c.

anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk

selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh
Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapa pun yang akan mengunjungi saya diluar
jam berkunjung, bersedia untuk diminta/ diperiksa
identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh pihak
Rumah Sakit
5. Privas
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu)
Rumah Sakit Bhayangkara memberikan akses bagi keluarga dan
handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya
(sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijikan)
..
6. Informasi Biaya
TARIF KAMAR PERAWATAN

NO

KELAS

TARIF

KELAS
VIP

Rp 300.000,-

KELAS I

Rp 250.000,-

KELAS II

Rp 200.000,-

KELAS III

Rp 150.000,-

VISI

PANGKAT

KETERANGAN

KOMBES, AKBP,
KOMPOL,
PNS GOL IV
AKP, IPTU, IPDA,
PNS GOL III
BRIGADIR, BRIPKA,
AIPTU, AIPDA,
BRIPDA, BRIPTU,
PNS GOL II

KAKAK TUA
NURI
MERPATI
DUKU, MANGGA,
APEL, MELON
DURIAN,
ANGGUR,
RAMBUTAN,
JAMBU, MAWAR

JAMINAN KESEHATAN
ACEH (JKA)

ZAAL PRIA
ZAAL WANITA

RUMAH SAKIT KEPOLISIAN TERBAIK

MISI

1.

2.

7.

8.

Menyelenggarakan dukungan kedokteran Kepolisian dan

Kesehatan secara Paripurna
Mempersiapkan SDM, Sarana, Prasarana dan sistem yang
profesional untuk menuju pencapaian standar pelayanan yang
terbaik
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan
mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan
rencana pengobatan
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab
pasien di Rumah Sakit Bhayangkara melalui leaflet dan atau
banner yang disediakan oleh petugas
Saya memahami bahwa Rumah sakit bhayangkara tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan
barang yang di bawa ke Rumah Sakit.
Informasi rawat inap
a. Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang
berharga keruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau
teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan
b. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah sakit menyediakan
tempat penitipan barang pasien di tempat resmi yang telah
disediakan RS
c. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,

JADWAL DOKTER SPESIALIS

dr. SUPRIADI, Sp. B
dr. YUSRI, Sp. B
dr. KURNIADI, Sp. PD
dr. SUBHAN, Sp. OT
dr. RIDHO, Sp. THT
dr. SAFRIZAL, Sp. B
dr. M. MIZFARUDDIN, M.Kes, Sp. S

: HARI SENIN DAN SELASA

: HARI SENIN S/D JUMAT
: HARI SELASA
: HARI RABU
: HARI KAMIS
: HARI KAMIS
: HARI KAMIS

PT. JASA RAHARJA (PERSERO)

PERSYARATAN PENGAJUAN SANTUNAN PERAWATAN
1.
2.
3.
4.

LAPORAN POLISI DAN SURAT KETERANGAN TKP

FOTO COPY SIM DAN STNK KENDARAAN YANG ETRLIBAT KECELAKAAN
KETERANGAN KESEHATAN KORBAN (BLANGKO JASA RAHARJA)
KWITANSI ASLI PERAWATAN DI RUMAH SAKIT BESERTA BIAYA DAN
OBAT
5. FOTO COPY KTP KORBAN
6. SURAT KUASA (BILAKORBAN DIBAWAH UMUR DI TANDA TANGANI OLEH
ORANG TUA KORBAN DENGAN MENYERTAKAN KTP ORANG TUA DAN
KARTU KELUARGA)

7.

FOTO

COPY

BANDA ACEH

BENDAHARA

RUMAH

SAKIT

BHAYANGKARA

Sesuai dengan peraturan kementerian kesehatan membagi

sistem pelayanan kesehatan menjadi pelayanan yang dijamin dan yang
tidak di jamin.
1.

Pelayanan yang dijamin, yaitu pelayanan kesehatan non

spesialistik mencakup:
a. Pelayanan promotif dan preventif
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
c. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
e. Tranfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
f.
Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pertama
g. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis

2.

Pelayanan yang tidak dijamin, seperti:

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan
yang tidak bekerjasama dengan BPJS kesehatan, kecuali untuk
kasus gawat darurat
c. Pelayanan kesehatan yang telah di jamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/ atau estetik
f.
Pelayanan kesehatan untuk infertilitas (memperoleh keturunan)
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
h. Gangguan kesehatan/ penyakit akibat ketergantungan obat
dan/ atau alcohol
i.
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
j.
Pengobatan komplementer,alternative dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin se, chiropractic yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (healt technology
assessment/ HTA)
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen)
l.
Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga
n. Pelayanan kesehatan akibat rencana pada masa tanggap
darurat, kejadian luar biasa/ wabah
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
manfaat jaminan kesehatan yang diberikan

RUANG
KELAS

RUANG
ZAAL

Sesuai dengan peraturan kementerian kesehatan membagi

sistem pelayanan kesehatan menjadi pelayanan yang dijamin dan yang
tidak di jamin.
1.

Pelayanan yang dijamin, yaitu pelayanan kesehatan non

spesialistik mencakup:
a. Pelayanan promotif dan preventif
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
c. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
e. Tranfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
f.
Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pertama
g. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis

2.

