DEPARTEMEN ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

CASE REPORT

UNIVERSITAS HASANUDDIN

JUNI 2016

Paraplegia due to extradural tumor of medulla spinalis at

vertebra thoracal VII-IX
Ulcus Decubitus

OLEH :
Stefan Danny Lisal
C111 08 136
PEMBIMBING:
dr. Zuwanda
dr. William Limoa
SUPERVISOR:
Dr. dr. Karya Triko Biakto, Sp.OT
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA DEPARTEMEN ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

2016

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama

: Stefan Danny Lisal

NIM

: C111 08 136

Judul laporan kasus

: Paraplegia due to Extradural tumor of medulla spinalis at

vertebra thoracal VII-IX

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Ortopedi
dan Traumatology Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar, Juni 2016
Mengetahui,
Pembimbing I,

Pembimbing II,

dr. Zuwanda

dr. William Limoa

Supervisor,

Dr. dr. Karya Triko Biakto, Sp.OT

LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
No Rekam Medik
Tanggal MRS

: Tn. L
: 22 tahun
: laki-laki
: Kel. Benteng Toraja Utara
: Ibu Rumah Tangga
: 760469
: 15 Juni 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama
Anamnesis terpimpin

: Tidak bisa menggerakkan kedua tungkai

: Dialami sejak 4 tahun yang lalu. Awalnya

pasien mulai merasakan kelemahan pada kedua tungkai selama 1 tahun

hingga akhirnya tidak bisa menggerakkan kedua kaki sama sekali.
Luka di daerah bokong xxx muncul sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya
kecil kemudian membesar disertai kemerahan. BAK dan BAB tidak
bisa dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Nyeri dirasakan pada perut
sebelah kiri tembus ke belakang. Tidak ada riwayat trauma
sebelumnya. Tidak ada riwayat batuk lama atau penurunan berat badan
sebelumnya.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Sakit sedang, Compos Mentis
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 84 kali/menit
Pernapasan
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,7 0 C (Axilla)

III.

STATUS LOKALIS
Vertebra
Look: Deformitas (-), swelling (-), hematom (-), gibbus (-), luka
(-)
Feel: Nyeri tekan (-)

Regio Cruris Dextra et Sinistra

Look : Deformitas tidak ada, edema tidak ada, hematom tidak ada, luka
tidak ada
Feel : Tenderness tidak ada
Move : Gerakan aktif tidak ada dan gerakan pasif dalam batas normal.
NVD : Sensibilitas tidak ada, pulsasi A. dorsalis pedis teraba , CRT < 2
detik
Regio glutealis
Look : Deformitas tidak ada, edema tidak ada, hematom tidak ada, luka
Feel
NV

ada ukuran x batas tegas

: Tenderness tidak ada
: Sensibilitas tidak ada

IV.

V.

GAMBARAN KLINIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (15/06/2016)
o WBC
: 7.5 x 103/mm3
o RBC
: 5.12 x 106 /mm3
o HGB
: 14.9 g/dL
o HCT
: 43.7%
o PLT
: 498 x 103 /mm3
o GDS
: 88 mg/dL
o Ureum
: 18 mg/dL
o Kreatinin : 0.89 mg/dL
o SGOT
: 22 U/L
o SGPT
: 12 U/L
o Albumin
: 4.0 g/dL
o HBsAg
: Non Reactive
o Natrium
: 142 mmol/dL
o Kalium
: 4,1 mmol/dL
o Klorida
: 106 mmol/dL

Pemeriksaan Radiologi
Foto Thoraks AP (15/06/2016)

Foto Thorakal AP Lateral (15/06/2016)

-

corakan bronchovaskular kedua paru dalam batas normal

tidak tampak proses spesifik aktif dan lesi noduler kedua paru
cor cardiothoracic index dalam batas normal, aorta normal
Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan: tidak tampak kelainan pada foto thoraks ini

alignment CV thoracal intak, tidak tampak listhesis

tidak tampak fraktur dan destruksi tulang
mineralisasi tulang baik
discus dan foramen intervertebralis baik
jaringan lunak paravertebralis kesan baik
kesan: tidak tampak kelainan radiologic pada foto thoracal ini

Foto Lumbosakral PA (15/06/2016)

alignment lumbosacral intak, tidak tampak listhesis

tidak tampak fraktur dan destruksi tulang

mineralisasi tulang baik

discus dan foramen intervertebralis baik

jaringan lunak paravertebralis kesan baik

kesan: tidak tampak kelainan radiologic pada foto lumbosacral

ini

Foto MRI T-Spine (15/06/2016)

lesi intradura extramedulla setinggi CV T7-T9 seseuai meningioma

yang menekan medulla spinalis level tersebut

degenerative disc disease level CV T8-T9


VI.

MR Myelography: Tampak tanda- tanda stenosis total medulla

spinalis level CV T7-T8 dan CV T8-T9.

RESUME
Seorang laki-laki, 22 tahun, masuk IRD RS. Wahidin Sudirohusodo
dengan keluhan tidak bisa menggerakkan kedua cruris yang Dialami
sejak 4 tahun yang lalu. Awalnya pasien mulai merasakan kelemahan
pada kedua crusis selama 1 tahun hingga akhirnya tidak bisa
menggerakkan kedua cruris sama sekali. Luka di region glutealis xxx
muncul sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya kecil kemudian membesar
disertai eritem. BAK dan BAB tidak bisa dirasakan sejak 1 bulan
terakhir. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada riwayat
batuk lama atau penurunan berat badan sebelumnya: inspeksi
deformitas tidak ada, edema tidak ada, hematom tidak ada, luka tidak
ada; tenderness tidak ada; gerakan aktif tidak ada dan gerakan pasif
dalam batas normal; NVD tidak ada kelainan Hasil pemeriksaan
laboratorium diddalam batas normal. Pada pemeriksaan radiologi
didapatkan lesi intradura extramedulla setinggi CV T7-T9 seseuai
meningioma

yang

menekan

medulla

spinalis

level

tersebut,

degenerative disc disease level CV T8-T9, MR Myelography: Tampak

tanda- tanda stenosis total medulla spinalis level CV T7-T8 dan CV
T8-T9.

VII.

