekunder terutama terjadi akibat fraktur pada daerah sendi, setelah
menisektomi

tungkai

bawah

yang

tidak

sama

panjang,

adanya

hipermobilitas dan instabilitas sendi, ketidaksejajaran dan ketidakserasian

-

permukaan sendi.6
Faktor genetik atau perkembangan
Adanya kelainan genetik dan kelainan perkembangan tubuh seperti displasia
epifisial, displasia asetabuler, penyakit Legg-Calve-Perthes, dislokasi sendi

panggul bawaan dan tergelincirnya epifisis (slipped epiphysis).6

Penyakit metabolik atau endokrin
Osteoartritis sekunder dapat pula disebabkan oleh penyakit metabolik atau
endokrin seperti penyakit okronosis, akromegali, mukopolisakaridosis,
deposisi kristal atau setelah suatu inflamasi pada sendi, misalnya artritis

reumatoid atau artropati oleh inflamasi.6

Osteonekrosis
Osteoartritis dapat berkembang akibat osteonekrosis kaput femoris oleh
bermacam-macam sebab, misalnya penyakit Caisson, penyakit sickle cell.6

Osteoartritis primer lebih sering ditemukan dibanding OA sekunder. 5

2.6. Patogenesis dan Patologi OA

Patogenesis
Kerusakan dari rawan sendi pada OA dibagi atas 4 tahap :
1. Awal
- Terjadi penurunan kadar proteoglikan, kolagen masih normal
- Chondrosit MMP kerusakan matrik
- Rawan sendi rusak celah sendi
2. Celah makin dalam (mendekati subchondral)
3. - Celah mecapai subchondral pecah
- Rawan sendi tidak rata
4. - Serpihan sendi masuk sinovial
- Aktivasi sinoviosit inflamasi
- Chondropsit mati matrik tidak terbentuk

Patologi
Perubahan yang paling mencolok pada OA biasanya dijumpai di daerah tulang rawan
sendi yang mendapat beban. Pada stadium awal, tulang rawan lebih tebal daripada normal,
tetapi seiring dengan perkembangan OA permukaan sendi menipis, tulang rawan melunak,
integritas permukaan terputus, dan terbentuk celah vertikal (fibrilasi). Dapat terbentuk ulkus
kartilago dalam yang meluas ke tulang. Dapat timbul daerah perbaikan fibrokartilaginosa,
tetapi mutu jaringan perbaikan ini lebih rendah daripada kartilago sendi hialin asli, dalam
kemampuannya menahan stress mekanis. Semua kartilago secara metabolis aktif, dan
kondrosit melakukan replikasi, membentuk kelompok (klon). Namun, kemudian kartilago
menjadi hiposeluler. 2

10

Sel Normal

OA : Hiposeluler

Gambar 2.2 Perubahan Sel pada Osteoartritis

Sumber : Brandt, Kenneth. 2005. Osteoarthritis. Dalam Harrisons Principles of Internal Medicine
15th edition volume 2. USA : The McGraw Hill Companies.

Kelainan yang dapat ditemukan pada osteoartritis adalah :

Tulang rawan sendi
Kelainan osteoartritis berawal dari berkurangnya atau tidak terbentuknya substansi
tulang rawan sendi (kondroitin sulfat). Terjadi perlunakan dan iregularitas pada tulang
rawan sendi, permukaan sendi menjadi kasar.6
Mikroskopik : terjadi penurunan substansi penyusun tulang rawan (kondroitin sulfat)
pada lapisan superfisial dan peningkatan sel.6
Tulang
Terjadi peningkatan vaskularisasi serta pembentukan osteofit pada ujung persendian
terutama pada sendi interfalangeal distal. Pembentukan tulang baru ini berupa eburnasi
dan pembentukan kista-kista. Kista ini dapat berhubungan dengan sendi dan berisi cairan
sinovial, melalui defek pada tulang subkondral.6
Membran sinovial
Membran sinovial mengalami hipertrofi vilus. Pada mikroskopik elektron terlihat
retikulum endoplasma yang bertambah, dilatasi sisterna, serta berkurangnya apartus
Golgi dan penambahan lisosom. 6
Kapsul Sendi
Terjadi fibrosis dan kontraktur pada kapsul sendi.6
Badan Lepas (loose bodies)
Tulang rawan yang nekrosis dapat mengalami aberasi, terlepas ke dalam ruang sendi dan
berupa benda-benda lepas yang dapat menimbulkan reaksi pada membran sinovia
sehingga timbul efusi dalam sendi.6
Efusi
11

