PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT PUSAT KEPOLISIAN R.S. SUKANTO

mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York.Di Utah dan Colorado
ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 %,dimana 6,6% diantaranya meninggal.Sedangkan di
New York KTD adalah sebesar 3,7% dengan angka kematian 13,6%.Angka kematian akibat KTD

KERANGKA ACUAN PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PUSAT

KEPOLISIAN
R.SAID SUKANTO JAKARTA

pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000-98.000

I . PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit Ada lima isu

16,6%.Dengan data-data tersebut,berbagai Negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan

penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient
safety) ,keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,keselamatan bangunan dan peralatan di rumah
sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas ,keselamatan lingkungan (green
Productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit
yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah
penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit.Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit
dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumah sakitan.
Harus diakui ,pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai
dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum,non nocere (first,do
no harm), Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan-KTD (Adversed event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.

per tahun.Publikasikan WHO pada tahun 2004,mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di
berbagai Negara : Amerika,Inggris,Denmark,dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2Sistim Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apabila kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) masih
langka,namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal praktek,yang belum tentu sesuai dengan
pembuktian akhir.Dalam rangka peningkatan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKP-RS).Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan
pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program
keselamatan pasien rumah sakit.

Mengingat keselamtan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat

maka pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit perlu
dilakukan.Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan
keselamatan pasien tersebut.Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit yang terutama berisi Standar Keselamtan Pasien Rumah
Sakit dan TujuanLangkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit
diharapkan dapat membantu rumah sakit dalam melaksanakan

Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat,ratusan tes dan prosedur ,banyak alat dengan
teknologinya,bermacam jenis tenaga professional dan non professional
yang siap memberikan pelayann pasien 24 jam terus menerus.Keberagaman dan kerutinan pelayanan
tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Pada tahun 2000 Institute Of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang
mengagetkan banyak pihak : TO ERR IS HUMAN ,Building a safer Health System.Laporan itu

kegiatannya.Buku Panduan ini rencananya akan dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang akan
dimasukkan di dalam program akreditasi rumah sakit.
B.
TUJUAN PENYUSUNAN BUKU TATA KELOLA
TUJUAN UMUM :

Memberikan informasi dan acuan bagi Rumkitpuspol R.Said Sukanto dalam melaksanakan
program keselamatan pasien rumah sakit.
TUJUAN KHUSUS :
1.

Terlaksananya program keselamatan pasien Rumkitpuspol R.Said Sukanto secara sistematis

dan terarah

2.

Terlaksananya pencatatan insiden di Rumkitpuspol R.Said Sukanto dan pelaporannya.

3.

Sebagai acuan penyusunan instrument akreditasi Rumkitpuspol R.Said Sukanto.

C.PENGERTIAN
1.Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman,Hal ini
Termasuk:asesmen resiko; indentifikasi dan pengelolahan hal yang berhubungan
Dengan resiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari
Insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
Timbulnya risiko.Sistem ini mencegah oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
Tindakan atau tidak mengambil tindakan seharusnya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yang ditak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat
Melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambiltindakan yang seharusnya
Diambil,dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisinya pasien.Cedera
Dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena
Tidak dapat dicegah.
3.KTD yang dapat dicegah (Unpreventable adverse event)
Suatu KTD akibat yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
4.Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
Mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapt mencederai
Pasien,tetapi cedera serius tidak terjadi,karenakeberuntungan(miss,pasien

Terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),karena
pencegahan(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,tetapi staf lain
Mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),atau peringanan
(suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,diketaui secara dini lalu diberikan
antidotenya).
5.Kesalahan Medis (Medical errors)
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
Berpotensi mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
Menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya.Dapat akibat melak
sanakan sepenunnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah
untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission)
6.Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan,yang dapat mengaki
Batkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
7.Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak
Diharapkan,yang dapat mengakibatkan atau berpotensimengakibatkan cedera
Pada pasien.Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak
Konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
8. Anlisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)
Suatu proses terstruktur untuk mengindentifikasi factor penyebab atau factor
Penyebab atau factor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan
Kinerja,termasuk KTD
9.Manajemen Risiko (Risk Management)
Dalam hubungan-nya dengan operasional rumah sakit,istilah menajemen risiko

Dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman

2. Mendidik pasien dan keluarga

Yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat

3. Keselamatan pasien dan keseimbangan pelayanan

Kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

4. Pengunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melaksanakn evaluasi dan

10. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Program peningkatan keselamatan pasien

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima

6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.Pemilihan kata Sentinel terkait

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.Amputasi pada kaki yang salah,dsb)
Sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

Yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

a.Standar I Tentang hak pasien

D.TUJUAN KPRS

Standar :

1.Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi

2.meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat

tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya

3.Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit

kejadian tidak diharapkan.

4.Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

Kriteria :

Pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.

1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan

E.STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RADEN SAID SUKANTO

2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan maslah yang perlu ditangani segera di

3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan

rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit yang merupakan

Secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan

acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan kegiatannya.

Hasil pelayanan ,pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk

Standar keselamatan pasien rumah skit yang disusun ini mengacu pada Hospital Patien Safety

Kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak diharapkan.

Standars yang dikeluarkan oleh Joint Commision on Acceditation of

Health

Organizations,Illinois,USA,tahun

2002,

yang

disesuaikan

dan

kondisi

b.Standar II MEndidik pasien dan keluarga.

perumahsakitan di Indonesia. Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan rumah sakit dan

Standar :

penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah Sakit.

Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang Kewajiban dan

Standar Keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :

Kriteria :

1. Hak Pasien

Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan

Keterlibatan pasien yang merupakan partner dengan proses pelayanan.Karena

Kesehatan sehingga dapat tercapinya proses kordinasi tanpa

Itu, di rumah sakit harus ada sistim dan mekanisme mendidik pasien dan

Hambatan ,aman dan efektif

Keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan

Pasien .Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :

d.Standar IV Penggunaan Metode- metode peningkatan kenerja untuk

1.

Memberikan informasi yang benar,jelas,lengkap dan jujur.

2.

Mengetahui kewajiban dang tanggung jawab pasien dan keluarga.

3.

Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimegerti

Rumah Sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses

4.

Memahami dan menerima konsekkuensi pelayanan

yang ada, memonitor, dan mengevaluasi kenerja melalui

5.

Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit

pengumpulan data,menganalisis secara intensif kejadian tidak diharapkan

6.

Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa

dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselama

7.

Memenuhi kewajiban financial yang disepakati.

c. Standar III Keselamatan pasien dan kesinambungan

Standar :

melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.

Standar :

tan pasien.
Kriteria :
1).Setiap Rumah Sakit harus melakukan proses perencanaan(desighn)

Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi

Yang baik, mengacu pada visi,misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan

Antar tenaga dan unit pelayanan.

Pasien, petugas pelayanan kesehatan , kaidah klinis terkini, praktek

Kriteria :

Bisnis yang sehat, dan factor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi

1).Terdapat koodinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari

Pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan,
2).Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan
Kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinam
Bungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit
Pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
3).Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan
Komunikasi untuk memafasilitasi dukungan keluarga, pelayanan

Pasien sesuai Tujuh langkah menuju keselamatan pasien Rumah sakit

2).Setiap Rumah Sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja
Yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden,akreditasi,mana
Jemen resiko ,utilisasi,mutu pelayanan keuangan.
3).Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait
Dengan semua kejadian tidak diharapkan , dan secara proaktif,
Melakukan evaluasi satu proses kasusresiko tinggi.
4).Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi

Keperawatan , pelayanan social, konsultasi dan rujukan, pelayanan

Hasil analisis untuk menentykan perubahan sistim yang diperlukan,

Kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.

Agar kinerja dan keselamatan pasien tinggi.

4).Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi

e.Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.