DIAGNOSIS
Paraplegia due to extradural tumor of medulla spinalis at vertebra

thoracal VII-IX
Ulcus decubitus
VIII. PENATALAKSANAAN
IVFD RL

DISKUSI
BAB 1. PENDAHULUAN
Lesi massa atau tumor yang mengganggu medula spinalis
dikelompokkan menjadi :
(1) Tumor intrameduler (yang berasal dari dalam medula spinalis).
(2) Tumor intradural-ekstrameduler, dan
(3) Tumor ekstradural (yang tumbuh dari luar dura, dan kebanyakan melibatkan
kolum vertebrata).
Jumlah tumor medula spinalis mencakup kira-kira 15 % dari
seluruh neoplasma susunan saraf. Sebagian besar tumor-tumor intradural
tumbuh dari konstituen seluler medula spinalis dan filum terminale, akar
saraf atau meningens. Metastasis ke dalam kompartemen intradural kanalis
spinalis jarang terjadi (paraganglioma, neoplasma melanositik).
Tumor Spinal Cord
Ekstrameduler
Tumor sarung saraf 40%
Meningioma 40%
Ependimoma filum 15%
Lain-lain 5%
Intrameduler
Ependimoma 45%
Astrositoma 40%
Hemangioblastoma 5%
Lain-lain 10%
Semua lesi neoplastik yang terletak didalam atau di belakang
medula spinalis dapat dicapai dengan membuka kanalis spinalis
(laminektomi), demikian juga lesi-lesi yang berlokasi di bagian lateral atau
lesi-lesi kistik di dalam kanalis spinalis. Cara pencapaian yang terbaik
untuk lesi yang terletak di anterior adalah dari arah anterior atau anterolateral tergantung dari level vertikal lesi tersebut. Lesi-lesi di perbatasan

serviko-meduler dicapai melalui operasi transoral atau transervikal

retrofaringeal, lesi di leher bagian bawah melalui pendekatan servikal
anterolateral. Lesi di daerah toraks dan abdomen dicapai melalui operasi
torakotomi via retroperitoneal. Secara umum, sedikitnya ada sebagian
korpus vertebra yang harus diangkat untuk mencapai kanalis spinalis, dan
bila demikian maka biasanya akan diganti dengan satu protesa atau grafit.
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi
2.1.1 Anatomi Umum
Medula spinalis merupakan bagian dari susunan syaraf pusat yang
berbentuk silinder memanjang dan terletak seluruhnya di dalam kanalis
vertebralis, dikelilingi oleh tiga selaput pembungkus yang disebut
meningens. Adapun lapisan, struktur dan ruangan yang mengelilingi
medula spinalis terdiri dari :
a. Dinding kanalis vertebralis (terdiri dari vertebrae dan ligamenta)
b. Lapisan jaringan lemak (ekstradural) yang mengandung pembuluh darah
c. Duramater
d. Arakhnoidea
e. Ruangan subarakhnoideal, yang antaranya berisi liquor cerebrospinalis.
f. Piamater yang kaya akan pembuluh darah dan yang langsung membungkus
permukaan sebelah luar medula spinalis.
Gambar 2.1 Vertebra

Secara imaginer, medula spinalis terdiri dari 31 segmen, masingmasing segmen saling berhubungan dengan sepasang radiks perifer,
segmen-segmen tersebut yaitu:
8 segmen servikal
12 segmen torakal
5 segmen lumbal
5 segmen sakral
1 segmen koksigeal

Gambar 2.2 Medula Spinalis.

Pada tubuh dewasa, panjang medula spinalis adalah sekitar 43
sentimeter. Pada masa kehidupan intrauterina usia 3 bulan, panjang
medula spinalis sama dengan panjang kanalis vertebralis, sedang dalam
masa-masa

berikutnya

terjadi

perbedaan

kecepatan

pertumbuhan

memanjang, kanalis vertebralis tumbuh lebih cepat dari pada medula

spinalis, sehingga ujung kaudal medula spinalis terletak setinggi pada
tingkat-tingkat yang lebih tinggi. Pada masa kehidupan usia 6 bulan, ujung
kaudal medula spinalis terletak setinggi tepi kaudal korpus vertebrae
lumbalis II. Pada usia dewasa, ujung kaudal medula spinalis biasanya
terletak setinggi tepi kaudal medula spinalis, tepi kranial korpus vertebrae
lumbalis II atau setinggi diskus intervertebralis antara korpus vertebrae
lumbalis I dan II.
Perbedaan panjang antara Medula Spinalis dan kanalis vertebralis
ini mempunyai makna sebagai berikut :

1. Pembentukan kauda equina.

Kauda equina merupakan suatu struktur yang terdiri dari radices nervi lumbalis
bagian kaudal dan radices nervi sakralis disebelah kaudal konus medularis. Konus
medularis merupakan bagian paling kaudal medula spinalis yang berbentuk
kerucut dan terutama terdiri atas segmen-segmen sakral medula spinalis.
2. Punksi Lumbal
Ke arah kaudal kavitas subarakhnoidales atau berakhir pada setinggi segmen
sakral II atau VI kolumna vertebralis, jadi pada orang dewasa setinggi antara tepi
kaudal korpus vertebrae lumbalis I dan korpus vertebrae sakralis II atau III tidak
lagi terdapat medula spinalis, akan tetapi hanya terdapat kauda equina yang
terapung-apung di dalam liquor cerebrospinalis di dalam suatu ruangan
subarakhnoidal yang luas.
2.1.2. Anatomi Permukaan Medula Spinalis
Pada permukaan medula spinalis dapat dijumpai sejumlah cekungan-cekungan
memanjang sebagai berikut :
a. Fisura mediana ventralis
b. Sulkus medianus dorsalis
c. Sulkus dorsolateral
d. Sulkus intermedius dorsalis
e. Sulkus ventrolateralis

Gambar 2.3 Gambar Penampang Melintang Medula Spinalis

2.1.3. Susunan Bagian Dalam Medula Spinalis
Pada penampang transversal medula spinalis terlihat pada bagian sentral
substansia grisea yang mempunyai bentuk seperti kupu-kupu atau huruf H. Bagian
sentral ini dikelilingi oleh bagian yang berwarna pucat yaitu substansi alba. Pada
penampang transversa substansia grisea medula spinalis terdiri atas bagian-bagian
sebagai berikut :
a. Kornu dorsalis
b. Kornu ventralis
c. Kommisura grisea ventralis dan dorsalis, dimana pada bagian-bagian tertentu
yaitu segmen-segmen thorakalis, lumbalis bagian kranial dan sakral S 2sampai
S4.
d. Kornu intermedium. Perluasan kornu intermedium ke arah lateral di daerah
segmen-segmen thorakal dikenal sebagai kornu lateralis.

Di dalam kornu dorsalis dapat dijumpai neuron-neuron sensorik,

sedangkan di dalam kornu ventralis terdapat neuron-neuron motorik, dan
di dalam kornu intermedium terdapat neuron-neuron visceromotorik. Pada
penampang medula spinalis dapat dilihat bahwa substansia alba dapat
dibagi menjadi daerah-daerah topografik sebagai berikut :
a. funikulus dorsalis
b. funikulus lateralis
c. funikulus ventralis.
d. kommissura alba
Funikulus adalah suatu bagian yang terdiri atas sejumlah berkas
fungsional yang lazim disebut traktus (kadang-kadang disebut fasciculus).
Serat-serat yang membentuk traktus pada khususnya dan fasciculus atau
substansia alba pada umumnya berasal dari tiga sumber utama :
a. sel-sel ganglion
b. sel-sel saraf di dalam substansia grisea medula spinalis, dan
c. sel-sel saraf di dalam korteks serebri atau pusat-pusat fungsional lainnya di
dalam batang otak dan serebelum.
Berbagai hiatus di dalam medula spinalis dapat dibagi berdasarkan
berbagai asal antara lain sebagai berikut :
a. Arah aliran impuls yang dihantarkannya :
1) traktus ascendens, menghantarkan impuls-impuls saraf ke arah kranial ke
pusat -pusat fungsional yang lebih tinggi didalam batang otak, serebelum
atau serebrum.
2) traktus descendens, menghantarkan impuls-impuls saraf dari pusatpusat
fungsional yang lebih tinggi ke arah kaudal ke segmen-segmen medula
spinalis.
3) fasciculi propii (traktus intersegmentalis), menghantarkan impuls-impuls
dalam dua arah dari kaudal ke arah kranial dan sebaliknya dari kranial ke
arah kaudal dan terdiri atas serat-serat yang menghubungkan berbagai
segmen medula spinalis satu dengan yang lainnya secara timbal balik.