Efusi dapat terjadi pada stadium awal atau pada stadium eksaserbasi inflamasi akut.
Cairan bersifat jernih, mempunyai viskositas tinggi dengan kadar protein yang rendah (2
g/100 ml). Juga dapat terjadi efusi hemoragik, terutama pada orang tua.6
Nodus Heberden dan Bouchard
Nodus ini terjadi oleh karena degenerasi membran kapsul dan jaringan lunak sendi yang
membentuk kista yang mengadung asam hialuronat, kemudian terjadi metaplasia tulang
dan tulang rawan.6
2.7. Gejala Klinis
Osteoartritis biasanya mengenai satu atau beberapa sendi. Gejala-gejala klinis yang
ditemukan berhubungan dengan fase inflamasi sinovial, penggunaan sendi serta
inflamasi dan degenerasi yang terjadi sekitar sendi. Pada umumnya pasien OA
mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang
secara perlahan-lahan.

Nyeri
Keluhan ini merupakan keluhan utama yang seringkali membawa pasien ke
dokter (meskipun mungkin sebelumnya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya).
Nyeri sendi pada OA sering dikeluhkan sebagai nyeri dalam, terlokalisasi di sendi
yang terkena, biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan
istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang
lebih dibanding gerakan yang lain. 2
Nyeri malam hari, yang mengganggu tidur, sering timbul pada OA panggul
lanjut dan mungkin melemahkan pasien.2 Nyeri pada OA juga dapat berupa
penjalaran atau akibat radikulopati, misalnya pada OA servikal dan lumbal. OA
lumbal yang menimbulkan stenosis spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di
betis, yang biasa disebut dengan claudicatio intermitten.9
Tanda shrug yang positif (nyeri bila patella ditekan secara manual ke arah
femur waktu kontraksi kuadriseps) mungkin merupakan tanda OA di sendi
patellofemoralis.2

12

Nyeri terutama pada sendi-sendi yang menanggung beban tubuh seperti pada
sendi panggul dan lutut. Nyeri ini terutama terjadi bila sendi digerakkan dan pada
waktu berjalan.5
Nyeri dapat terjadi berhubungan dengan :
- Inflamasi yang luas
- Kontraktur kapsul sendi
- Peningkatan tekanan intra-artikuler akibat kongesti vaskuler
- Nyeri berkurang setelah dilakukan aspirasi yang mengurangi tekanan intraartikuler
Tidak ada hubungan antara beratnya nyeri yang terjadi dengan luasnya kerusakan
pada pemeriksaan radiologis.5
Kekakuan
Kekakuan terutama terjadi oleh karena adanya lapisan yang terbentuk dari
bahan elastik akibat pergeseran sendi atau oleh adanya cairan yang viskosa. Keluhan
yang dikemukakan berupa kesukaran untuk bergerak setelah duduk. Kekakuan pada
sendi besar atau pada jari tangan menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari
penderita.5
Pada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi timbul setelah imobilitas atau
periode inaktivitas, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama
atau bahkan setelah bangun tidur mungkin menonjol tetapi biasanya menetap kurang
dari 20 menit. 2
Pembengkakan
Pembengkakan terutama ditemukan pada lutut dan siku. Pembengkakan dapat
disebabkan oleh cairan dalam sendi pada stadium akut atau oleh karena
pembengkakan pada tulang yang disebut osteofit. Juga dapat terjadi oleh karena
adanya pembengkakan dan penebalan pada sinovia yang berupa kista.5
Gangguan Pergerakan
Gangguan pergerakan pada sendi disebabkan oleh adanya fibrosis pada kapsul,
osteofit atau iregularitas permukaan sendi. Pada pergerakan sendi dapat ditemukan
atau didengar adanya krepitasi.5
Deformitas
Deformitas sendi yang ditemukan akibat kontraktur kapsul serta instabilitas sendi
karena kerusakan pada tulang dan tulang rawan.5
Nodus Heberden dan Bouchard
Nodus Heberden ditemukan pada bagian dorsal sendi interfalangeal distal,
sedangkan nodus Bouchard pada bagian proksimal sendi interfalangeal terutama
pada wanita dengan osteoartritis primer. Nodus Heberden kadang-kadang tanpa
13

disertai rasa nyeri tapi sering ditemukan parestesia dan kekakuan sendi jari-jari
tangan pada stadium lanjut disertai dengan deviasi jari ke lateral.5

