TUTORIAL KLINIK

MANAJEMEN ANASTESI DAN PERSIAPAN PERIOPERATIF

PADA PASIEN DIABETES MELLITUS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Ujian Klinik di Bagian Anestesi

Disusun Oleh :
Putri Annisa
20154012016

Diajukan Kepada :
dr. Ardi Pramono, SpAn

ILMU ANESTESI
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. T

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Sleman

1. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien wanita usia 55 th datang ke poli bedah RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta dengan keluhan luka di jari ke-3 kaki kiri yang tak kunjung sembuh
sejak 3 bulan terakhir. Awalnya, pasien tersandung batu dan timbul luka pada jari ke-3 kaki kiri
yang tidak kunjung sembuh walaupun setiap bulan kontrol rutin ke puskesmas untuk
membersihkan luka.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menderita DM sejak 25 tahun yang lalu, dan melakukan
pengobatan rutin di RSP Sarjito.
Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu dan kedua kakak pasien menderita DM.
2. PEMERIKSAAN FISIK
KU

: Baik, compos mentis

Airway

: tidak ada tanda-tanda hambatan pada jalan napas.

Breathing : RR 22x/menit. Wheezing (-), Rhonki (-)

Circulation : Tensi 126/78 mmHg, nadi 88x/menit, perfusi baik (tangan hangat)
Suhu

: 36,7o C

ASA

: II

Kepala

: CA(-/-), SI (-/-), bibir mukosa basah

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorax

a. Pulmo: Inspeksi: Retraksi (-), Palpasi: VF normal, Perkusi: Sonor, Auskultasi:

Vesikuler
b. COR: Inspeksi: Ictus Cordis (-), Palpasi & Perkusi dbn, Auskultasi: S1S2 reguler.
Abdomen : Inspeksi: datar, Auskultasi: bising usus normal, Palpasi: supel, Perkusi: tympani
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik.
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin: 14,6g/dl (12-16)
Leukosit: 15rb/uL (4-10)
Hematokrit: 40 % (36-52)
Trombosit: 299 (150-450)
PPT: 16,7 (12-18)
APTT : 28,6 (20-40)
Hbsag: (-)
GDS: 249 (70-140)
Rontgen Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
4. LAPORAN ANESTESI PASIEN

a. Diagnosa prabedah: Ulkus Diabetikum Digiti 3 Pedis Sinistra

b. Diagnosa pascabedah: Ulkus Diabetikum Digiti 3 Pedis Sinistra
c. Jenis tindakan operasi: Debridement
d. Jenis anestesi: Spinal Anestesi
Induksi: Bupivacain Spinal 20 mg
Obat-Obatan : Ketorolac 30mg, Ondansetron 4mg
Respirasi: Spontan
5. PERTANYAAN TUTORIAL
1.

Apakah Pengaruh obat anestesi pada penderita DM?

2. Bagaimana kontrol metabolik perioperatif pada pasien DM?

6. ANALISIS MASALAH
1. PENGARUH OBAT ANESTESI
Pembedahan menginduksi banyak respon stress yang dimediasi oleh system
neuroendokrin yang kemudian melepaskan kotekolamin, glucagon dan kortisol. Pembedahan
menyebabkan kerusakan jaringan selanjutnya mengaktivasi leukosit, fibroblast dan sel endotel
menghasilkan sitokin. Sitokin terutama IL 6 menstimulasi kelenjar pituitary menghasilkan ACTH
yang menyebabkan pelepasan kortisol. Hormon tersebut mampu menginduksi hiperglikemia.
Pasien non diabetic mampu mempertahankan hemostasis glukosa dengan mensekresi insulin
yang cukup untuk keseimbangan peningkatan glukosa oleh respon stress. Mekanisme ini yang
terganggu pada pasien DM 1 maupun DM 2.
Obat-Obatan sedative golongan Benzodiazepin (Alprazolam, Diazepam, Lorazepam dan
Midazolam) akan menurunkan sekresi ACTH dan sekresi kortisol jika digunakan dalam dosis
tinggi selama pembedahan. Obat ini akan menurunkan stimulasi simpatis dan menyebabkan
penurunan respon glikemik saat pembedahan.

Teknik anestesi dengan golongan opiad (pethydin, fentanyl, morfin) akan memberikan
keseimbangan hemodinamik dan menghambat seluruh system syaraf simpatis dan sumbu
hipotalamik pituitari yang pada pasien non diabetes dapat meniadakan hiperglikemi dan
kemungkinan bermanfaat pada psien DM.
Obat anestesi analgesic uap golongan ether dapat meningkatkan kadar gula darah,
mencegah insulin untuk metransport glukosa menyebrang membrane sel dan secara tak langsung
melalui peningkatan s. simpatis sehingga meningkatkan glikogenolisis di hati. Menurut
penelitian Greene, penggunaan Halothane pada pasien DM cukup memuaskan karena dapat
mengurangi peningkatan terhadap kadar gula atau penurunan kadar insulin. Sedangkan
isoflovuran tak nyata pengaruhnya terhadap kadar gula darah.
Pengaruh obat golongan hipnotik (propofol) pengaruhnya masih belum diketahui. Obatobatan IV yang biasa diberikan secara IV tidak mempunyai efek terhadap kadar gula darah
kecuali ketamin yang menunjukkan peningkatan kadar gula akibat efek simpatomimetik.
2. KONTROL METABOLIK PERIOPERATIF

Pembedahan pada penderita DM tipe II tidak meningkatkan risiko, sehingga hanya

membutuhkan sedikit perubahan terapi yang sudah ada sebelumnya. Untuk bedah besar, dosis
kecil insulin mungkin dibutuhkan untuk mengontrol kadar gula darah.
Gavin mengindikasikan pemberian insulin pada penderita DM tipe II dengan kondisi :
-