b. Sifat-sifat atau kualitas impuls-impuls yang diantarkan misalnya ada traktus

yang mengantarkan impuls-impuls proprioseptif, eksteroseptif, motorik dan
sebagainya.
c. Susunan Intrinsik Substansia grisea.
Pada penampang transversal substansia grisea medula spinalis
terdiri atas bagian-bagian sebagai berikut :
a. Kornu dorsalis (kolumna dorsalis), terdiri atas kumpulan-kumpulan sel neuron
sebagai berikut :
1) Substansia gelatinosa
terletak pada bagian apeks kornu dorsalis
terdapat pada semua segmen medula spinalis
menerima serat-serat aferen halus yang mengantarkan impuls-impuls
nyeri dan suhu
2) Nukleus proprius
menempati sebagian besar kornu dorsalis
terdapat serat-serat tebal yang menghantarkan impuls-impuls propioseptif
3) Substansia visceralis sekundaria
terletak pada bagian lateral basis kornu dorsalis
terdapat pada segmen Th 1 sampai L3
menerima serat-serat aferen visceral
b. Kornu intermedium (kolumna intermedia), dibagi menjadi dua bagian :
1) Kornu intermediolateral setinggi segmen-segmen T114 sampai L3
2) Kornu intermediomedial atau nuklei parasimpatetik sakrales yang terletak
setinggi segmen S2 sampai S4
c. Kornu ventralis (kolumna ventralis), dibagi menjadi tiga bagian utama :
1) Kelompok medial
terdiri atas nukleus ventromedialis dan dorsomedialis
melayani otot-otot leher, trunkus, termasuk mm. Interkostales dan
abdominal
2) Kelompok lateral
Kelompok sel-sel neuron ini melayani otot-otot membran superius dan
inferius, oleh karena itu hanya didapatkan pada segmen-segmen medula
spinalis tertentu, yaitu :
segmen servikal ( C4 sampai Thl)
segmen lumbosakral (L2 sampai S2)

Kelompok ini selanjutnya dapat dibagi menjadi kelompok- kelompok yang

lebih kecil:
a) Nukleus Ventrolateralis
Segmen C4 sampai Cl yang melayani otot cingulum dan
brachium
segmen L2 sampai S2, yang melayani otot-otot cingulum dan
tungkai atas atau paha
b) Nukleus Dorsolateral
Segmen C4 sampai Th1 yang melayani otot-otot antebrachium
dan tangan.
Segmen L2 sampai S2 atau S3, yang melayani otot-otot tungkai
bawah dan kaki
c) Nukleus Retrodorsolateralis
Mengandung neuron-neuron yang amat besar dengan akson-akson
yang arnat panjang
Segmen C8 sampai Th1, yang melayani otot-otot kecil (intrinsik)
pada tangan yang menggerakkan jari jari tangan
Segmen S1 sampai S3 yang melayani otot-otot kecil (intrinsik)
pada kaki yang menggerakkan jari-jari kaki
3) Kelompok Sentral
Kelompok ini terletak ditengah-tengah kornu ventralis, contoh : nukleus
phrenikus (C4 sampai C6) dan nukleus asesorius (Cl sampai C5 atau C6).
4) Susunan Intrinsik Substansia Alba.
a) Tractus Ascendens :
(1) Yang menghantarkan impuls-impuls nyeri dan suhu dari atau dekat
permukaan tubuh :
Traktus dorsolateralis (Lissauer)
Traktus spinotalamikus lateralis
Di dalam medula spinalis serat-serat yang membentuk traktus
spinotalamikus lateralis menunjukkan susunan somatotopik : seratserat yang berasal dari segmen-segmen sakral terletak paling

dorsolateral, selanjutnya disusul oleh serat-serat dari segmen-segmen

servikal terletak paling ventromedial.
Suatu potongan atau lesi yang mengenai traktus spinotalamikus
lateralis dapat menimbulkan hilangnya secara total rasa-rasa nyeri dan
suhu (analgesi dan thermoanastesi) Pada sisi tubuh yang kontraIateral.
(2) Yang menghantarkan impuls-impuls rasa raba spesifik diskriminatif,
propioseptif dan kinestetik ke talamus dan akhirnya mencapai korteks
serebri.
Fasciculus gracilis dan fasciculus cuneatus.
Perbedaan antara fasciculus gracilis dan fasciculus cuniatus adalah
fasciculus gracilis terdiri atas serat-serat ascenden yang berasal dari
ganglia spinalis sakralis, lumbalis dan torakalis bagian kaudal, oleh
karena itu fasciculus gracilis melayani membran inferium dan setengah
trunkus bagian kaudal. Fasciculus cuneatus tersusun dari serat-serat
yang sama seperti fasciculus gracilis, tetapi yang berasal dari ganglia
spinalis thorakalis bagian kranial dan servikalis bagian kaudal, oleh
karena itu fasciculus cuneatus melayani membran superius dan
setengah trunkus bagian kranial pada sisi ipsilateral.
(3) Yang menghantarkan impuls-impuls propioseptif, raba dan tekanan ke
serebelum:
Traktus spinoserebelaris dorsalis
Nukleus dorsalis merupakan suatu kolom substansia grisea yang
terbentang dari segmen medula spinalis C8 sampai L3.
Traktus spinoserebelaris dorsalis mencapai korteks serebeli dari
medula oblongata melalui pedunkulus serebelaris kaudalis
(korpus restiforme). Proyeksi serat-serat ini pada serebelum
terutama adalah secara ipsilateral.
Traktus spinoserebelaris ventralis.

