KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Satu bulan September tahun dua ribu enam belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. HERY WIJATMOKO, SpF. DFM

Pangkat / Nrp : KOMBES POL / 77061173
Jabatan : KABIDDOKKES POLDA ACEH
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : dr. JAMAL NASIR HUSNI

Pangkat / Nrp : AKP / 77061173
Jabatan : P.s. KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan surat telegram Kapolda Aceh Nomor : ST/776/IX/2016 tanggal 03

Oktober 2016, telah melaksanakan Serah Terima Jabatan sebagai berikut :

PIHAK KESATU menyerahkan tugas dan tanggung jawab jabatan KARUMKIT

BHAYANGKARA BANDA ACEH kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA menerima tugas dan tanggung jawab jabatan KARUMKIT

BHAYANGKARA BANDA ACEH dari PIHAK KESATU.

Mulai saat penanda tanganan Berita Acara Serah Terima ini segala tugas dan
tanggung jawab jabatan KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH beralih kepada
PIHAK KEDUA.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. JAMAL NASIR HUSNI dr. HERY WIJATMOKO, SpF. DFM

AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 67030592 KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 67030592
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

--------Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan September tahun dua ribu enam
belas pukul 10.00 Wib, berdasarkan surat telegram Kapolda Aceh Nomor : ST/671/VIII/2016
kami yang bertanda tangan dibawah ini : ---------------------------------------------------------------------

1. dr. FAISAL : KOMPOL Nrp. 75030755 selaku Karumkit

Bhayangkara Banda Aceh yang lama dan
dalam acara ini di sebut pihak PERTAMA. --------

2. dr. HERY WIJATMOKO, SpF. DFM : KOMBES POL Nrp. 67030592 selaku Kabiddokkes
Polda Aceh dalam acara ini di sebut pihak KEDUA. --

-------Saya pihak Pertama telah menyerahkan tugas dan tanggung jawab Karumkit
Bhayangkara Banda Aceh kepada pihak Kedua berikut utang piutang Non APBN dan barang-
barang inventaris dalam keadaan baik dan lengkap (data utang piutang dan inventaris
terlampir). ------------------------------------------------------------------------------------------------

-------Saya pihak Kedua telah menerima tugas dan tanggung jawab jabatan Karumkit
Bhayangkara Banda Aceh dari pihak Pertama sebagaimana diterangkan diatas. -----------------

Demikianlah berita acara serah terima jabatan Karumkit Bhayangkara Banda Aceh ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya. -------------------------------------------------

Banda Aceh, September 2016

II. Tanda tangan pihak Kedua I. Tanda tangan pihak Pertama

dr. HERY WIJATMOKO, SpF. DFM dr. FAISAL

KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 67030592 KOMISARIS POLISI NRP. 75030755
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

BERITA ACARA PENYUSUNAN SOP

--------Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan februari tahun dua ribu enam belas, pukul
10.00 Wib, yang bertanda tangan dibawah ini :--------------------------------------------------------------

Nama : dr. FAISAL

Pangkat/Nrp : KOMPOL / 75030755
Jabatan : KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH
Kesatuan : POLDA ACEH

-------Selaku penanggungjawab tim penyusunan SOP bersama anggota tim lainnya yaitu :-----
1. KOMPOL HERY
2. PENDA TK I MARDHALENI, SKM Nip 197912242003122001, Jabatan Kasubbagrenmin---
3. PENDA TK I NILAWATI, SKM Nip 197708042006042001, Jabatan Kaurren--------------------
4. PENDA TK I LENI LIANA, SKM Nip 198308072006042001, Jabatan Kaurtu--------------------

Telah melakukan koordinasi / konsultasi dalam hal penyusunan SOP Rumkit Bhayangkara Tk
IV Banda Aceh dengan KOMPOL HERY selaku pembimbing penyusunan SOP.

