BUKTI PINJAMAN BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Alamat
:
Jabatan
:
NIK
:
Menyatakan bahwa pada hari ............., tanggal ........................................ meminjam barang
berupa satu set perlengkapan kamera sampai tanggal ...........................................................
untuk
keperluan ................................................................................................................... .................
.....................................................................................................................................oleh :
Nama
:
Alamat
:
Jabatan
:
NIK
:
Berikut rincian alat yang di pinjam :

1
2
3
4

Camera SONY DCR SD100

Batre SONY NP F750
Mic Sony ECM PS1
Kabel Putih

Jumla
h
1
1
1
1

5
6
7

Carger Sony AC-100C

Kabel data
Kabel Hitam

1
1
1

8
9
10
11
12
13
14

Jack (H)
Jack (i)
Jack (n)
Jak (l)
Tripot Velbon C - 600
Tas kamera

3
3
3
2
1
1

No

Nama Alat

Satuan
Pcs
Pcs
Pcs
Gulun
g
Pcs
Pcs
Gulun
g
Pcs
Pcs
pcs
pcs
Pcs
Pcs

No seri

Keterangan

583799
K1GLF 1EI
-

Baik
Baik
Baik
Baik

082109 - 11

Baik
Baik
Baik

PH- 365

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Selanjutnya akan bertanggung jawab terhadap barang-barang yang tersebut dan segera
dikembalikan setelah selesai.

............, September 2016

Pemberi pinjaman

Peminjam

(......................................)

(.......................................)