Standar :

4. Tersedia prosedurcepat tanggapterhadap insiden ,termasuk asuhan

Kepada pasien yang terkena musibah ,membatasi risiko pada orang lain

1). Pimpinan mendodorong dan implementasi program keselamatan

Pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2).Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk indetifikasi

Dan menyampaikan informasi yang benar dan jelas untuk keperluan

Analisis.
5.Tersedia mekanisme pelaporan intern dan eksternal berkaitan dengan
Insidentermasuk penyedian informasi yang benar dan jelas tentang

Risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi ke

Analisis akar masalah (RCA) Kejadian Nyaris cedera(Near Miss)dan

Jadian Tidak Diharapkan.

Kejadian Sentinel pada saat program keselamatan pasien mulai di

3). Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi

Unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
Keselamatan pasien.
4). Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur
Mengaji,dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan

Laksanakan.
6.Tersedia mekanisme untuk menanganani berbagai jenis insiden,misal
Nya menangani Kejadian Sentinel(sentinel Event) atau kegiatan
Proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendu
Kung staf dalam kaitan dengan Kejadian Sentinel

Keselamatan pasien.
5).Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifikasi kontribusinya dalam
Meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria :

7.Terdapat l kolaborasi dan komunikasi terbuka secara suka rela antar

Unit dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan
Pendekatan antar disiplin

1.Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan

pasien
2.Tersedia program proaktif untuk indentifikasi risiko keselamatan dan
Program minimalkan insiden,yang mencakup jenis-jenis kejadian yang
Memerlukan perhatian,mulai dari Kejadian Nyaris Cedera(Near Miss)
Sampai dengan Kejadian Tidak diharapkan(Adverse Event)

8.Tersedia sumber daya dan system informasi yang dibutuhkan dalam

Kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan
Pasien,termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya ter
Sebut.
9.Tersedianya sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan
Criteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah
Sakit dan keselamatan pasien,termasuk rencana tindak lanjut dan

3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen

Dari rumah sakit terintegrasi dan berpatisipasi dalam program
Keselamatan pasien

Implementasinya.
f. Standar VI Mendidik staf Tentang Keselamatan Pasien
Standar

1).Rumah sakit memiliki proses pendidikan,pelatihan dan orientasi untuk setiap

1). Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses

jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.

manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal yang terkait

2).Rumah

sakit

menyelenggarakan

pendidikan

dan

pelatihan

yang

dengan keselamatan pasien.

berkelanjutan untuk meningkatkan serta memelihara kompetisi staf serta

2).Tersedia mekanisme indentifikasi masalah dan kendala komunikasi

mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasieN

merevisi manajemen informasi yang ada.

Kriteria

1).Setiap rumah sakit memiliki proses pendidikan,pelatihan dan

Orientasi bagi staf baru yang membuat topik keselamatan pasien
Sesuai dengan tugas masing-masing.
2).Setiap rumah sakit harus mengintergrasikan topic keselamatan pasien dalam
setiap kegiatan in-service training dan memberikan pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden.
3).Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama
kelompok (Teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan
kolaborasi dalam rangka melayani pasien.
g.Standar VII Komunikasi Merupakan kunci staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
Standar

1).Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi

keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal.
2).Transmisi dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria

untuk

II.ORGANISASI DAN TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN RS BHAYANGKARA

TINGKAT I RADEN SAID SUKANTO JAKARTA

2.Dr.BIMANESH SUTARDJO,Sp.PD,FACN
3.Dr.FACHRUDIN,Sp.BS,DFM,MM

A.STRUKTUR ORGANISASI

4.DESAK NYOMAN SITHI,S Kep MARS

Struktur Organisasi Keselamatan Pasien RS.Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto Jakarta
berdasarkan Surat Perintah Nomor : Sprin /2/I/2010

