STT WIWOROTOMO

PURWOKERTO
FORMULIR WISUDAWAN UNTUK YUDISIUM
Wisuda Tanggal : 12 Oktober 2016

Nama

: Imam Rifai

No. Mahasiswa

: 12.6.21.201.C.570

Program Studi

: Teknik Mesin

Terdaftar Tanggal (D3/S1)

: 25 Agustus 2016

Lulus Tanggal

: 25 Agustus 2016

Lama Studi

: 8 semester

IPK

: 3.07

Toefl

: 363

SKS

: 144

Purwokerto,
Wisudawan/Wisudawati

( Imam Rifai)

DATA PENULISAN IJAZAH S-1/D-III

HARAP DIKETIK
Nama

: Imam Rifai

(diisi sesuai ijazah SLTS Non Transfer/Diploma-3 Untuk transfer)

Nomor Mahasiswa

: 12.6.21.201.C.570

(diisi lengkap sesuai kartu mahasiswa)

Program Studi

: Teknik Mesin S1

Tempat Lahir

: Purbalingga

Tanggal Lahir

: 02 Desember 1994

Tanggal ujian Ujian TA/Skripsi : 25 Agustus 2016

Nama Gelar Diploma

: -

Alamat sekarang

: Brakas RT 02, RW 03, Kec karanganyar, Kab Purbalingga

No. Telepon rumah/HP/E-mail : 087848144382/ imamrifai392@gmail.com

Tanda tangan
Calon Wisudawan
Pas Foto 3 x 4
Berwarna
Tempel sedikit
saja

Pas Foto 3 x 4
Hitam Putih
Tempel sedikit
saja

(Imam Rifai)

KETERANGAN
Agar dilampiri fotokopi:
1. Ijazah SLTA/Diploma yang sudah dilegalisir
2. Kartu Mahasiswa S1/DIII

STT WIWOROTOMO
PURWOKERTO
FORMULIR DATA WISUDAWAN/WISUDAWATI DIPLOMA 3/SARJANA
Wisuda Tanggal : 12 Oktober 2016

HARAP DIKETIK
Nama(dengan gelar D-3/S1) : Imam Rifai, S.T
NIM

: 12.6.21.201.C.570

Tempat & Tanggal lahir

: Purbalingga, 02 Desember 1994

Kawin / Belum kawin

: Belum kawin

Agama

: Islam

Nomor Mahasiswa

: 12.6.21.201.C.570

Program Studi D-3/S-1

: Teknik Mesin S-1

Terdaftar Tanggal (D3/S1)

: 25 Agustus 2016

Lulus Tanggal (D3/S1)

: 25 Agustus 2016

Asal D-3 & Tahun

: PROGRAM STUDI : : 2016

Universitas/Sekolah Tinggi/Akademi/Poltek :..

Pekerjaan sekarang **)

: Mahasiswa

Alamat rumah tetap

: Brakas, RT 02, RW 03, Kec karanganyar, Kab Purbalingga

Nama Orang Tua *)

: Waryanto

Pekerjaan Orang Tua

: Wirasuasta

Alamat Orang Tua

: Brakas, RT 02, RW 03, Kec karanganyar, Kab Purbalingga

Judul Skripsi

: PENGARUH PROSENTASE BIOETANOL PADA BAHAN

BAKAR PREMIUM PADA TORSI DAN DAYA
MENGGUNAKAN MOTOR 100 CC

Pembimbing Utama

: Drs. Nugrah Rekto P., S.T., M.T.

No. Tlp./E-mail

: 08164288540

Purwokerto, .........................
Pas Foto 3 x 4
Berwarna
Tempel sedikit
saja

Wisudawan / Wisudawati

Imam Rifai

KETERANGAN
*) Apabila sudah meninggal agar ditambah kata (Alm.)
**) Harap disebutkan instansinya

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNI

STT WIWOROTOMO PURWOKERTO
(ILUNI STT WIWOROTOMO PURWOKERTO)
HARAP DIKETIK :
Nama

: Imam Rifai

Nomor Mahasiswa

: 12.6.21.201.C.570

Tempat dan Tanggal Lahir

: Purabalingga, 02 Desember 1994

Lulus D-III /Sarjana Tanggal

: 25 Agustus 2016

Alamat tetap

: Brakas, RT 02, RW 03, Kec karanganyar, Kab

Purbalingga

Alamat Pekerjaan

:-

Nama Orang Tua/Wali

: Waryanto

Alamat Orang Tua/Wali

: Brakas, RT 02, RW 03, Kec karanganyar, Kab

Purbalingga

No. Telpon Rumah / HP

: 087848144382

Email/ Whatsapp/BBM/ Facebook

: imamrifai392@gmail.com/ abangcacing@yahoo.com
(Harap memberitahu bila pindah alamat)

Dengan menyerahkan /membayar

: a. Uang Pangkal

Rp. 75.000,-

b. Uang Majalah

Rp. 50.000,-

c. Uang Lencana

Rp. 25.000,-

Jumlah

Rp. 150.000,-

d. 2 lembar pas foto ukuran 3x4 cm

Mengetahui :

Purwokerto, ............................

Kaprodi Teknik Mesin

Tanda tangan,

STT WIWOROTOMO

(Khanif Setiawan.,S.T.,M.T.)

NB :

( Imam Rifai )

Pas Foto
2x3
Harap ditempel
Sedikit saja

Pas Foto
2x3
Harap ditempel
Sedikit saja

(Berwarna)

(Berwarna)

Background foto untuk lulusan Semester Genap berwana Biru dan Ganjill berwarna Merah
Bagi calon wisudawan/wati yang sebelumnya sudah menyelesaikan studi di STT WIWOROTOMO,
harap disebutkan asal ijasah, berikut tanggal wisuda:
Asal Ijasah :
Tanggal :
Diploma
Wisuda

DATA PENULISAN IJAZAH DAN TRANSKRIP

HARAP DIKETIK
Nama

: Imam Rifai

(diisi sesuai ijazah SLTS Non Transfer/Diploma-3 Untuk transfer)

Nomor Mahasiswa

: 12.6.21.201.C.570

(diisi lengkap sesuai kartu mahasiswa)

Program Studi

: Teknik Mesin

Tempat Lahir

: Purbalingga

Tanggal Lahir

: 02 Desember 1994

Tanggal ujian Ujian TA/Skripsi : 25 Agustus 2016

Nama Gelar Diploma

: -

Alamat sekarang

: Brakas, RT 02, RW 03, Kec karanganyar, Kab Purbalingga

No. Telepon rumah/HP/E-mail : 087848144382/ imamrifai392@gamil.com

Tanda tangan
Calon Wisudawan
Pas Foto 4 x 6
Hitam Putih
Tempel sedikit
saja

Pas Foto 4 x 6
Hitam Putih
Tempel sedikit
saja

(Imam Rifai)

Pas Foto 3 x 4
Hitam Putih
Tempel sedikit
saja

Pas Foto 3 x 4
Hitam Putih
Tempel sedikit
saja

KETERANGAN
Agar dilampiri fotokopi:
1.Ijazah SLTA/Diploma yang sudah dilegalisir
2.Kartu Mahasiswa S1