(4) Yang menghantarkan impuls-impuls rasa raba ringan atau kasar (dari reseptor
-reseptor dengan nilai ambang rendah).
Tractus spinotalamikus ventralis.
(5) Yang menghantarkan impuls-impuls visceral2
Sistem visceral ascendens sekunder
Rangsangan nyeri visceral yang adekuat adalah iskhemia, ketegangan
(distensi), tarikan pada mesenterium atau kapsula, hiperperistaltik,
hiperasiditas lambung dengan ulserasi.
Data fisiologik dan bedah saraf hingga saat ini menunjukkan bahwa
sistem visceral asendens sekunder ini mengandung serat-serat yang
berasal dari substansia visceralis sekundaria pada ipsilateral dan
kontralateral dan berjalan dekat permukaan kornu ventralis medula
spinalis. Sistem visceralis ascendens sekunder ini juga merupakan
bagian dari apa yang disebut sistem reticular ascendens multisinaptik.
b) Tractus Descendens
(1) Traktus Kortikospinalis
Traktus kortikospinalis dikenal sebagai traktus piramidalis dan
merupakan traktus descendens yang paling besar. Dalam hubungan ini
perlu dibedakan suatu pengertian lainnya yaitu sistem piramidal. Sistem
piramidal

merupakan

suatu

susunan

serat

descendens

yang

mengantarkan impuls-impuls motorik dari korteks serebri ke berbagai

nuklei motorik di dalam batang otak dan medula spinalis. Serat-serat
pirarnidal yang berakhir di dalam batang otak dikenal sebagai traktus
kortikobulbaris atau kortikonuclearis, sedangkan yang berakhir di
medula spinalis dikenal sebagai kortikospinalis.
Melalui traktus kortikospinalis, korteks

serebri

dapat

mengendalikan kegiatan -kegiatan neuron-neuron motorik di dalam

kornu ventralis medula spinalis. Traktus ini menghantarkan impuls

motorik yang berhubungan dengan pergerakan yang ada di bawah

pengendalian kemauan, terutama pergerakan jari tangan dan kaki yang
menunjukkan aspek-aspek keterampilan yang tinggi. Kerusakan pada
traktus kortikospinalis dapat menimbulkan hilangnya kemampuan untuk
mengadakan pergerakan-pergerakan yang ada di bawah pengendalian
kemauan, yang terutama jelas dapat dilihat pada bagian-bagian distal.
Sendi-sendi yang terletak pada bagian proksimal dan pergerakan yang
bersifat kasar tidak begitu banyak dipengaruhi.
(2) Traktus Retikulospinalis
Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa rangsangan pada
formatio reticularis dapat :
(a) menimbulkan fasilitasi atau inhibisi terhadap pergerakan dibawah
pengendalian kemauan yaitu pergerakan yang dimulai dari korteks
serebri dan kegiatan refleks
(b) mempengaruhi tonus otot
(c) mempengaruhi fase-fase inspirasi dan ekspirasi pernafasan
(d) menimbulkan pengaruh presor dan depresor pada sistem peredaran
darah
(e) menimbulkan pengaruh-pengaruh depresi pada pengantaran sentral
impuls-impuls sensorik.
c) Traktus Rubrospinalis
Penelitian-penelitian dengan mikroelektroda telah menunjukkan
bahwa rangsangan pada sel-sel nukleus ruber dapat menimbulkan
potensial eksitasi post-sinaptik pada neuron-neuron motorik alfa yang
melayani otot -otot fleksor pada sisi tubuh yang kontralateral dan
potensial inhibisi pos t-sinaptik pada neuron-neuron motorik alfa yang
melayani otot-otot ekstensor. Akan tetapi, fungsi utama tractus
rubrospinalis tampaknya adalah pengendalian otot-otot fleksor.

d) Traktus Vestibulospinalis
Ada cukup petunjuk bahwa nuklei vestibularis terutama nukleus
vestibularis lateralis mempunyai pengaruh fasilitasi terhadap kegiatan
refleks medula spinalis dan mekanisme medula spinalis yang
mengendalikan tonus otot. Di dalam klinik impuls-impuls yang
diantarkan oleh traktus vestibulospinalis ini, misalnya dapat dihayati
peranannya dalam bentuk yang cepat dan dalam bentuk reaksi (test)
post pointing .
e) Traktus Tektospinalis
Fungsi tractus tektospinalis belum diketahui dengan sempurna,
akan tetapi diduga memegang peranan panting dalam pergerakanpergerakan refleks kepala sebagai akibat rangsangan penglihatan dan
mungkin juga pendengaran.
f) Traktus Olivospinalis
5) Fasciculi Propii (Traktus Intersegmentales)
Kerusakan pada fasciculi proprii dapat mengakibatkan gangguangangguan refleks intersegmentales. Refleks-refleks semacam ini antara lain
berguna dalam hubungan dengan fungsi-fungsi pengendalian otomatik di
dalam medula spinalis. Misalnya, di dalam segmen-segmen lumbosakral
terdapat pusat-pusat refleks medula spinalis yang berhubungan dengan
pengendalian proses kencing, defekasi dan ereksi penis, sedangkan di dalam
segmen-segmen thorakal bagian kranial medula spinalis mekanisme
intersegmental tersebut memegang peranan dalam pengendalian sinergik otototot pernafasan.
2.2 Definisi

Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam

tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala akibat
terlibatnya medula spinalis atau radix saraf.
2.3 Epidemiologi
Jumlah tumor medula spinalis mencakup kira-kira 15 % dari
seluruh neoplasma susunan saraf. Sebagian besar tumor-tumor intradural
tumbuh dari konstituen seluler medula spinalis dan filum terminale, akar
saraf atau meningens. Metastasis ke dalam kompartemen intradural kanalis
spinalis jarang terjadi (paraganglioma, neoplasma melanositik).
Insiden 10 per 100.000 penduduk per tahun . Usia muda dan
pertengahan dewasa mendominasi. Tumor Intrameduler lebih sering pada
anak-anak. Tumor Extrameduler lebih sering pada dewasa. Pada laki-laki
dan wanita sama-sama sering terjadi.
Sebagian besar tumor primer medula spinalis tumbuh pada
intradural. Lokasi tumor medula spinalis : Thorak (50%), lumbal (30%),
servikal (20%).
Tumor medula spinalis yang paling sering pada intrameduler
adalah glioma. Tipe lainnya yang sering adalah astrositoma, ependimoma,
dan

ganglioglioma,

lebih

jarang

hemangioblastoma

dan

tumor

neuroektodermal primitif.
2.4 Patofisiologi dan Etiologi
Penyebab tumor medula spinalis belum diketahui. Walaupun,
ependimoma dihubungkan dengan neurofibromatosis tipe 2 dan kromosom
abnormal pada kromosom 22 (monosomi, delesi, trnslokasi). Sangat
sedikit perubahan kromosom ditemukan pada 9q, 10, 17, 13, 7, dan 10.
2.5 Klasifikasi Tumor

Gambar 2.4 Diagram yang menggambarkan tumor medula spinalis dan lokasinya.
(A). Anatomi medula spinalis dalam bidang axial. (B). Tumor
Intrameduler. (C). Tumor Intradural-Ekstrameduler. (D). Tumor
Ekstradural. Lingkaran hitam menunjukkan lokasi tumor.
2.5.1. Tumor Intrameduler
a. Ependimoma
Ependimoma merupakan tumor intrameduler yang paling banyak
dijumpai. Pada umumnya dijumpai pada daerah servikal dan servikotorakal, namun sering kali ia juga mempunyai tempat predileksi khusus
yakni di konus medularis dan filum terminalis (56%). Ada tumor yang
berbentuk fusiform yang biasanya meluas dari medula oblongata ke konus
medularis dan panjang tumor ini dapat mencapai tiga sampai lima segmen

spinal. Gejala awalnya adalah nyeri; gangguan sensorik dan kelemahan

motorik (dapat mulai timbul 2-3 tahun sebelum diagnosa di tegakkan).
Usia kasusnya adalah kelompok 30-40 tahun dan kasus-kasus daerah
kauda ekuina didominasi oleh jenis kelamin laki-laki. Histologi tumor
adalah : jenis seluler (40%), epitelial (2%), miksopapiler (21%), dan
campuran (37%). Jenis ganas dari ependimoma ini sangat jarang dijumpai,
dan istilah bagi tumor ini adalah ependimoblastoma.