2.8. Diagnosis
2.8.1. Pemeriksaan Fisik
a) Hambatan Gerak
Perubahan ini seringkali sudah ada meskipun pada OA yang masih dini (secara
radiologis). Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit, sampai
sendi hanya bisa digoyangkan dan menjadi kontraktur. Hambatan gerak dapat
konsentris (seluruh arah gerakan) maupun eksentris (salah satu arah gerakan saja).5
b) Krepitasi
Gejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan klinis OA lutut. Pada awalnya hanya
berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter
yang memeriksa. Dengan bertambah beratnya penyakit, krepitasi dapat terdengar
sampai jarak tertentu. Gejala ini mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan
tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi.5
c) Pembengkakan Sendi yang Seringkali Asimetris
Pembengkakan sendi pada OA dapat timbul karena efusi pada sendi yang biasanya
tak banyak (<100 cc). Sebab lain ialah karena osteofit, yang dapat mengubah
permukaan sendi.5
d) Tanda-tanda Peradangan
Tanda-tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa
hangat yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena
adanya sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tak menonjol dan timbul belakangan,
seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki dan sendi-sendi kecil tangan dan kaki.5
e) Perubahan Bentuk (Deformitas) Sendi yang Permanen
Perubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan
permukaan sendi, berbagai kecacatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang
dan permukaan sendi.5
f) Perubahan Gaya Berjalan
Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat
badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha dan OA tulang belakang
dengan stenosis spinal. Pada sendi-sendi lain, seperti tangan bahu, siku dan
pergelangan tangan, osteoartritis juga menimbulkan gangguan fungsi.5

14

2.8.2. Pemeriksaan Radiologi

Diagnosis OA biasanya didasarkan pada gambaran klinis dan radiografis.
Beberapa Pemeriksaan Radiologi dan Penunjang yang dapat dilakukan pada OA :

1. Foto Rontgen
Radiografi sendi yang terkena
Pada sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yang terkena OA sudah cukup
memberikan gambaran diagnostik. Jarang sekali dibutuhkan peralatan diagnostik yang
lebih canggih. 5
Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA ialah :5
a) Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang
b)
c)
d)
e)

menanggung beban) oleh karena destruksi rawan sendi

Osteofit pada pinggir sendi
Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral.
Kista tulang
Perubahan struktur anatomi sendi
Berdasarkan perubahan-perubahan radiografi di atas, secara radiografi OA dapat

digradasi menjadi ringan sampai berat (kriteria Kellgren dan Lawrence). Harus diingat
bahwa pada awal penyakit, radiografi sendi seringkali masih normal.5
Tabel 2.1. Gambaran Radiologis Pada OA Menurut Kellgren & Lawrence
Grade of
Osteoarthritis
0
1
2
3
4

Description
No radiographic findings of osteoarthritis
Minute osteophytes of doubtful clinical significance
Definite osteophytes with unimpaired joint space
Definite osteophytes with moderate joint space narrowing
Definite osteophytes with severe joint space narrowing and
subchondral sclerosis
Sumber : American Journal of Roentgenology, 29 Juni 2006

15

Gambar 2.3 Foto Rontgen Lateral Sendi Lutut Normal

Sumber : Atlas Anatomi Sobotta Edisi 22 Jilid 2

16

Gambar 2.4. Foto Rontgen Sendi Lutut Normal Posisi AP

Sumber : Atlas Anatomi Sobotta Edisi 22 Jilid 2

17

Gambaran Radiologi Pada OA

Gambar 2.5 Pencitraan radiologis sinar-x pada osteoarthritis lutut.

Sumber

LS, Daniel, Deborah Hellinger. 2001. Radiographic Assessment of Osteoarthritis.

