c.

anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk Sesuai dengan peraturan kementerian kesehatan membagi
selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh sistem pelayanan kesehatan menjadi pelayanan yang dijamin dan yang
Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap tidak di jamin.
keluarga dan siapa pun yang akan mengunjungi saya diluar 1. Pelayanan yang dijamin, yaitu pelayanan kesehatan non
jam berkunjung, bersedia untuk diminta/ diperiksa spesialistik mencakup:
identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh pihak a. Pelayanan promotif dan preventif
Rumah Sakit b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
5. Privas c. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) operatif
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
Rumah Sakit Bhayangkara memberikan akses bagi keluarga dan
e. Tranfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya f. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
(sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijikan) pertama
.. g. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis
6. Informasi Biaya
2. Pelayanan yang tidak dijamin, seperti:
TARIF KAMAR PERAWATAN a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan
NO KELAS TARIF PANGKAT KETERANGAN yang tidak bekerjasama dengan BPJS kesehatan, kecuali untuk
KOMBES, AKBP, KAKAK TUA kasus gawat darurat
KELAS
1 Rp 300.000,- KOMPOL, NURI c. Pelayanan kesehatan yang telah di jamin oleh program jaminan
VIP
VISI PNS GOL IV MERPATI kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat
AKP, IPTU, IPDA, DUKU, MANGGA, kecelakaan kerja atau hubungan kerja
2 KELAS I Rp 250.000,-
PNS GOL III APEL, MELON
RUMAH SAKIT KEPOLISIAN TERBAIK BRIGADIR, BRIPKA, DURIAN,
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
AIPTU, AIPDA, ANGGUR, e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/ atau estetik
3 KELAS II Rp 200.000,-
BRIPDA, BRIPTU, RAMBUTAN, f. Pelayanan kesehatan untuk infertilitas (memperoleh keturunan)
MISI PNS GOL II JAMBU, MAWAR g. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
JAMINAN KESEHATAN ZAAL PRIA h. Gangguan kesehatan/ penyakit akibat ketergantungan obat
Menyelenggarakan dukungan kedokteran Kepolisian dan 4 KELAS III Rp 150.000,-
ACEH (JKA) ZAAL WANITA dan/ atau alcohol
Kesehatan secara Paripurna i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
Mempersiapkan SDM, Sarana, Prasarana dan sistem yang akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
profesional untuk menuju pencapaian standar pelayanan yang JADWAL DOKTER SPESIALIS j. Pengobatan komplementer,alternative dan tradisional, termasuk
terbaik akupuntur, shin se, chiropractic yang belum dinyatakan efektif
dr. SUPRIADI, Sp. B : HARI SENIN DAN SELASA
dr. YUSRI, Sp. B : HARI SENIN S/D JUMAT berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (healt technology
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN dr. KURNIADI, Sp. PD : HARI SELASA assessment/ HTA)
1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan dr. SUBHAN, Sp. OT : HARI RABU k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan dr. RIDHO, Sp. THT : HARI KAMIS percobaan (eksperimen)
dr. SAFRIZAL, Sp. B : HARI KAMIS l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu
rencana pengobatan dr. M. MIZFARUDDIN, M.Kes, Sp. S : HARI KAMIS
2. Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab m. Perbekalan kesehatan rumah tangga
n. Pelayanan kesehatan akibat rencana pada masa tanggap
pasien di Rumah Sakit Bhayangkara melalui leaflet dan atau
darurat, kejadian luar biasa/ wabah
banner yang disediakan oleh petugas o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
7. Saya memahami bahwa Rumah sakit bhayangkara tidak manfaat jaminan kesehatan yang diberikan
bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan
PT. JASA RAHARJA (PERSERO)
barang yang di bawa ke Rumah Sakit.
8. Informasi rawat inap PERSYARATAN PENGAJUAN SANTUNAN PERAWATAN
a. Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang
1. LAPORAN POLISI DAN SURAT KETERANGAN TKP
berharga keruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau 2. FOTO COPY SIM DAN STNK KENDARAAN YANG ETRLIBAT KECELAKAAN
teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau 3. KETERANGAN KESEHATAN KORBAN (BLANGKO JASA RAHARJA)
perhiasan 4. KWITANSI ASLI PERAWATAN DI RUMAH SAKIT BESERTA BIAYA DAN
OBAT
b. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah sakit menyediakan
5. FOTO COPY KTP KORBAN
tempat penitipan barang pasien di tempat resmi yang telah 6. SURAT KUASA (BILAKORBAN DIBAWAH UMUR DI TANDA TANGANI OLEH
disediakan RS ORANG TUA KORBAN DENGAN MENYERTAKAN KTP ORANG TUA DAN
c. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang KARTU KELUARGA)
diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga 7. FOTO COPY BENDAHARA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam BANDA ACEH
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
RUANG
KELAS
RUANG
ZAAL
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang di
dapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya Sesuai dengan peraturan kementerian kesehatan membagi sistem
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. pelayanan kesehatan menjadi pelayanan yang dijamin dan yang tidak di
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang di deritanya kepada jamin.
VISI DAN MISI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
VISI maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita 1. Pelayanan yang dijamin, yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik
Rumah Sakit Kepolisian Terbaik termasuk data-data medisnya. mencakup:
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara a. Pelayanan promotif dan preventif
MISI
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap c. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
Menyelenggarakan dukungan kedokteran Kepolisian dan Kesehatan d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
secara Paripurna. tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
e. Tranfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
Mempersiapkan SDM, Sarana, Prasarana dan sistem yang 11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
f. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
profesional untuk menuju pencapaian standar pelayanan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang di g. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis
terbaik. deritanya.
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara prima dan paripurna 12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
sesuai standar internasional.
2. Pelayanan yang tidak dijamin, seperti:
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
FASILITAS YANG TERSEDIA dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya. sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang
IGD perawatan di Rumah Sakit. tidak bekerjasama dengan BPJS kesehatan, kecuali untuk kasus
RAWAT INAP 15. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam gawat darurat
PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBERIKAN perawatan di Rumah Sakit mengajukan usul, saran, perbaikan c. Pelayanan kesehatan yang telah di jamin oleh program jaminan
RAWAT JALAN POLI SPESIALIS
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK IV BANDA ACEH
LABORATORIUM atas perlakuan Rumah Sakit terhadap isinya. kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
RONTGENT 16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan kerja atau hubungan kerja
PPT Sakit
(PUSAT PELAYANAN d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri

a.Rumah Bhayangkara TkTERPADU)

IV Banda Aceh melayani peserta BPJS
KEDOKTERAN
Kesehatan, baikKEPOLISIAN (DOKPOL)
BPJS Kesehatan Mandiri dan BPJS Kesehatan
PENANGANAN KORBAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
Ketenagakerjaan.
DAN ANAK
b.Rumah Sakit Bhayangkara Tk IV Banda Aceh juga memberikan
pelayanan korban kekerasan terhadap perempuan dan anak (KDRT),
melayani kedokteran kepolisian (Dokpol), pemeriksaan Narkoba dan
Visum.
c.Rumah Sakit Bhayangkara Banda Aceh melayani peserta Jasa Raharja
dengan persyaratan pengajuan santunan perawatan sbb :
1. Laporan polisi dan surat keterangan tkp
2. Foto Copy SIM dan STNK kendaraan yang terlibat kecelakaan
3. Keterangan kesehatan korban (blangko jasa raharja)
4. Kwitansi asli perawatan di rumah sakit beserta biaya dan obat
5. Foto copy KTP korban
6. Surat kuasa (bila korban dibawah umur di tanda tangani oleh
orang tua korban dengan menyertakan KTP orang tua dan kartu
keluarga)
7. Foto copy bendahara Rumah Sakit Bhayangkara Banda Aceh
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/ atau estetik
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
f. Pelayanan kesehatan untuk infertilitas (memperoleh keturunan)
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan g. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
standar baik secara perdata atau pidana. h. Gangguan kesehatan/ penyakit akibat ketergantungan obat dan/
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai atau alcohol
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
undangan. j. Pengobatan komplementer,alternative dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin se, chiropractic yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (healt technology
assessment/ HTA)
KEWAJIBAN PASIEN
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen)
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu
kesehatannya.
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter.
n. Pelayanan kesehatan akibat rencana pada masa tanggap darurat,
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di saran pelayanan kesehatan.
kejadian luar biasa/ wabah
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diberikan.
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuat
jaminan kesehatan yang diberikan
6. Memperoleh informasi tentang kewajiban pasien.
 TARIF KAMAR PERAWATAN

NO KELAS TARIF NAMA KAMAR

1 SUPER VIP Rp 550.000,- VIP I, VIP II, VIP III

JADWAL DOKTER SPESIALIS 2 KELAS VIP Rp 300.000,- KAKAK TUA, NURI, MERPATI

1. dr. SUPRIADI, Sp. B : HARI SENIN DAN SELASA DUKU, MANGGA, APEL MELON,
2. dr. YUSRI, Sp. B : HARI SENIN S/D JUMAT 3 KELAS I Rp 250.000,-
DAHLIA
3. dr. KURNIADI, Sp. PD : HARI SELASA
4. dr. SUBHAN, Sp. OT : HARI RABU BOUGENVILE, ASTER, SERUNI,
5. dr. RIDHO, Sp. THT : HARI KAMIS 4 KELAS II Rp 200.000,- DURIAN, ANGGUR, RAMBUTAN,
6. dr. SAFRIZAL, Sp. B : HARI KAMIS JAMBU, LILI
7. dr. M. MIZFARUDDIN, M.Kes, Sp. S : HARI KAMIS
TULIP, MELATI, TERATAI, ANGGREK,
KELAS III Rp 150.000,-
RUANG TAHANAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK IV BANDA ACEH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK IV BANDA

ACEH

Email : bhayangkara_banda_aceh@yahoo.co.id
Fax : (0651) 41253
No. Telp : (0651) 41470
Pelayanan terbaik adalah kepuasan kami
Motto
RUANG RAWATAN KELAS II
Pelayanan Kesehatan yang tersedia

Peserta BPJS Jaminan Kesehatan

(Mandiri, ASKES, JKA)
Peserta BPJS Ketenagakerjaan
Peserta Kartu Indonesia Sehat (KIS)
Pusat Pelayanan Terpadu (PPT)
Kedokteran Kepolisian (Dokpol)
PT. Jasa Raharja (Persero)