PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

KECAMATAN WAY SERDANG

DESA KEJADIAN

Alamat : Desa Kejadian, Kecamatan Way Serdang, Kabupaten Mesuji

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR : 411/KJ/WS/MS/XI/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kejadian Kecamatan Way Serdang
Kabupaten Mesuji. Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama
: WINARTI
Tempat/ Tanggal Lahir
: Metro, 07 Agustus 1970
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Desa Kejadian, RT 04 RW 02 Kec. Way serdang
Kab. Mesuji
2. Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
Kab. Mesuji

: RICHARD TRENDY ASWINDO

: Kejadian, 21 Agustus 1991
: Islam
: Mahasiswa
: Desa Kejadian, RT 04 RW 02 Kec. Way serdang

3. Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
Kab. Mesuji

: WINA DAMAYANTI
: Kejadian, 11 Nopember 1999
: Islam
: Pelajar
: Desa Kejadian, RT 04 RW 02 Kec. Way serdang

Nama tersebut adalah ahli waris dari :

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Alamat
Kab. Mesuji
Yang meninggal dunia pada

: AGUS HARIANTO
: Wonosobo, 06 April 1969
: Laki-Laki
: Menikah
: Islam
: Desa Kejadian, RT 04 RW 02 Kec. Way serdang
:
Hari
Tanggal
Karena

: Selasa
: 04 November 2014
: Sakit

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kejadian, 04 Desember 2014

Mengetahui ;
Kepala Desa Kejadian

BEJO

SURAT KUASA AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: WINARTI

Tempat/ Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama

: Metro, 07 Agustus 1970

: Perempuan
: Menikah
: Islam

Pekerjaan
Alamat

: Wiraswasta
: Desa Kejadian, RT 04 RW 02 Kec. Way serdang

Kab. Mesuji
2. Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat

: RICHARD TRENDY ASWINDO

: Kejadian, 21 Agustus 1991
: Islam
: Mahasiswa
: Desa Kejadian, RT 04 RW 02 Kec. Way serdang

Kab. Mesuji
3. Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat

: WINA DAMAYANTI
: Kejadian, 11 Nopember 1999
: Islam
: Pelajar
: Desa Kejadian, RT 04 RW 02 Kec. Way serdang

Kab. Mesuji
Menyatakan

mengkuasakan

penetapan

Rek.

Bp.

AGUS

HARIANTO

No

Rek.

0171424559 Kepada Ibu WINARTI . Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat tanpa adanya
paksaan segala akibat yang timbul dari kuasa ahli waris menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya.
Dengan membebaskan PT. BANK BNI Indonesia dari segala akibat tuntutan/ gugatan
yang timbul.
Demikian surat ini atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
1. WINARTI
( .............................. )
Kejadian, 04 Desember 2014

2. RICHARD
TRENDY
( ............................. )
3. ALVINA
( ............................. )

ASWINDO

Kepala Desa Kejadian

DAMAYANTI
BEJO