American Family Physician. 64 (2) : 279-286

Keterangan :
Gambar atas kiri

: pandangan anteroposterior menunjukkan menyempitnya celah

sendi (tanda panah)

Gambar bawah kiri

: pandangan

lateral

menunjukkan

sklerosis

yang

ditandai

terbentuknya osteofit (tanda panah)

Gambar atas kanan

: menyempitnya celah sendi (tanda panah putih) menyebabkan

destruksi pada kartilago dan sunchondral (tanda panah terbuka)

Gambar bawah kanan : ditemukan kista subchondral (tanda panah)

18

Gambar 2.6 Pencitraan radiologis sinar-x pada osteoarthritis panggul.

Sumber

LS, Daniel, Deborah Hellinger. 2001. Radiographic Assessment of Osteoarthritis.

American Family Physician. 64 (2) : 279-286

Keterangan :
Gambar atas

: gambar pertama menunjukkan penyempitan celah sendi pada panggul

(tanda panah putih), sklerosis subchondral (kepala panah putih), dan
terbentuknya kista (kepala panah transparan).

Gambar bawah : gambar kedua diambil 2 tahun setelah gambar pertama yang menunjukkan
semakin menyempitnya celah sendi (tanda panah putih) dan sklerosis
(kepala panah putih).

19

Gambar 2.7 Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada jari tangan

Sumber

Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint

Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.

Keterangan : Gambaran radiologis posteroanterior menunjukkan penyempitan ruang sendi

interphalangeal, sklerosis subchondral, dan pembentukan osteofit (panah)

Gambar 2.8 Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada jari kaki.

Sumber :

Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint

Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.

20

Gambar 2.9 Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada lutut.

Sumber

Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint

Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.

Keterangan : Gambaran radiologis anteroposterior lutut menunjukkan penyempitan ruang

sendi, sklerosis, dan pembentukan osteofit (panah).

Gambar 2.10. Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada pinggul.

Sumber

Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint

Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.

Keterangan : Kedua gambar di atas menunjukkan penyempitan ruang superolateral sendi,

sklerosis, kista subkondral, dan pembentukan osteofit (panah).

21

Gambar 2.11. Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada panggul.

Sumber

Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint

Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.

Keterangan : Rheumatoid arthritis dengan osteoartritis sekunder. Gambaran radiologis

panggul anteroposterior menunjukkan penyempitan ruang sendi setiap sendi
panggul. Perhatikan erosi (anak panah) dan osteofit (panah).

Gambar - a

Gambar - b

22

Gambar c

Gambar e

Gambar d

Gambar f

Gambar 2.12. Gambaran Radiologi Pada Osteoartritis

Keterangan gambar :

2.

Gambar a
Gambar b

: Gambaran sendi tungkai normal

: Adanya pembentukan osteofit dan penyempitan celah sendi

:
:
:
:

Gambar c
Gambar d
Gambar e
Gambar f

pada sendi tungkai

Gambaran sendi panggul normal
Adanya pembentukan osteofit pada sendi panggul
Osteofit pada sendi jari tangan (DIP 1)
Pembentukan sklerosis subkondral

CT SCAN

23

Pemeriksaan CT (computed tomography) sangat baik untuk menunjukkan derajat

atau tingkat pembentukan osteofit. Selain itu, pemeriksaan CT juga berguna dalam
memberikan arahan untuk prosedur terapi dan diagnostik.
3.

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Magnetic resonance imaging dapat memberikan gambar-gambar seperti jaringan
dalam tubuh dengan resolusi yang tinggi. MRI lebih sensitif dibandingkan
radiografi dan CT untuk menilai tingkat keparahan dan perubahan yang terjadi pada
osteoartritis dan MRI sering menunjukkan adanya penyakit tricompartmental pada pasien
sedangkan radiografi dan CT hanya menampilkan keterlibatan bicompartmental. MRI
menarik untuk mengevaluasi penyakit meniscal dan ligamen yang terkait dengan
osteoartritis. Pemeriksaan MRI juga diperlukan pada pasien dengan OA tulang
belakang

untuk

menetapkan

sebab-sebab

gejala

dan

keluhan-keluhan

kompresi radikular atau medulla spinalis. 5, 12

Gambar 2.13 Gambaran MRI Sendi Lutut yang Normal

Sumber : Atlas Anatomi Sobotta Edisi 22 Jilid 2

24

Gambar 2.14 Gambaran Ruang Sendi pada OA

A. Radiografi Konvensional pada lutut : menunjukkan terjadinya penyempitan celah

sendi pada kompartemen lateral (panah merah).
B. MRI : menunjukkan focal grade 3 cartilage defect pada kompartemen lateral
(panah).