Adapun hasil SOP telah disetujui untuk dijadikan acuan kerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Tk IV Banda Aceh untuk kemudian disahkan oleh pimpinan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditanda tangani di Banda Aceh pada tanggal, bulan dan tahun tersebut
diatas.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Banda Aceh, April 2016

KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

Selaku
PENANGGUNG JAWAB TIM PENYUSUNAN SOP

dr. FAISAL
KOMISARIS POLISI NRP. 75030755

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
 BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

BERITA ACARA

--------Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan September tahun dua ribu enam belas,
pukul 11.00 Wib, yang bertanda tangan dibawah ini :------------------------------------------------------

Nama : dr. FAISAL

Pangkat/Nrp : KOMPOL / 75030755
Jabatan : KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH
Kesatuan : POLDA ACEH

-------Selaku penanggungjawab tim penyusunan SOP bersama anggota tim lainnya yaitu :-----
5. KOMPOL HERY
6. PENDA TK I MARDHALENI, SKM Nip 197912242003122001, Jabatan Kasubbagrenmin---
7. PENDA TK I NILAWATI, SKM Nip 197708042006042001, Jabatan Kaurren--------------------
8. PENDA TK I LENI LIANA, SKM Nip 198308072006042001, Jabatan Kaurtu--------------------

Telah melakukan koordinasi / konsultasi dalam hal penyusunan SOP Rumkit Bhayangkara Tk
IV Banda Aceh dengan KOMPOL HERY selaku pembimbing penyusunan SOP.

Adapun hasil SOP telah disetujui untuk dijadikan acuan kerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Tk IV Banda Aceh untuk kemudian disahkan oleh pimpinan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditanda tangani di Banda Aceh pada tanggal, bulan dan tahun tersebut
diatas.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Banda Aceh, April 2016

KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

Selaku
PENANGGUNG JAWAB TIM PENYUSUNAN SOP

dr. FAISAL
KOMISARIS POLISI NRP. 75030755

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH
 BERITA ACARA SERAH TERIMA ALKES

Pada hari ini Selasa tanggal sebelas bulan Januari tahun dua ribu enam belas, pukul 09.00
Wib, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pangkat/Nrp :

Jabatan :

Kesatuan :

Selaku pelaksanaan yang menerima alat kesehatan

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

--------Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan oktober tahun dua ribu enam belas, pukul
10.00 Wib, yang bertanda tangan dibawah ini : -------------------------------------------------------------
--------- Nama : dr.JAMAL NASIR HUSNI
------------------------------------------------------------- Pangkat / Nrp : AJUN KOMISARIS
POLISI / 77061173 ------------------------------------------ Jabatan : PS.KARUMKIT
BHAYANGKARA BANDA ACEH ---------------------
--------- Kesatuan : POLDA ACEH ------------------------------------------------------------------
----- Selaku pimpinan pelaksana sidang Wanjak / DPK bersama anggota sidang wanjak
lainnya yaitu : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. PENATA dr.LUDIA RINI HARTATIE, NIP 197906022008122001, Jabatan Wakarumkit
2. PENATA TURMINI, NIP 196612121990032001, Jabatan Kasubbag Wasintern Rumkit
Bhayangkara Banda Aceh ----------------------------------------------------------------------------
3. PENDA TK I GUSTI VIRDA P,SKM NIP 198008312002122002, Jabatan Kasubbid
Yanmeddokpol Rumkit Bhayangkara Banda Aceh-------------------------------------------------
4. PENDA TK I HAZRITA IDAYANTI,AmK NIP 197108312003122001, Jabatan kasubbid
Jangmedum Rumkit Bhayangkara Banda Aceh ---------------------------------------------------
5. PENDA TK I MARDHALENI,SKM NIP 197912242003122001, Jabatan kasubbag
renmin Rumkit Bhayangkara Banda Aceh------------------------------------------------------------
6. PENDA TK I NURAINA ,SKM NIP 197212272003122003, Jabatan Kasubbag binfung
Rumkit Bhayangkara banda Aceh----------------------------------------------------------------------
Telah melaksanakan sidang wanjak / DPK personel Rumkit Bhayangkara Banda Aceh atas
nama :

1. PENGATUR MAISURA, NIP 197804032005012002, Jabatan banum Rumkit

Bhayangkara Banda Aceh--------------------------------------------------------------------------
2. PENGATUR ZULFADLI,SKM NIP 198310042005011002 Jabatan banum Rumkit
Bhayangkara Banda Aceh-----------------------------------------------------------------------------

-------Bahwa yang bersangkutan layak untuk menggusulkan UKP periode April 2017 -----