Konsultan
Ketua
Wakil Ketua

5.PURNAMAWATI,SMIP,SPd

Sekretaris

6.Dr.FEBIANA

Pelaporan

7.Dr.YAHYA,Sp.P

Kasub

Komite

Patien

Safety
KARUMKIT

8.SARWOTO,SMAN
9.Dr.JOKO NOFIANTO,Sp.S

WAKA RUMKIT

KESELAMATAN
PASIEN

Anggota

11.Dr.SALEH AL MOCHDAR,Sp.BS

Anggota

12.Dr.ADI BASWARI

Anggota

KETUA

13.Dr.KURZA MULYANI

Anggota

KKPRS

14.RACHMI WIJAYANTI,Amg,SKM

Anggota

15.Dr.SONNY TRISNADI,Sp.AN

Ka.Sub Komite PPIRS

SUB DEP PPI

Rumkitpuspol

SUB DEP KESEHATAN

DAN KESELAMATAN
KERJA
Rumkitpuspol

Rumkitpuspol

1.Dr.S.BUDI SISWANTO,MM

Anggota

10.Dr.SRI WAHYUNI,Sp.A

SEKRETARIS

SUB DEP

Anggota

Penanggung Jawab

16.Dr.RIZA M.FARIDA,Sp.An

Anggota / IPCO

17.Dr.MERRY AGNES PANGARIBUAN

Sekretaris

18.Dr.LUKMAN HAKIM,Msc

Ka.Sub K3

19.Dr.YAYOK WITARTO,Sp.GK

Sekretaris

B.ORGANISASI & TATA KELOLA

1.Tugas & Fungsi
- Memperlakukan panduan dan menetapkan pedoman yang terkait dengan kese

Merencanakan peningkatan kinerja dan penyesuaian prioritas

Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi

Mengembangkan peraturan dan prosedur dalam rangka kerja sama

Menyiapkan SDM yang memadai untuk meningkatkan kinerja RS dalam meningkatkan

Lamatan Pasien Rumah Sakit

-

keselamatan pasien

Melakukan Sosialisasi dan Advokasi keselamatan pasien rumah sakit kepada pemerintah

Mengevaluasi keselamatan pasien.

pusat,pemerintah propinsi dan pemerintah kabupaten / kota serta PERSI daerah dan
Rumah Sakit

Tugas Tim Subdep Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto :

Bersama-sama dengan KARS melakukan pelatihan keselamatn pasien rumah sakit

Melakukan Suatu proses dalam pemberian pelayanan RS terhadap Pasien yang lebih aman

Menyelenggarakan

workshop,seminar,semiloka,lokakarya,lomba

poster

dan

lain

Terdiri dari :

sebagainya yang terkait dengan program keselamtan pasien rumah skit

Assessment resiko

Bersama-sama dengan KARS melakukan Audit keselamatan pasien rumah sakit

Indentifikasi & Manajemen resiko terhadap pasien

Mengembangkan laboratorium uji coba program keselamatan pasien rumah sakit

Pelaporan & analisis insiden

Mengembangkan rumah sakit model untuk rujukan rumah sakit lainnya dalam

Kemampuan untuk belajar & menindaklanjutkan insiden

melaksanakan keselamatan pasien rumah sakit

Menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir resiko.

Melakukan penelitian / kajian dan pengembangan program keselamatan pasien rumah

sakit.

1.Antar Departemen dilingkungan Rumkit Puspol RS Sukanto wajib menerapkan

Mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian Tidak

Prinsip koordinasi intergrasi dan sinkronisasi yang menyangkut pelaksanaan

Diharapkan,Kejadian Nyaris Cedera dan kejadian Sentinel.

Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto

Bersama-sama dengan KARS melakukan evaluasi panduan,pedoman dan pelaksanaan

program keselamatan pasien rumah sakit

c.Hubungan tata cara kerja internal

Secara berkala memberikan laporan kegiatan ke Departemen Kesehatan

2.Pembagian Tugas & Tanggung Jawab

Tugas Pemimpin Komite Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto

Menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintregasi

Menjamin kesinambungan program dengan mengindentifikasi risiko keselamatan pasien

dan pengurangan resiko

2.Mencari solusi atas kendala-kendala yang terjadi dalam pelaksanaan tugas

Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto secara bersama.
C.STANDAR KOMPETENSI
Standar kompetensi pejabat dilingkunagan Rumkit puspol Raden Said Sukanto berdasarkan
pada Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Naskah Akademik Pengembangan
Kompetensi SDM Dokkes Polri Desember 2007.
D.TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

1.Bangun Kesadaran akan Nilai Keselamatan Pasien

2.Pimpin Dan Dukung Staf Anda
3.Integrasikan Aktivitas Pengelola Risiko
4.Kembangkan Sistem Pelaporan
5.libatkan

Dan

Berkomunikasi

N
O

2009
1

Kegiatan

10

11

12

Dengan Pasien
6.Belajar Dan Berbagi pengalaman
Tentang Keselamatan Pasien
7.Cegah Cedera Melalui Implementasi
Sistem Keselamatan Pasien
Tujuh langkah keselamatan pasien
rumah

skit

komprehensif

merupakan
untuk

panduan

menuju

Pembentukan Tim KPRS

Rapat Tim

Pelatihan KPRS/Sosialisai

Menyusun SOP DPJP

Menyusun SOP transfer info

dan koordinasi yan

Melaksanakan
transfer info

yang

keselamatan

pasien ,sehingga tujuh langkah tersebut secara

menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap

rumah sakit.
Dalam

pelaksanaan,tujuh

langkah

tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus

serentak.Pilih langkah-langkag yang paling
strategis dan paling mudah dilaksanakan di

E.PROGRAM KERJA

X
X

DPJP

dan

Menyusun SOP pencatatan dan

pelaporan KTD dan KNC

Melaksanakan pencatatan dan

pelaporan KTD dan KNC

Monitor dan Analisis 1 prpses

pelayanan yang berisiko tinggi

SCHEDUL

PELAKSANAAN KEGIATAN

JADWAL

III.PENCATATAN DAN PELAPORAN

X

x
a.RUMAH SAKIT
x

X
X

x
x

x
x

rumah sakit.Bila langkah-langkah ini berhasil

maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini dilaksanakan dengan baik rumah skit dapat menambah penggunaan
metode-metode lainnya.

1.Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan

pelaporan insien yang meliputi
Kejadian tidak diharapkan (KTD) ,kejadian
nyaris cedera dan kejadian sentinel.
2.Pencatatan dan pelaporan Insiden (KTD,KNC

dan Sentinel) mengacu kepada

Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dikeluarkan
Oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah-PERSI.
3.Pelaporan Insiden terdiri dari :
a.Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal

rumah sakit.
b.Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari rumah sakit ke Komite

Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,potensial terjadi ataupun

Keselamatan Pasien Rumah Sakit.Pelaporan eksternal wajib dilakukan

yang nyaris terjadi.

-

Oleh rumah skait sesuai ketentuan dalam instrument akreditasi rumah

Sakit yaitu pada Instrumen Akreditasi Administrasi dan Manajemen.

Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian

Telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit

Secara berkala.
b.KKPRS-PERSI
1.Merekapitulasi laporan insiden dari rumah sakit dan menjaga kerahasian.
2.komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan kajian dan analisis dari

Laporan insiden rumah skait serta melakukan sosialisasi hasil analisis dan

yang sama terulang kembali.

-

Bagaimana memulai ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan,alur
pelaporan ,formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada
seluruh karyawan.

Laporan sering disembunyikan/Underreport,karena takut disalahkan

Laporan sering terlambat

Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture

Bagaimana cara membuat laporan Insiden (Incident report) ?

dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.

mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis.Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan alkan

Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian

Laporan dipersepsikan sebagai Pekerja Perawat

Formulir laporan insiden,kapan harus melaporkan,pengertian pengertian yang digunakan

Banyak metode digunakan untuk mengindentifikasi risiko,salah satu caranya adalah dengan

-Mengapa pelaporan insiden penting ?

maksud,tujuan dan manfaat laporan,alur pelaporan,bagaimana cara mengisi

A.PELAPORAN INSIDEN

sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.

Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden ?

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari

Solusi maslah ke rumah sakit-rumah sakit melalui PERSI Daerah

kepada pasien.Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error

Siapa yang membuat laporan Insiden ?

Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian

4.Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pencatatan kegiatan yang

mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/ potensi bahaya yang dapat terjadi

Apa yang harus dilaporkan ?

B. ALUR PELAPORAN INTERNAL

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
lampiran
C.ALUR PELAPORAN EKSTERNAL
1.Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada PASIEN
dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan
Insiden Keselamatan Pasien
2.Laporan dikirim ke KKP-RS

Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.

4.Kapasitas temapat tidur

a.Formulir laporan Insiden (Internal)

adalah formulir laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x24 jam / akhir
jam kerja / shift.Laporan berisi : data pasien rincian kejadian,tindakan yang dilakukan saat terjadi
insiden,akibat insiden,pelapor dan penilaian grading.
b.Formulir laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)

Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi

5.Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
6.Tanggal laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos/kurir/e-report ke KKp-RS.

adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi.
II.Data Pasien
Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Eksternal

Data pasien : Nama,No MR dan No.Ruangan,hanya diisi di form Laporan

Kode RS

Internal:

Kode RS bersifat unik dan confidential.Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk dapat mengakses

Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : TnAR,atau Ny SY)

dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS PERSI.

No MR : (jelas)

Cara mendapatkan Kode RS :

Ruangan: diisi nama ruangan dan nomor kamar mis.Ruangan Melati kamar

Rumah Sakit harus mengisi terlebig dahulu form data RS yang dapat diakses lewat http://www.inapat-

301

safety.or.id
Kode RS akan dikirim lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI

Data Pasien

: Umur,Jenis KelaminPenanggung biaya,Tgl masuk RS dan jam diisi

Di form laporan internal dan Eksternal (Lihat lampiran Form Laporan IKP)
I.Data RS (form Laporan IKP Eksternal)
1.Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai kepemilikan RS : (jelas)
2.Tipe RS

Umur

: Umur Pilih Salah satu (jelas)

Jenis Kelamin

: Pilih salah satu (jelas)

Penanggung Jawab

: Pilih salah satu (jelas)

Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :

Umum atau khusus,Bila Khusus pilih lagi : RSIA,RS khusus THT,RS khusus

III. Rincian Kejadian

Ortopedi.

1.tanggal dan waktu insiden

3.Kelas RS

- Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC) terjadi

- Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :
Insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir jam
Kerja/shift.
2.Insiden

- Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (Pilih salah satu)

- Bila kasus penyakit /spesialisasi lebih dari satu,pilih salah satu yang
Menyebabkan insiden
Mis.Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internis,dikonsul ke Bedah

- Diisi insiden mis :

Pasien jatuh,salah indentifikasi pasien,salah pemberian obat,salah dosis
Obat,salah bagian yang dioperasikan,dll.
3.Kronologi Insiden
- Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden
-Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya,bukan pendapatan

Dengan suspect Appendicitis.Saat appendectomy terjadi insiden,

Tertinggal kasa,maka Penanggung Jawab kasus adalah : Bedah
-Bila dirawat oleh Dokter umum : isi lain-lain : Umum
10. Unit/Departemen yang menyebabkan insiden
- Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden
Misanya :
a.

Asumsi pelapor

interpretasi

4.Jenis Insiden

Insiden

Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD/KNC

Tempat /Lokasi

- Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya

: UGD

Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam

Insiden
6.Kejadian terjadi pada :

: salah hasil lab pasien DHF

Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)

5.Orang pertama yang melaporkan Insiden

Mis : petugas / keluarga psien dll.