Gambar 2.15. Gambaran Kista Pada OA

A. Radiografi Konvensional : (sunrise pateilar projection) dari lutut tidak menunjukkan
terjadinya penyempitan ruang sendi di kompartemen patellofemoral.

25

B. Axial CT Scan : menunjukkan bahwa ketebalan dari tulang rawan sulit untuk
dievaluasi pada CT Scan. Terdapat kista kecil di bagian apex patela (panah).
C. MRI : T1 weighted
Terdapat kista kecil di bagian apex patella, ini terlihat sebagai area intensitas rendah
di T1 weighted (panah di C).
D. MRI : T2 weighted
Pada T2 weighted : terjadi cartilage denudation dan terjadi kehilangan tulang rawan
pada bagian apex patella (panah). Perubahan yang terjadi ini tidak dapat dideteksi
dengan radiografi dan CT Scan.

Gambar 2.16. Gambaran Sclerosis Subchondral

A. Radiografi Konvensional : tampak adanya sclerosis subchondral, penyempitan ruang
sendi, dan osteofit
B. MRI : tampak adanya sclerosis subchondral sebagai daerah intensitas rendah (panah)
pada bagian kompartemen medial

Gambar 2.17. Gambar Osteofit Pada OA

26

A. Radiografi Konvensional : pembentukan osteofit (panah) pada kompartemen medial

dan lateral.
B. CT Scan : tampak adanya osteophytosis pada kompartemen medial dan lateral.
Osteophytosis terutama di daerah posterior kondilus femoralis.
C. MRI : osteophytosis terlihat lebih jelas dan nyata di daerah medial dan lateral
kondilus femoralis dan di daerah tibial plateau (panah tebal).
Terdapat intercondylar osteophyte (panah tipis) pada kondilus femoralis medial.
Dimana gambaran ini tidak bisa dideteksi dengan radiografi.

Gambar 2.18. Gambaran Kista Subchondral

A. Radiografi Konvensional : tidak tampak adanya tanda-tanda pembentukan kista
subchondral.
B. CT Scan : tampak kista subchondral yang kecil (panah) di kondilus femoralis medial,
yang dikelilingi oleh thin sclerotic halo.
C. MRI : terlihat adanya kista subchondral (panah) yang memiliki intensitas tinggi. Kista
dapat dengan mudah dibedakan dengan daerah normal sekitarnya yang memiliki
intensitas yang rendah.

2.8.3. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tidak banyak berguna. Darah tepi
(hemoglobin, leukosit dan laju endap darah) dalam batas-batas normal, kecuali OA
generalisata yang harus dibedakan dengan artritis peradangan. Pemeriksaan imunologi (ANA,
faktor reumatoid dan komplemen) juga normal. Pada OA yang disertai peradangan, mungkin
didapatkan penurunan viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel
peradangan (<8000/m) dan peningkatan protein.

27

2.8.4. Petanda (marker)

Oleh karena perubahan radiografi pada OA merupakan manifestasi yang relatif lanjut,
beberapa penelitian biokimiawi telah dilakukan untuk dapat mendeteksi perubahanperubahan awal OA. Petanda-petanda biokimiawi tersebut termasuk kadar keratin sulfat
dalam darah, fragmen kolagen II, fibronektin, antibodi untuk kolagen tipe I dan II, cairan
sinovial, kadar interleukin 1 dan 2 dan ekskresi piridinolin urin. Penggunaan klinis
pemeriksaan-pemeriksaan tersebut masih diteliti. 5
2.9. Diagnosis Banding
Beberapa kelainan yang menyerupai osteoartritis, antara lain :
1. Artritis Reumatoid
Pada stadium awal osteoartritis poli-artikuler sering sulit dibedakan dengan
artritis reumatoid karena pada stadium ini ditemukan pula nyeri dan inflamasi
pada jari tangan. Pada stadium lanjut kelainan lebih mudah dibedakan. Pada
artritis reumatoid kelainan terutama pada bagian distal interfalangeal dan
metakarpofalangeal.6
2. Artritis Gout
Pada artritis gout biasanya bersifat poli-artritis kronik disertai dengan benjolan
berupa tofus dan pada pemeriksaan radiologis terlihat adanya destruksi tulang
peri-artikuler.6
Tabel 2.2. Perbadingan OA dengan RA dan Gout
Gambaran
Radiologi