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat Sumpah jabatan ,
kemudian ditutup dan ditanda tangani di Banda Aceh pada tanggal,bulan dan tahun
tersebut diatas --------------------------------------------------------------------------------------------------

Banda Aceh, September 2016

KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH
selaku
PIMPINAN PELAKSANAAN SIDANG
-------Saya pihak Pertama telah menyerahkan tugas dan tanggung jawab Karumkit
Bhayangkara Banda Aceh kepada pihak Kedua berikut barang-barang inventaris dalam
keadaan baik dan lengkap (data inventaris terlampir). ----------------------------------------------------

-------Saya pihak Kedua telah menerima tugas dan tanggung jawab jabatan Karumkit
Bhayangkara Banda Aceh dari pihak Pertama sebagaimana diterangkan diatas. -----------------

Demikianlah berita acara serah terima jabatan Karumkit Bhayangkara Banda Aceh ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya. -------------------------------------------------

Banda Aceh, September 2016

II. Tanda tangan pihak Kedua I. Tanda tangan pihak Pertama

dr. HERY WIJATMOKO, SpF. DFM dr. FAISAL

KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 67030592 KOMISARIS POLISI NRP. 75030755

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

--------Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan September tahun dua ribu enam
belas pukul 10.00 Wib, berdasarkan surat telegram Kapolda Aceh Nomor : ST/671/VIII/2016
kami yang bertanda tangan dibawah ini : ---------------------------------------------------------------------

3. dr. FAISAL : KOMPOL Nrp. 75030755 selaku Karumkit

Bhayangkara Banda Aceh yang lama dan
dalam acara ini di sebut pihak PERTAMA. --------

4. dr. JAMAL NASIR HUSNI : AKP Nrp. 77061173 selaku P.s. Karumkit
Bhayangkara Banda Aceh dalam acara ini di sebut
pihak KEDUA. ---------------------------------------------------

-------Saya pihak Pertama telah menyerahkan tugas dan tanggung jawab Karumkit
Bhayangkara Banda Aceh kepada pihak Kedua berikut utang piutang Non APBN dan barang-
barang inventaris dalam keadaan baik dan lengkap (data utang piutang dan inventaris
terlampir). ------------------------------------------------------------------------------------------------

-------Saya pihak Kedua telah menerima tugas dan tanggung jawab jabatan Karumkit
Bhayangkara Banda Aceh dari pihak Pertama sebagaimana diterangkan diatas. -----------------

Demikianlah berita acara serah terima jabatan Karumkit Bhayangkara Banda Aceh ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya. -------------------------------------------------

Banda Aceh, September 2016

II. Tanda tangan pihak Kedua I. Tanda tangan pihak Pertama

dr. JAMAL NASIR HUSNI dr. FAISAL

AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 77061173 KOMISARIS POLISI NRP. 75030755
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

BERITA ACARA PENYUSUNAN SOP

--------Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan februari tahun dua ribu enam belas, pukul
10.00 Wib, yang bertanda tangan dibawah ini :--------------------------------------------------------------

Nama : dr. FAISAL

Pangkat/Nrp : KOMPOL / 75030755
Jabatan : KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH
Kesatuan : POLDA ACEH

-------Selaku penanggungjawab tim penyusunan SOP bersama anggota tim lainnya yaitu :-----
1. KOMPOL HERY
2. PENDA TK I MARDHALENI, SKM Nip 197912242003122001, Jabatan Kasubbagrenmin---
3. PENDA TK I NILAWATI, SKM Nip 197708042006042001, Jabatan Kaurren--------------------
4. PENDA TK I LENI LIANA, SKM Nip 198308072006042001, Jabatan Kaurtu--------------------

Telah melakukan koordinasi / konsultasi dalam hal penyusunan SOP Rumkit Bhayangkara Tk
IV Banda Aceh dengan KOMPOL HERY selaku pembimbing penyusunan SOP.

Adapun hasil SOP telah disetujui untuk dijadikan acuan kerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Tk IV Banda Aceh untuk kemudian disahkan oleh pimpinan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditanda tangani di Banda Aceh pada tanggal, bulan dan tahun tersebut
diatas.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Banda Aceh, April 2016

KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

Selaku
PENANGGUNG JAWAB TIM PENYUSUNAN SOP

dr. FAISAL
KOMISARIS POLISI NRP. 75030755