Pasien DHF ke UGD,diperiksa laboratprium,ternyata hasilnya salah

Unit penyebab
b.

: laboratorium

Pasien anak berobat ke Poliklinik, diberikan resep,ternyata terjadi

kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi.hasil ini diketahui

- Jika Insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS

setelah pasien pulang.Ibu pasien dating kembali ke farmasi untuk

- jika insiden terjadi pada karyawan /keluarga pasien/pengunjung,dilapor

menanyakan obat tersebut.

Kan internal ke Tim K3 RS

7.Insiden menyakut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap/pasien eawat jalan/pasien UGD
8.Tempat/Lokasi
Tempat pasien berada,mis : ruang rawat inap,ruang rawat jalan,UGD.
9.Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi

Insiden

: Salah pemberian obat untuk pasien anak

Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)

Tempat lLokasi

: Farmasi

Spesialisasi : Kasus Anak

Unit Penyebab

: Farmasi

c.

Pasie THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi

Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar Insiden yang

telinga kanan.Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang

sama tidak terulang lagi.

bagian yang akan dioperasikan oleh petugas kamar operasi.

Insiden

13. tindakan dilakukan oleh

: salah bagian yang dioperasikan : telinga kiri

Pilih salah satu :

Seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat/Lokasi

Mis Dokter,perawat

: kamar operasi

Spesialisasi : Kasus THT

Unit Penyebab

Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja

Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis : Analis,asisten

apoteker,radiologi,Bidan.

: Intalasi Bedah

14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?

11.Akibat Insiden

- Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawah yaitu :

- Pilih salah satu : (lihat matriks grading risiko)

Kematian : Jenis

Waktu kejadian : isi dalam bulan /tahun

Tindakan yang telah dilakukan pada Unit Kerja tersebut untuk

Cedera irreversible/cedera berat :

mencegah terulangnya kejadian yang sama.Jelaskan

Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis secara

permanen.

IV.TIPE INSIDEN

Mis : Lumpuh,cacad

Untuk mengisi Tipe insiden,harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.Insiden

Cedera reversible/cedera sedang :

Kehilangan

fungsi

motorik,sensorik

terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada table dibawah ini :
atau

psikologis

tidak

permanen

Lampiran
F.DPJP & SOP

Mis : Luka.robek
Cedera ringan :
Cedera/luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa

1.Pengertian
DPJP adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien.

harus di rawat mis : Luka lecet

Tidak ada cedera, tidak ada luka

12.Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden

2.Tugas
a.DPJP bertugas mengelola rangkaian asuhan medis (paket) seorang pasien sesuai standar pelayanan
medis / profesi a.l : anamnesa ,pemeriksaan fisik ,pemeriksaan penunjang medis / pemeriksaan lain

,untuk penegakan diangnosis,selanjutnya perencanaan & pemberian terapi,pelaksanaan tindak lanjut /

b.Pola operasional DPJP ditetapkan oleh Komite Medis: tentang pengaturan DPJP internal dalam

follow-up/ evaluasi asuhan medis,s/d rehabilitasi

K.SMF,pengaturan DPJP Utama,tentang ruang lingkup DPJP,tentang kepada siapa DPJP bertanggung

Selain itu melakukan konsultasi sesuai kebutuhan / indikasi,baik untuk pendapatan atau rawat

jawab,dan pengaturan lain yang diperlukan.

bersama.
b.DPJP harus membuat rencana pelayanan,dimuat dalam berkas rekam medis.Rencana pelayanan
lengkap

adalah

memuat

segalaaspek

asuhan

medis,yang

akan

4.Operasional

diberikan,termasuk

pemeriksaan,konsultasi,rehabilitasi pasien dsb

1.Dalam hal rawat bersama cakupan pelayanan seorang DPJP adalah sesuai dengan bidang/

c.DPJP wajib memberikan pendidikan/edukasi kepada pasien tentang kewajiban terhadap rumah sakit

keahlian/kompetensinya,misalnya seorang DPJP mengelola seorang pasien penyakit dalam,bila pasien

dan bila diperlukan dibantu oleh staff dokter/ perawat /staf administrasi.Perihal bantuan ini harus

tsb dikonsulkan untuk masalah penyakit di bidang bedah maka seorang DPJP lain yang akan

diatur dalam pola operasional DPJP oleh Komite Medis .Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien

mengelola asuhan bedah bagi pasien tsb.