Osteoartritis
Sendi penyangga

Daerah Predileksi berat badan seperti

Celah sendi

Artritis Reumatoid
Mengenai sendi-

Gout
Paling sering pada

sendi kecil PIP, MCP, MTP 1

coxae, genu,

pergelangan siku,

vertebre

pergelangan kaki, dll

Menyempit

Menyempit

Tidak ada

Erosif sekitar sendi

Baik hingga
menyempit
Erosi pada pinggir
tulang over hanging

Erosi

lip
Punched out
dengan garis sklerotik
28

Simetri
Kista
Osteofit

Tidak simetris
Ada

Simetris dan bilateral

Ada (pseudocyst)

Asimetris
Tidak Ada

Ada pada pinggir

Tidak ada

Tidak ada

sendi

Perbedaan OA dengan RA dari segi pemeriksaan radiologi (X-Ray)

Osteoartritis
- Osteofit pada pinggir sendi
- Penyempitan celah sendi
- Kista tulang
- Peningkatan densitas (sklerosis) tulang subchondral
- monoartikuler
Rhematoid Artritis
- Erosi sekitar sendi
- Penyempitan celah sendi yang simetris
- Deformitas
- Pseudocyst
- Luksasi
- Bilateral
Gout
- Pada awal serangan jarang ditemukan kelainan
- Pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi yang terlibat
- Erosi pada pinggir tulang over hanging lip
- Punched out dengan garis sklerotik

29

Gambar 2.19 Gambar Rheumatoid Arthritis

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi 5

Gambar 2.20 Erosif yang mengenai tulang karpal dan sendi Metakarpofalangs pada RA

30

Sumber : Brant WE and Helms CA, editors. Fundamentals of Diagnostic

Radiology 2nd ed. New York: Lippicott Williams & Wilkins;

2007.p.1135

RA

OA

Gambar 2.21 Perbedaan Gambaran Radiologi RA dan OA

Sumber : The WHO Manual of Diagnostic Imaging

Gambar 2.22 Perbedaan Gambaran Deformitas yang terjadi pada RA dan OA

31

Gambar 2.23 Gambaran Radiologi Gout

Gambar 2.24 Pembengkakan dan erosi pada sendi PIP-5

Sumber : Berquist, Thomash H. Musculoskeletal Imaging Companion 2nd ed.
New York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.803-6

32

2.10. Tatalaksana
Pengelolaan OA berdasarkan atas distribusinya (sendi mana yang terkena) dan berat
ringannya sendi yang terkena. Pengelolaannya terdiri dari 3 hal, yaitu :
1. Terapi Non Farmakologis
Edukasi atau penerangan
Terapi fisik dan rehabilitasi
Penurunan Berat Badan
2. Terapi Farmakologis
Analgesik oral non-opiat
Analgesik topikal
OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid)
Chondroprotective
Steroid intra artikuler
3. Terapi Bedah
Malaligment, deformitas lutut Valgus-Varus ds
Arthroscopic debridement dan joint lavage
Osteotomi
Artroplasti sendi total
2.11. Prognosis
Osteoartritis biasanya berjalan lambat. Masalah utama yang sering dijumpai adalah
nyeri apabila sendi tersebut dipakai dan meningkatnya ketidakstabilan bila harus
menanggung beban, terutama pada lutut. Masalah ini berarti bahwa orang tersebut harus
membiasakan diri dengan cara hidup yang baru. Cara hidup yang baru ini sering kali meliputi
perubahan pola makan yang sudah terbentuk seumur hidup dan olah raga, manipulasi obatobat yang diberikan dan pemakaian alat-alat pembantu.
Prognosis OA umumnya baik. Dengan obat-obat konservatif, sebagian besar nyeri
pasien dapat teratasi. Hanya kasus-kasus yang berat memerlukan operasi. Akan tetapi harus
diingat pasien-pasien OA dilaporkan mempunyai resiko hipertensi dan penyakit jantung yang
lebih tinggi. 4,5

