NOMOR INDUK

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

A. KETERANGAN PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Dididk

2.

a. Lengkap

: ......................................................

1. Orang Tua Kandung

b. Panggilan

: ......................................................

a. Nama

Jenis Kelamin

3. Kelahiran

: Laki-laki / Perempuan *)
a. Tempat

: ......................................................

b. Tanggal

: ......................................................

4. Agama

: ......................................................

5. Kewarganegaraan

: WNI / WNA / Keturunan *)

6. Jumlah Saudara

c. Pekerjaan

: .....................................................

b) Ibu

: .....................................................

a) Ayah

: .....................................................

b) Ibu

: .....................................................

a) Ayah

: .....................................................

b) Ibu

: .....................................................

a. Kandung

: ......................................................

b. Tiri

: ......................................................

2. Wali Peserta Didik ( Jika ada )

c. Angkat

: ......................................................

a. Nama

: ....................................................

: ......................................................

b. Hubungan Keluarga

: ....................................................

a. Berat badan : ......................................................

c. Pendidikan Tertinggi

: ....................................................

b. Tinggi badan : ......................................................

d. Pekerjaan

: ....................................................

7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga

8. Keadaan Jasmani

b. Pendidikan

a) Ayah

c. Gol. Darah

: A / B / O / AB / / *)

d. Penyakit yang
pernah diderita: ....................................................
9. Alamat Rumah

Pas Foto
3x4

: .....................................................
.....................................................

10. No. Telepon / HP

: .....................................................

11. Bertempat tinggal pada

: Orang tua/ Wali / Asrama

/Menumpang *)

12. Jarak tempat tinggal ke sekolah

: .....................................................

*) lingkari yang sesuai.

Pas Foto
3x4

C.

PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK

D. MENINGGALKAN LEMBAGA INI

1.

Pendidikan Sebelumnya

1.

a.

Masuk menjadi peserta didik baru

a.

Tahun Pelajaran

: .........................................................

: .........................................................

b.

Nomor/Tgl. Surat Keterangan

: .........................................................

b) Nama Lembaga

: .........................................................

c.

Melanjutkan ke Lembaga

: .........................................................

c)

: .........................................................

a)

Asal Peserta Didik

Alamat Lembaga

.........................................................

b.

2.

Pindah dari lembga lain

a)

c.

Tamat belajar

Nama Lembaga

: .........................................................

b) Alamat lembaga asal

: .........................................................

c)

: .........................................................

Dari tingkat kelompok umur

3.

Diterima di lembaga ini

Pindah Lembaga
a.

Dari kelompok umur

: .........................................................

b.

Ke Lembaga

: .........................................................

c.

Tingkat Kelompok Umur

: .........................................................

d.

Tanggal Pindah

: .........................................................

Keluar Lembaga

Pada tanggal

: .........................................................

a.

Tanggal

: .........................................................

b) Kelompok Umur

: .........................................................

b.

Sebab / Alasan

: .........................................................

a)

.........................................................
2.

Prestasi belajar Peserta Didik

: (di halaman tersendiri)

E.

3.

Keadaan Jasmani

: .........................................................

LAIN LAIN
Catatan Penting :

a.

Tahun

b.

Berat Badan (Kg)

c.

Tinggi Badan (Cm)

d.

Penyakit

e.

Kelainan Jiwa