GDP > 180 mg/dl

Hb glikosilasi 8-10 gr%
Lama pembedahan > 2 jam

Pada DM tipe 1, idealnya kontrol gula draah harus tercapai dalam 2-3 hari sebelum
pembedahan. Untuk pasien kronis dengan kontrol metabolik yang buruk perlu dirawat di RS
selama 2-3 hari untu penyesuaian dosis insulin. Untuk bedah minor cukup dengan insulin
subkutan. Pada pagi hari sebelum pembedahan diberikan 1/3 s/d 2/3 dosis insulin secara
subkutan bersama dengan dextrose 5% 100 cc/jam/70 kgBB. 2/3 dosis insulin normal untuk GDP
> 250 mg/dl, dosis insulin normal untuk GDP 120-250 mg/dl, dan 1/3 dosis insulin normal
untuk kadar glukosa < 120 mg/dl. Pasien dengan kadar glukosa darah rendah atau normal tetap

membutuhkan sejumlah kecil insulin untuk mengimbangi peningkatan efek katabolik stress
pembedahan dan mencegah lipolisis.
Terdapat beberapa regimen tatalaksana perioperatif untuk pasien DM. yang paling sering
adalah pasien menerima sebagian ( biasanya dari dosis insulin pagi hari) dalam bentuk insulin
kerja sedang.
Tabel: dua teknik yang umum digunakan untuk tatalaksana insulin perioperatif pada pasien DM.

Perioperatif

Pemberian secara bolus

D5W (1,5 ml/kg/jam)

Infus continue
D5W (1ml/kg/jam)

NPH insulin (1/2 dosis biasa Regular insulin unit/jam =

pagi hari). NPH : Neutral glukosa plasma : 150
Intraoperatif
Pos-Op

Protamine Hgedorn
Regular insulin
Sama dengan intra op

Sama dengan preop

Sama dengan pre-op

Untuk mengurangi risiko hipoglikemi, insulin diberikan setelah akses IV dipasang dan
kadar gula darah pagi hari diperiksa. Sebagai contoh, pasien yang biasanya mendapat 20 unit
NPH dan 10 unit RI tiap pagi dan kadar gula darah 150 mg/dl akan mendapat 10 unit NPH s.c.
atau i.m bersama- sama dengan dextrose 5% (1,5 ml/kg/jam). Dextrose tambahan dapat
diberikan apabila pasien mengalami hipoglikemi (<100 mg/dl). Sebaliknya hiperglikemi intra
operatif (> 250 mg/dl) diobati dengan RI i.v berdasar sliding scale. Satu unit RI yang diberikan
kepada orang dewasa akan menurunkan glukosa plasma sebanyak 30 s.d 65 mg/dl.
Metode lainnya adalah dengan memberikan insulin kerja pendek dalam infuse secara
continue. Keuntungan teknik ini adalah kontrol pemberian insulin akan lebih tepat dibandingkan
dengan pemberian NPH insulin s.c. atau i.m. 10-15 unit RI dapat ditambah 1 L cairan D5W
dengan kecepatan infuse 1-1,5 ml/kg/jam ( 1 unit/ jam/ 70 kg) . Apablia terjadi fluktuasi gula
darah, infuse RI dapat disesuaikan berdasarkan rumus di bawah ini ( rumus Roizen):
Gukosa plasma (mg/dl)
Unit perjam =
150

Pada pasien yang menjalani pembedahan besar, diperlukan perencanaan yang seksama.
Teknik yang dianjurkan oleh Hins adalah :
Glukosa 5-10 gram/jam ekuivalen dengan 100-200 cc dextrose 5%/jam i.v. Kalium dapat
ditambahkan karena insulin dapat menyebabkan pergeseran kaliaum intrasel namun harus hatihati pada pasien dengan gangguan ginjal. Infus lain dapat diberikan lewat kanul yang sama sbb :
1. Campur 50 m RI kedalam 500 cc 0,9% NaCl
2. Infuskan dengan kecepatan 5-10 cc /jam
3. Ukur kadar gula darah/jam dan sesuaikan kebutuhan insulin sebagai berikut :
Kadar gula mmol (mg/dl) Kebutuhan insulin
darah
4,4

(80)

Matikan

4,4-6,6

(80-120)

glukosa i.v.
Kurangi insulin

6,6-9,9

0,2-0,7
(120-180) Naikkan laju insulin 0,5-1

9,9-13,2
>13,75

(180-240)

pompa,

beri
menjadi

m/jam
Naikkan laju insulin 0,8
1,5 m/jam
Laju insulin 1,5 m/ lebih

DAFTAR PUSTAKA
1. Brown Jr and Frink. Anesthetic Management of Patients with Endocrine Disease in A
Practice of Anesthesia, 6th ed, Edward Arnold, 1996: 995-1004.
2. Haznam MW. Pankreas Endokrin dalam Endokrinologi, Percetakan Angkasa Offset,
Bandung, 1991: 36-106.
3. Mathes DD. Management of Common Endocrine Disorder in Stone DJ ed. Perioperative
Care, 1sted, Mosby Year Book Inc, 1998: 235-265.
4. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM. Anaesthetic Management of Patients with
Diabetes Mellitus in British Journal of Anaesthesia, London, 2000: 80-90.
5. Morgan JR. Clinical Anesthesiology, 2nded, Lange Medical Book, 1996: 636-655.
6. William J, Fenderl. Diseases of the Endocrine System in Anesthesia and Common
Diseases, 2nd ed, Philadelphia, WBSaunders, 1991: 204-215.