Gambar 2.5 Tumor Intrameduler, Ependimoma dalam konus medularis, terlihat

pada T1 (a) dan T2 (b) pada MRI. Medula spinalis melebar,
khususnya bagian dorsal.
Ependimoma kauda ekuina dicirikan oleh keluhan-keluhan nyeri
perineal, disfungsi traktus gastrointestinal, traktus urinarius dan seksual,
serta paraparesis. Walaupun jarang, namun adakalanya disertai dengan
kompleks gejala suatu perdarahan arakhnoid yang di sertai dengan keluhan
skiatika, yang di kenal sebagai sindrom Fincher, serta mempunyai faktor

presipitasi kehamilan atau trauma. Ependimoma tumbuh dari sel ependim

di dalam ventrikel III dan filum terminalis. Ada ependimoma tipe
miksopapiler yang berasal dari lokasi ektopik di luar kanalis spinalis
(jarang sekali), terutama didaerah sakrum dan jaringan presakral, serta
dapat bermetastasis jauh ke kelenjar getah bening, paru, hepar, dan tulang.
Siringomielia dan kavitasi kistik kerap dijumpai pada kasus tumor
intrameduler, dan keadaan ini akan menampilkan gejala dan tanda akibat
dari adanya destruksi kanalis sentralis seperti amniotrofi ekstremitas atas,
hiporefleksia, hipestesia disosiatif daerah wajah, leher (helm Balaclava),
bahu dan lengan (gangguan pada persilangan traktus spinotalamikus).
Pada lengan bawah akan menampilkan gejala rigiditas, hiperrefleksia,
klonus, dan kadang-kadang spastisitas. Tumor-tumor serviko-meduler
dapat menampilkan gejala nistagmus vertikal, keluhan pusing, vertigo,
sinkop, nyeri kepala oksipital, kaku kuduk, suara serak, disfagia dan gejala
bulbar lainnya; ataksia, dismetria, tetraparesis spastik karena gangguan
traktus kortikospinal.
Pada kurun masa terakhir ini dari kebanyakan laporan di
kemukakan bahwa sebagian besar tumor ependimoma intrameduler dan
kauda ekuina berhasil diangkat secara total mengingat juga bahwa tumortumor ini kebanyakan merupakan tumor yang berbatas tegas. Rekurensi
pascabedah ependimoma adalah 5-10%. Kualitas pemulihan ditentukan
oleh keadaan defisit neurologis prabedah. Komplikasi operasi secara
umum yang dapat terjadi adalah gejala defisit kolumna dorsalis dan
sindrom nyeri disestesia karena tindakan mielotomi. Radiasi diberikan

terhadap lesi yang infiltratif dan varian yang maligna. Mielopatia radiasi
merupakan salah satu komplikasi yang serius. Indikasi reoperasi adalah
tumor ependimoma yang rekuren.
b. Astrositoma
Astrositoma adalah tumor kedua terbanyak di jumpai sebagai
tumor intrameduler, yang kemudian diikuti oleh astrositoma maligna dan
glioblastoma multiforme. Mirip dengan ependimoma, astrositoma
kebanyakan timbul di daerah servikal dan servikotorakal, sedangkan
jarang tumbuh didaerah torakolumbar. Demikian pula gejala klinisnya,
mirip dengan ependimoma, termasuk segala tampilan karena gangguan
traktus kortiko-spinal dan spino-talamikus, paresis, dan nyeri disestetik.
Tumor ini kerap pula di sertai adanya kista atau sirings besar
terutama di ujung atas dan bawah tumor. Kista ini berisi cariran
santokhrom yang kaya akan protein dan mempunyai dinding gliotik yang
memisahkannya dari jaringan medula spinalis normal.
Kebanyakan tumor astrositoma spinal mempunyai

derajat

keganasan rendah, durasi gejalanya dapat berlangsung sampai sepuluh

tahun (glima yang lebih ganas biasanya mempunyai durasi yang lebih
singkat, enam sampai dua belas bulan). Gambaran histologisnya berupa
tipe yang fibriler atau pilositik mengandung serabut Rosenthal serta kistakista mikro.
Tindakan operasi agak sulit untuk mengangkat secara total tumor
jenis ini yang batasnya tidak jelas, walaupun ada sebagian pasien yang
membaik setelah dilakukan operasi eksisi subtotal atau biopsi. Laporan
kepustakaan terakhir mengemukakan bahwa pada kasus-kasus yang
berhasil diangkat secara total dapat memulihkan atau menstabilkan defisit

motorik pada 70-80% kasusnya. Pengangkatan yang lebih ekstensif telah

dimungkinkan dengan kemajuan dan fasilitas teknik bedah mikro. Angka
rekurensi pascabedah astrositoma jauh lebih tinggi dibanding dengan
ependimoma (50%). Terapi radiasi pada astrositoma spinal masih
kontroversial, kebanyakan terapi ini hanya bersifat sebagai terapi paliatif.
Kemoterapi spesifik untuk kasus astrositoma intrameduler juga masih
belum ada.
c. Hemangioblastoma
Hemangioblastoma merupakan jenis tumor intrameduler yang
jarang, sangat vaskuler dan angka insidens terbanyak adalah pada
kelompok usia dekade empat serta rasio jenis kelamin yang seimbang
antara laki-laki dengan wanita. Lokasi preferensinya adalah didaerah
servikal dan serviko-torakal.
Hemangioblastoma sangat sering dibarengi dengan siringomielia
dan

kista,

serta

(agak

jarang)

dengan

penyakit

Lindau

atau

hemangioblastoma kistik serebelum. 60-70% hemangioblastoma terletak

intrameduler dan berlokasi dipermukaan dorsal medula spinalis, 30-40%
merupakan tumor intradural-ekstrameduler yang kerap berada didekat
radiks saraf daerah torakal. Tumor ini dapat didiagnosis dengan mudah
melalui pemeriksaan MRI dan angiografi spinal, dengan tampilan fisik
berupa nodul mural yang mengkilat. Presentasi klinisnya mirip dengan
tumor intrameduler lainnya.
Teknik bedah mikro telah memungkinkan untuk melakukan operasi
pengangkatan tumor ini secara total.
d. Oligodendroglioma