Pelayanan yang tidak dijamin, seperti:

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan
yang tidak bekerjasama dengan BPJS kesehatan, kecuali
untuk kasus gawat darurat
c. Pelayanan kesehatan yang telah di jamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/ atau estetik
f.
Pelayanan kesehatan untuk infertilitas (memperoleh keturunan)
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
h. Gangguan kesehatan/ penyakit akibat ketergantungan obat
dan/ atau alcohol
i.
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
j.
Pengobatan
komplementer,alternative
dan
tradisional,
termasuk akupuntur, shin se, chiropractic yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(healt technology assessment/ HTA)
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen)
l.
Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga
n. Pelayanan kesehatan akibat rencana pada masa tanggap
darurat, kejadian luar biasa/ wabah
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
manfaat jaminan kesehatan yang diberikan

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

VISI DAN MISI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
1.
VISI
Rumah Sakit Kepolisian Terbaik
MISI

a.

b.

c.

Menyelenggarakan dukungan kedokteran Kepolisian dan

Kesehatan secara Paripurna.
Mempersiapkan SDM, Sarana, Prasarana dan sistem yang
PELAYANAN
YANG DIBERIKAN
profesional
untuk KESEHATAN
menuju pencapaian
standar pelayanan
yang
terbaik.
RUMAH
SAKIT BHAYANGKARA TK IV BANDA ACEH
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara prima dan
Rumah
Bhayangkara
Tk IV Banda Aceh melayani
paripurnaSakit
sesuai
standar internasional.
peserta BPJS Kesehatan, baik BPJS Kesehatan Mandiri dan
FASILITAS YANG TERSEDIA
BPJS Kesehatan Ketenagakerjaan.
Rumah Sakit Bhayangkara Tk IV Banda Aceh juga
IGD
memberikan pelayanan korban kekerasan terhadap
RAWAT INAP
perempuan dan anak (KDRT), melayani kedokteran
RAWAT JALAN POLI SPESIALIS
kepolisian (Dokpol), pemeriksaan Narkoba dan Visum.
LABORATORIUM
Rumah Sakit Bhayangkara Banda Aceh melayani peserta
RONTGENT
Jasa Raharja dengan persyaratan pengajuan santunan
PPT (PUSAT PELAYANAN TERPADU)
perawatan sbb :
KEDOKTERAN KEPOLISIAN (DOKPOL)
1. Laporan polisi dan surat keterangan tkp
PENANGANAN KORBAN KEKERASAN TERHADAP
2. Foto copy SIM dan STNK kendaraan yang terlibat
PEREMPUAN
kecelakaan DAN ANAK
3. Keterangan kesehatan korban (blangko jasa raharja)
4. Kwitansi asli perawatan di rumah sakit beserta biaya dan
obat
5. Foto copy KTP korban
6. Surat kuasa (bila korban dibawah umur di tanda tangani
oleh orang tua korban dengan menyertakan KTP orang
tua dan kartu keluarga)
7. Foto copy bendahara Rumah Sakit Bhayangkara
Banda Aceh

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan

mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan
rencana pengobatan.
2. Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung
jawab pasien di Rumah Sakit Bhayangkara melalui leaflet dan
atau banner yang disediakan oleh petugas.
3. Saya memahami bahwa Rumah sakit bhayangkara tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan
barang yang di bawa ke Rumah Sakit.
4. Informasi rawat inap
a. Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang
berharga keruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau
teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan.
b. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah sakit menyediakan
tempat penitipan barang pasien di tempat resmi yang telah
disediakan Rumah Sakit.
c. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk
selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh
Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapa pun yang akan mengunjungi saya diluar
jam berkunjung, bersedia untuk diminta/ diperiksa identitasnya
dan memakai identitas yang diberikan oleh pihak Rumah
Sakit.
5. Privasi
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu)
Rumah Sakit Bhayangkara memberikan akses bagi keluarga
dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya
(sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijikan)
..

TARIF KAMAR PERAWATAN

NO

KELAS

TARIF

KELAS
VIP

Rp 300.000,-

KELAS I

Rp 250.000,-

KELAS II

Rp 200.000,-

KELAS III

Rp 150.000,-

PANGKAT

KETERANGAN

KOMBES, AKBP,
KOMPOL,
PNS GOL IV
AKP, IPTU, IPDA,
PNS GOL III
BRIGADIR, BRIPKA,
AIPTU, AIPDA,
BRIPDA, BRIPTU,
PNS GOL II

KAKAK TUA
NURI
MERPATI
DUKU, MANGGA,
APEL, MELON
DURIAN,
ANGGUR,
RAMBUTAN,
JAMBU, MAWAR

JAMINAN KESEHATAN
ACEH (JKA)

ZAAL PRIA
ZAAL WANITA

JADWAL DOKTER SPESIALIS

1. dr. SUPRIADI, Sp. B
2.
dr. YUSRI, Sp. B
3.
dr. KURNIADI, Sp. PD
4.
dr. SUBHAN, Sp. OT
5.
dr. RIDHO, Sp. THT
6.
dr. SAFRIZAL, Sp. B
7.
dr. M. MIZFARUDDIN, M.Kes, Sp. S

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK IV BANDA ACEH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK IV BANDA

ACEH

No. Telp : (0651) 41470

Fax : (0651) 41253
Email : bhayangkara_banda_aceh@yahoo.co.id
RUANG RAWATAN KELAS II

: HARI SENIN DAN SELASA

: HARI SENIN S/D JUMAT
: HARI SELASA
: HARI RABU
: HARI KAMIS
: HARI KAMIS
: HARI KAMIS

Motto
Pelayanan terbaik adalah kepuasan kami

Pelayanan Kesehatan yang tersedia

Peserta BPJS Jaminan Kesehatan
(Mandiri, ASKES, JKA)
Peserta BPJS Ketenagakerjaan
Peserta Kartu Indonesia Sehat (KIS)
Pusat Pelayanan Terpadu (PPT)
Kedokteran Kepolisian (Dokpol)
PT. Jasa Raharja (Persero)