Urusetia Ibadah Qurban Badan Pengamal Perubatan Islam

No.8 Tmn Meru Damai3,

gKufl},

Jalan Belimbing Besi

42200Kapar,
Selangor Darul Ehsan

Adalah dengan ini saya bersetuju menyertai Program Korban Eidui Adha untuk korban
atas nama-nama berikut dan menyerahkan mewakilkan segala urusan kepada urusetia.

EKORLEMBU ( satu ekor lembu RM3600.00 )

I bahagiat RM 650.00

1 EKORKAMBTNG EM 950.00) - SEKALT UPAH SEMBELTH DAN LAPAH

Bil
1.

Nama
AIO{+I2

FH^lptL A\.lt^p Bls

Ir$t\Ar\\AdC AIOFI\T71P

Bahagiafl
\ top FAMgl,sg

2' AplL\N ArASlAr\A E\Ntl ,4+l^14t3 \ e,A{\Ag{.lcJ LE^leU

J.
4.
5.

6.
7.

Jumlah

p^lqso'eo
paa 65S'sN

x Bersama

ini disertakan wang berjumlahRM lbo

o'uO

Saya berjanji akan menjelaskan bayaran selewat-lewatnya

atau

ESOK hari 3IIB 09 2016

Eidul Adha

Nama

E\\5

No.Kad Pengenalan

f 9:

4Ltt.4.fe.g.
..

NO. TEL:

-&f

016-

.e. l.

flf}.

3.,. ..e
.

..

./p.t:.-."q1rs".f

..f.+,l*.^r^f

Et!31...

s9.. .. .st\.*!!

4fSFfl1,\R

\o- st&a

..8?1.].).t..:

olt - sJqst'b1

No. Telefon

rtAoHAA^*4lo

..

.r*g*

*.f

xsq$\1 lol" -

.11

s.
".

...

..

...

.Y :. hs.+...

L-T Pl.

..

.1.{t21 .,

*}.tNQag.,.

+qTTslY

..

..

.. .. . ., . ..

..

PENYERTAAN IIrl.I TELAI{ DITERIMA BAYARAN}\I'YA:

TARIKH :.....................
MASA BANK IN :....................
JUMLAH BANK IN :............
SEEKOR KAMBING : RM950.00

SEBAHAGIAN LEMBU : RM650.00