Merupakan tumor intrameduler yang sangat jarang. Ia sering kali

mengandung kalsifikasi dan bercampur dengan elemen glia serta kistik.
Kadang-kadang suatu oligodendroglioma intrakranial dikaitkan sebagai
asal dari tumor intraspinal ini melalui proses metastasis lewat rongga
subarakhnoid spinal.
e. Lipoma, Dermoid, Epidermoid, dan Teratoma
Kelompok tumor yang jarang ini merupakan lesi kongenital dan
dapat timbul pada bagian tengah medula spinalis anak-anak, dewasa, dan
remaja.
Lipoma spinal pada usia dewasa umumnya terjadi di daerah
servikal dan toraks, sedangkan pada anak-anak biasanya didaerah lumbosakral. Keberadaannya mempunyai kaitan yang erat dengan abnormalitas
kutaneus seperti nevi, dimpel, hiperpigmentasi kulit, hipertrikosis, angima
kapiler, dan lipoma subkutan. Di samping itu juga kasus ini mempunyai
insidensi yang tinggi akan adanya disgrafia. Investigasi diagnostik dengan
MRI menunjukkan sinyal hiperintens yang tinggi pada T1 dan hipointens
pada T2 sesuai dengan jaringan adiposis. Operasi eksisi jarang dapat total
mengingat biasanya lipoma sangat terbenam didalam jaringan pial medula
spinalis, sehingga menyulitkan untuk pengangkatan seluruhnya.
Pada anak-anak, lipoma lumbo-sakral yang disertai oleh spina
bifida okulta biasanya melekat pada konus medularis yang telah terdorong
ke kaudal dan kauda ekuina. Kasus semacam ini biasanya sulit sekali
untuk memisahkan jaringan lipoma dan medula spinalis, sehingga dengan
demikian jarang dapat berhasil diangkat total.
Tumor dermoid kebanyakan disertai dengan adanya suatu traktus
fistula sinus dan disgrafisme spinal okulta, dan juga kelainan

hiperpigmentasi kulit atau hipertrikosis sebagian besar tumor jenis ini

berlokasi di daerah lumbo-sakral, dan dapat menampilkan gejala-gejala
meningitis bila kista dermoid tersebut pecah dan masuk ke dalam rongga
subarakhnoid. Tindakan operasi untuk mengangkat total biasanya sulit
dilakukan pada kasus di mana kasus tumornya sangat lengket dengan
medula spinalis.
Tumor epidermoid juga sering menyertai kasus spina bifida okulta,
terutama dijumpai di daerah torako-lumbal. Tumor epidermid mengandung
empat lapisan kulit normal. Tumor ini dapat timbul akibat tindakan punksi
lumbal yang berkurang atau sebagai sisa dari reparasi meningomielokel.
Teratoma merupakan jenis tumor kongenital yang jarang dan ia
mempunyai predileksi daerah konus medularis. Tumor ini mengandung
jaringan kulit dan elemen dermal seperti rambut dan tulang rawan
(komponen mesodermal dan endodermal). Tumor jenis ini mempunyai
kecenderungan mengalami degenerasi keganasan dengan metastasis
sistemik.
f. Paraganglioma
Paraganglioma merupakan tumor (jarang) pada kauda ekuina yang
berasal dari ganglion simpatikus dan medula adrenal, serta secara
filogenetis berkaitan dengan feokromositoma dan tumor glomus karotikus.
Insidensi yang terbanyak adalah pada kelompok usia dekade lima dengan
dominasi jenis kelamin laki-laki.
g. Tumor Metastasis Keganasan Intrameduler
Tumor metastasis intrameduler biasanya dijumpai didaerah servikal
dan torakal dan menampilkan gejala mielopatia yang progresif cepat.

Tumor primernya yang terbanyak adalah tumor paru dan kemudian diikuti
oleh tumor payudara dan melanoma.

Gambar 2.6 Gambaran MRI menunjukkan (tanda panah) abses epidural yang
mengkompresi cervikal medula spinalis. Sagital (kiri) dan
Axial (kanan).
2.5.2 Tumor Ekstrameduler
a. Meningioma
Meningioma merupakan tumor spinal intradural yang paling sering
dijumpai, 60-70% pada daerah toraks dan 10-20% di daerah servikal.
Rasio kelamin kasus dominasi oleh perempuan dengan nilai perbandingan
5:1, dan usia kasus berada pada kelompok 50-60 tahun. Tumor ini berada
intradural-ekstrameduler (khas), dimana separuhnya berlokasi dilateral dan
sisanya didorsal atau diventral. Antara 5-10% meningioma spinal
mempunyai komponen ekstradural dan pada kasus tumor meningioma
multipel umumnya dikaitkan dengan neuro-fibromatosis. Sangat jarang
meningioma spinal timbul bersamaan dengan meningioma intrakranial.

Gambar 2.7 Tumor Extrameduller,meningioma pada T4, didapatkan pada ventral

duramater
Meningioma spinal berasal dari sel arakhnoid didekat radiks dan
tumbuhnya lambat (gejala dapat berlangsung 1-2 tahun). Biasanya tipe
histologinya

adalah

sinsisial

atau

transisional;

sedangkan

yang

angioblastik atau hemangioperistik jarang sekali. Gejala klinis klasik

adalah gangguan traktus saraf panjang, antara lain seperti paraparesis dan
tetraparesis; untuk tumor yang berada di sebelah lateral dapat
menampilkan sindroma Brown Seguard. Keluhan gejala lain adalah nyeri
radikuler, terutama menghebat pada malam atau waktu istirahat.
Eksisi melalui pembedahan mikro saat ini berdasarkan data
kepustakaan menunjukkan keberhasilan pada 90-95% kasus, dan angka
rekurensinya 6% setelah periode 4-17 tahun. Lebih dari 80% kasus
meningioma spinal yang dioperasi mengalami pemulihan neurologis.
Komplikasi bedah (sangat jarang) yang mungkin dapat terjadi adalah
antara lain kebocoran likuor, meningitis, dan arakhnoiditis.

b. Neurinoma, Neurofibroma
Neurinoma (schwannoma) dan neurofibroma merupakan tumor
intradural-ekstrameduler kedua terbanyak. Predileksi lokasi tumor sarung
saraf ini yang terutama adalah didaerah toraks kemudian diikuti oleh
servikal dan lumbo-sakral, serta sangat jarang di daerah serviko-meduler.
Kebanyakan tumor sarung saraf terletak intradural-ekstrameduler (7080%), dan 10-20% kasus tumor tersebut meluas keluar dura (dumbbell).
Juga kira-kira 10% kasus tumor sarung saraf berlokasi di epidural atau
paraspinal, serta 1% kasus terletak intrameduler (tumor ini diduga berasal
dari sarung saraf perivaskuler).
Asal tumor ini biasanya adalah radiks saraf sensorik, namun radiks
ventral atau motorik dapat juga terlibat akibat kompresi lokal tumor ini.
Sebanyak 80% kasus menampilkan keluhan nyeri radikuler dan disestesia.
Gangguan motorik dan disfungsi kandung kemih tampil pada kurang dari
50% kasus.
Sebanyak 2,5% tumor sarung saraf spinal intradural adalah ganas
dan sedikitnya separuh dari kasus-kasus ini dijumpai pada penderita
neurofibromatosis. Tumor sarung saraf maligna mempunyai prognosa
yang buruk dan jarang dapat hidup lebih dari satu tahun. Tumor semacam
ini perlu dibedakan dengan schwannoma seluler yang menampilkan
gambaran histologis yang agresif tetapi mempunyai prognosa yang lebih
baik.
c. Sarkoidosis
Sarkoidosis adalah salah satu manifestasi dari penyakit sistemik
yang dicirikan sebagai proses infiltrasi granulomatosa nonkaseosa.
Kasusnya jarang dijumpai, dimana klinis keterlibatan medula spinalis dan