adalah :

2.Bila pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP,maka ditentukan DPJP Utama sebagai Koordinator
IV.Monitoring Dan Evaluasi
1.Memberi informasi yang benar,jelas dan jujur
2.Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3.Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti

A.Rumah Sakit
1.Pimpinan rumah sakit secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi

4.Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan

Program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Unit Kerja Keselamatan

5.Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit

Pasien rumah Sakit.

6.Memperlihatkan sikap mengormati dan tenggang rasa

2.Unit Kerja Keselamatan Pasien Rumah Sakit Secara berkala (paling lama 2 thn)

7.Memenuhi kewajiban financial yang disepakati

Melakukan evaluasi pedoman,kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang

Dipergunakan di rumah sakit

Pendidikan kepada pasien/keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan secara lisan dan kemudian

3.Unit Kerja keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan evaluasi kegiatan setiap

DPJP mencatat dalam berkas rekam medis bahwa DPJP sudah memberikan penjelasan.
3.Pengaturan

Triwulan dan membuat tindak lanjutnya.

-

Tugas Manager
Pimpinan rumah sakit secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program

a.Kebijakan DPJP ditetapkan dengan SK Direktur : tentang DPJP,tentang wewenang Komite Medis
dalam pengaturan DPJP,dsb

keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Unit Kerja Keselamatan pasie Rumah Sakit.

Analisa Penyebab dan Rekomendasi

A.LATAR BELAKANG

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik

B.TUJUAN BUKU TATA KELOLA

investigasi sederhana (simple investigasi) maupun investigasi komprehensiv (root

C.PENGERTIAN

cause analyisis)

D.TUJUAN KPRS

Penyebab insiden terbagi dua yaitu :

E.STANDAR KESELAMATAN PASIEN RADEN SAID SUKANTO

1.Penyebab langsung (immediate / direct cause)

Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak ter

II.ORGANISASI DAN TATALAKSANAN KESELAMATAN PASIEN RS.BHAYANGKARA

TINGKAT I RADEN SAID SOEKANTO JAKARTA

Hadap pasien
2.Akar masalah (root cause)

A.TUGAS DAN FUNGSI

Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)

B.ORGANISASI & TATA KELOLA

1.TUGAS & FUNGSI

Faktor kontributor adalah factor yang melatarbelakangi terjadinya insiden

Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan factor
Kontributor.Faktor Kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

V.PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di rumah sakit maka
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangatlah penting . Melalui kegiatan ini
diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan
masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia.Program Keselamatan Pasien merupakan never ending
proses,karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang tinggi untuk bersedianya melaksanakan
program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan kelanjutan.
DAFTAR ISI
BUKU PANDUAN KESELAMATAN PASIEN RUMKIT PUSPOL R.S SUKANTO
I.PENDAHULUAN

2.PEMBAGIAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB

3.TATA KERJA
C.STANDAR KOMPETENSI
D.TUJUH LANGKA MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS
E.PROGRAM KERJA
III.PENCATATAN DAN PELAPORAN
A.PELAPORAN INSIDEN
B.ALUR PELAPORAN INTERNAL
C.FORMULIR LAPORAN DAN PETUNJUK PENGISIANNYA.
E.ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO
F.DPJP & SOP

IV.MONITORING DAN EVALUASI

-TUGAS MANAJER

-ANALISA PENYEBAB DAN REKOMENDASI

V.PENUTUP