33

BAB III
KESIMPULAN
Osteoartritis (OA) ialah suatu penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang
lambat yang tidak diketahui penyebabnya, meskipun terdapat beberapa faktor resiko yang
berperan.
Dari semua faktor resiko untuk timbulnya OA, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Di
samping itu, diduga terdapat peran hormonal pada patogenesis OA, sehingga wanita lebih
banyak mengalami OA daripada laki-laki. Namun, berdasarkan hasil penelitian, adanya
predominasi wanita terhadap pria tersebut juga dipicu oleh pemakaian sepatu ber-hak tinggi
dalam jangka waktu lama, sehingga terjadi peningkatan tekanan terhadap sendi
pallatofemoral dan kompartemen medial lutut.
Predileksi OA pada sendi-sendi tertentu, terutama sendi-sendi besar dan sendi penyangga
beban tubuh. Oleh sebab itu, obesitas merupakan faktor resiko timbulnya OA dan perlu untuk
mendapatkan penatalaksanaan.
Nyeri sendi merupakan keluhan utama yang seringkali membawa pasien ke dokter dan
pada pemeriksaan fisik, yang khas adalah adanya krepitasi.
Diagnosis OA ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan radiologi. Penilaian radiologi
berdasarkan kriteria Kellgren & Lawrence masih digunakan hingga saat ini.
Penatalaksanaan OA secara umum terbagi atas farmakologi dan non farmakologi. Saat
ini sudah mulai dikembangkan terapi-terapi baru untuk OA, terutama terapi untuk mencegah
perkembangan lebih lanjut dari OA. Terapi alternatif pun mulai berkembang, misalnya
akupunktur.
34

Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang dapat dicegah. Mengatur berat badan ideal
merupakan faktor utama untuk mencegah OA pada sendi-sendi yang menahan tubuh.
Sedangkan prognosis untuk OA umumnya baik dengan penatalaksanaan yang tepat dan
adekuat.

DAFTAR PUSTAKA
1. Fauci, Anthony S, et al. 2012. Osteoarthritis. Dalam : Harrison s Principles Of
Internal Medicine Eighteenth Edition. USA : The McGraw-HillCompanies.
2. Brandt, Kenneth. 2005. Osteoarthritis. Dalam Harrisons Principles of Internal
Medicine 15th edition volume 2. USA : The McGraw Hill Companies.
3. Brunerr and Suddarth. Osteoartritis. Dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
edisi 8 volume 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2002 : 1807-9
4. Osteoartritis. Dalam Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC. 1996 : 1317
5. Sudoyo W, Aru dkk. Osteoartritis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V
volume III. Jakarta : Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam. 2009 : 2538-49.
6. Rasjad, Chairuddin. Kelainan Degeneratif Tulang dan Sendi. Dalam Pengantar Ilmu
Bedah Ortopedi edisi 3. Jakarta : Penerbit Yarsif Watampone (Anggota IKAPI).
2007 : 196-204.
7. Tierney, L., et al. Degenerative Joint Disease (Osteoarthritis). Dalam Current Medical
Diagnosis and Teratment 2002 41st edition. USA : McGraw Hill. 2002 : 834-6
8. Hoaglund, Franklin. Primary Osteoarthritis of the Hip : Etiology and Epidemiology.
Dalam Journal of the American of Orthopaedic Surgeons Volume 9, Nomor 5,
September/October 2001. 320-327
9. Green, Gopa., et al. Osteoarthritis. Dalam The Washington Manual of Medical
Theurapeutics 31st edition. Washington : Lippincott Williams and Wilkins.2004 :
522-523
10. Moll, J. Osteoarthritis. Dalam Rheumatology in Clinical Practice. London : Blackwell
Scientific Publications. 331-45

35

11. Osteoarthritis : A Review For the Primary Physician - The Diagnosis of Osteoarthritis.
Dalam www.arthritis.co.za. Maret 2003
12. Chan, Wing.P, Osteoarthritis of the Knee : Comparison of Radiography, CT, and MR
Imaging to Assess Extent and Severity. San Fransisko : American Journal of
Radiologi.1991.
13. Davies, Mark. Arthritis. Dalam The WHO Manual of Diagnostic Imaging. Malta :
WHO.2002.
14. Brant WE and Helms CA, editors. Fundamentals of Diagnostic Radiology 2nd ed.
New York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.1135
15. Berquist, Thomash H. Musculoskeletal Imaging Companion 2nd ed. New York:
Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.803-6

36