meningens hanya 1% yaitu berupa: lesi intrameduler multipel yang disertai

arakhnoiditis fokal; tumor intradural-ekstrameduler dengan efek massa
yang hebat serta defisit neurologis fokal atau mielopatia; atau suatu massa
ekstradural yang berasal dari infiltrasi sarkoid medula spinalis dan dura.
Presentasi klinis yang khas adalah paraparesis progresif yang tidak
menimbulkan keluhan sakit. Lokasi yang paling sering terlibat adalah
daerah toraks. Terapi pembedahan pada kasus sarkoidosis adalah
laminektomi, biopsi dan bila perlu dekompresi granuloma serta pemberian
steroid topikal.
2.5.3. Tumor Ekstradural
a. Tumor Metastasis Keganasan Ekstradural
Kira-kira 5% dari penderita kanker menampilkan gejala klinis
kompresi medula spinalis atau radiks saraf yang disebabkan oleh proses
metastasis; dan sebaliknya hampir 10% kasus kanker yang datang dengan
keluhan utama akibat metastasis spinal tanpa diketahui proses primernya.
Sebagian besar tumor spinal (>80%) merupakan metastasis
keganasan terutama berasal dari paru, payudara, ginjal, prostat, kolon,
tiroid, melanoma, limfoma atau sarkoma. Yang pertama dilibatkan adalah
korpus vertebra. Elemen posterior hanya terlibat pada seperlima sampai
sepertujuh total kasus. Sebagian besar penyebaran metastasis keganasan
pada spinal berlangsung melalui pleksus vena Batson dan kemudian
menyerang pedikel. Foto polos vertebrata biasanya dapat menampilkan
erosi pedikel ini disamping juga abnormalitas korpus lainnya (kolaps atau
fraktur kompresi patologis). Predileksi lokasi metastasis tumor paru,
payudara dan kolon adalah daerah toraks, sedangkan tumor prostat, testis

dan ovarium biasanya ke daerah lumbo-sakral. Metastasis ke daerah

servikal jarang terjadi.

Gambar 8. Metastase karsinoma payudara. Gambar MRI menunjukkan destruksi

beberapa bagian thorakovertebral dan kompresi medula spinalis oleh
tumor
Gejala kompresi medula spinalis kebanyakan terjadi pada level
torakal, mengingat diameter kanalisnya yang kecil (kira-kira hanya 1 cm).
Kanalis lumbo-sakral mempunyai diameter yang lebih besar (1,5-3 cm)
sehingga masih dapat mengkompensasi volume massa tumor sampai
ukuran tertentu serta baru kemudian menimbulkan keluhan radikulopatia
atau kompresi kauda ekuina.
Gejala akibat metastasis spinal diawali dengan nyeri lokal yang
tajam dan kadang menjalar (radikuler) serta menghebat pada penekananpalpasi. Pada 60% penderita, lokasi nyeri tersebut sesuai dengan lokasi
abnormalitas pada foto polos vertebra seperti: erosi pedikel, kolaps korpus
vertebra, faktur kompresi dan subluksasi, kiposkoliosis dan/atau bayangan

jaringan lunak paraspinal. Mielopatia terdapat pada >50% kasus

sedangkan disfungsi sfingter ani-urine pada 25% kasus. Pemeriksaan MRI
dengan kontras Gg-DTPA merupakan investigator diagnostik terpilih
(angka sensitivitasnya 95%).
Untuk menentukan indikasi operasi pada kasus-kasus tumor
metastasis spinal memerlukan pertimbangan yang bijaksana termasuk
analisa dan evaluasi biologi kanker, prognosa, harapan hidup, dan ekstensi
proses penyakitnya. Keadaan instabilitas spinal dan fraktur kompresi yang
menekan medula spinalis biasanya memerlukan tindakan operasi
dekompresi dan stabilisasi baik dilakukan sekaligus ataupun bertahap.
b. Lipomatosis
Lipomatosis epidural adalah penyakit yang jarang dengan ciri-ciri
adanya akumulasi lemak yang berlebihan dengan penekanan pada medula
spinalis. Gejalanya terdiri dari nyeri akut dan mielopatia yang progresif.
Lipomatosis biasaya terjadi pada daerah toraks, terutama pada penderita
yang menggunakan steroid selama jangka waktu yang lama (sindrom
Cushing, obesitas, hipotiroidisme). Pemeriksaan MRI menampilkan
akumulasi lemak berupa lesi yang hiperintens pada T2 dirongga epidural
posterior. Terapinya adalah leminektomi yang luas dan pengangkatan
jaringan adiposis tadi, serta biasanya memberikan hasil yang baik.
c. Angiolipoma, Angiomiolipoma
Angiolipoma merupakan tumor yang jarang dan tersusun dari
liposit dan proliferasi angiomatosa dengan atau tanpa disertai elemen
mesenkhim lain (seperti otot, tulang rawan). Biasanya dijumpai didaerah
toraks. Umumnya angiolipoma adalah multipel, kistik dan berkapsul;
jarang mengadakan infiltrasi ke korpus vertebra. Angiolipoma infiltratif

tidak dapat mengalami transformasi menjadi ganas, sehingga tidak

memerlukan pemberian terapi radiasi. Eksisi total biasanya dilakukan
dengan teknik vertebrektomi anterior atau laminektomi posterior
tergantung dari lokasi tumornya. Diagnosa banding pada kasus ini adalah
hemangioma vertebra.
2.6 Presentasi Klinis
Kebanyakan tumor spinal diawali dengan keluhan nyeri lokal yang
selanjutnya diikuti dengan komponen radikuler. Nyeri terasa lebih hebat
pada waktu istirahat atau malam, dan tidak teratasi dengan pemberian
obat-obat narkotika atau analgetik. Keluhan disestesia pada tangan atau
tungkai yang terasa selama beberapa bulan sampai beberapa tahun dapat
dialami pada kasus-kasus tumor intrameduler.
Salah satu gejala klasik tumor intrameduler adalah gangguan
sensorik yang disosiatif, yang diakibatkan oleh kerusakan pada
persilangan serabut komisural traktus spinotalamikus. Biasanya terdapat
pula gangguan berupa keluhan nyeri dan sensasi suhu pada level lesi,
namun sensasi raba dan posisi masih tetap intak. Gangguan sensasi lain
adalah perasaan seperti terbakar atau rasa baal setempat.
Presentasi klasik tumor intradural-ekstrameduler adalah gejala
gangguan motorik dan radikuler. Neuroma atau neurinoma yang berasal
dari sarung saraf sensorik biasanya menimbulkan rasa nyeri ipsilateral dan
kelemahan motorik sesuai dengan distribusi radiks yang bersangkutan.
Ekspansi tumor dapat menimbulkan sindrom Brown-Seguard.
Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat
diawali dengan gejala TTIK seperti hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan
muntah, papiledema, gangguan penglihatan, gangguan gaya berjalan dan

obtundansi. Tumor-tumor neurinoma dan ependimoma mensekresi

sejumlah besar protein kedalam likuor, yang dapat menghambat aliran
likuor didalam kompartemen subarakhnoid spinal, dan kejadian ini
dikemukakan sebagai suatu hipotesa yang menerangkan kejadian
hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma intraspinal primer
Tabel 2.1 Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis
Lokasi

Tanda dan Gejala

Foramen

Gejalanya aneh, tidak lazim,membingungkan, dan tumbuh lambat

Magnum

sehingga sulit menentukan diagnosis. Gejala awal dan tersering

adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan hiperestesia
dalam dermatom vertebra servikalis kedua (C2). Setiap aktivitas
yang meningkatkan TIK (misal ; batuk, mengedan, mengangkat
barang, atau bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan
adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan dengan pasien
yang melaporkan kesulitan menulis atau memasang kancing.
Perluasan tumor menyebabkan kuadriplegia spastik dan hilangnya
sensasi secara bermakna. Gejala-gejala lainnya adalah pusing,
disartria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan
muntah, serta atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup
hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastik, palsi N.IX
hingga N.XI, dan kelemahan ekstremitas.

Servikal

Menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik mirip lesi

radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga

menyerang tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian
atas (misal, diatas C4) diduga disebabkan oleh kompresi suplai
darah ke kornu anterior melalui arteria spinalis anterior. Pada
umumnya terdapat kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan.
Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat
menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps,
brakioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang
tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6,
melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7, dan lesi C7
menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.
Torakal

Seringkali dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada

ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parestesia.
Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan
pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri
akibat gangguan intratorakal dan intraabdominal. Pada lesi torakal
bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda Beevor
(umbilikus menonjol apabila penderita pada posisi telentang
mengangkat kepala melawan suatu tahanan) dapat menghilang.

Lumbosakral Suatu situasi diagnostik yang rumit timbul pada kasus tumor yang
melibatkan daerah lumbal dan sakral karena dekatnya letak
segmen lumbal bagian bawah, segmen sakral, dan radiks saraf
desendens dari tingkat medula spinalis yang lebih tinggi.

Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas tidak mempengaruhi

refleks perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan
mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas
tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan refleks
pergelangan kaki dan tanda Babinski bilateral. Nyeri umumnya
dialihkan keselangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian
bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan
kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki, serta
kehilangan refleks pergelangan kaki. Hilangnya sensasi daerah
perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus dan
kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah
sakral bagian bawah.
Kauda

Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tnda-

Ekuina

tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau

perineum, yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis
flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan
terkadang asimetris.

2.7. Penunjang Diagnosis

Cairan spinal, Computed Tomographic (CT) myelography, dan
MRI spinalis merupakan tes yang paling sering digunakan dalam
mengevaluasi pasien dengan lesi pada medula spinalis. MRI merupakan
modalitas pencitraan primer untuk penyebaran ke medula, reduksi ruang
CSF disekitar tumor. Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan
protein dan Santokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan.

Dalam mengambil dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan

tumor medula spinalis harus berhati-hati karena blok sebagian dapat
berubah menjadi blok komplit cairan spinal dan menyebabkan paralisis
yang komplit.
.
2.8. Penatalaksanaan
Beberapa tumor medula dan kolumna spinalis dapat diangkat
melalui pembedahan. Tumor lainnya diobati dengan terapi penyinaran atau
kombinasi pembedahan dengan penyinaran. Jika sebuah tumor menekan
medula spinalis atau struktur di sekitarnya, maka diberikan kortikosteroid
untuk mengurangi pembengkakan dan mempertahankan fungsi saraf.
Penatalaksanaan:
a. Dexametason (DMZ) (Decadron): 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus,
mungkin jug menghasilkan perbaikan neurologis).
b. Evaluasi Radiografi:
1) Foto Polos seluruh tulang belakang: 67-85 % abnormal; kemungkinan
temuan: erosi pedikel (defek pada mata burung hantu pada tulang
belakang LS AP) atau pelebaran, fraktur kompresi patologis, badan vertebra
scalloping, sklerosis, perubahan osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca
prostat, hodgkin, dan biasanya Ca payudara.
2) Bila tersedia dan pasien bersedia, MRI dilakukan secepat mungkin.
c. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik
1) Bila tdk ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya Sistemik
kemoterapi); terapi radiasi lokal (XRT) pada lesi bertulang ; analgesik
untuk nyeri.
2) Bila lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-4000 cGy
pada 10x perawatan dg perluasan dua level diatas dan di bawah lesi);
radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yg lebih
sedikit.

3) Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat blok

dan kecepatan deteriorasi.
a) bila > 80 % blok komplit atau perburukan yg cepat: penatalaksanaan
sesegera mngkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan DMZ
keesokan harinya dengan 24 mg IVP setiap 6 jam selama 2 hari, lalu
diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2 minggu.
b) bila < 80 % blok,: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan DMZ 4 mg
selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai
toleransi.
d. Radiasi
Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang
tidak dapat diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy .
e. Pembedahan.
Tumor biasanya diangkat dengan sedikit jaringan sekelilingnya
dengan teknik myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan mikroskop
digunakan pada pembedahan tumor medula spinalis.
Indikasi pembedahan:
1) Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi bila lesi
dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat terjadi pada
pasien dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan sebagai metastase.
2) Medula spinalis yang tidak stabil (Unstable spinal).
3) Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam, kecuali
signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya terjadi dengan
tumor yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal atau melanoma.
4) Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal.
Komplikasi pembedahan :
1) Pasien dengan tumor yang ganas memiliki resiko defisit neurologis yang besar
selama tindakan operasi.

2) Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi pada anakanak dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang belakang tersebut
dapat menyebabkan kompresi medula spinalis.
3) Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat terjadi
obstruksi foramen Luschka sehingga menyebabkan hidrosefalus.
2.9. Prognosis
Penyembuhan biasanya tergantung kepada besarnya kerusakan
yang terjadi dan kedalaman/infiltrasi pertumbuhan tumor ke dalam medula
spinalis. Manifestasi klinis lebih disebabkan penekanan pada medula
spinalis daripada invasi tumor itu sendiri .
Tumor medula spinalis tanpa metastase mempunyai prognosis yang
lebih baik dibandingkan tumor medula spinalis yang merupakan metastasis
tumor lain.