PENGKAJIAN KEPERAWTAN KESEHATAN JIWA

I.

II.

IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Pendidikan
Agama
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
No. Register
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian

: Ny. N
: 40 th
: Perempuan
: Sunda
: SMP
: Islam
: IRT
: Janda
:Kampung Parung Kujang RT/RW 02/02 Desa Limus Nunggal, Bogor
: 0053414
: 28 September 2015
: 20 Okteber 2015

Penanggung Jawab
Nama
Alamat
Status
Umur

: Ny. J
: Kampung Parung Kujang RT/RW 02/02 Desa Limus Nunggal, Bogor
: Kakak Kandung
:

Alasan Masuk
Klien datang ke RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor dibawa oleh keluarganya dengan keluhan tidak
bias tidur, marah marah, bicara kacau, bicara sendiri, tertawa sendiri, merusak alat rumah
tangga`

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan sudah keluar masuk RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor
sebanyak 13 kali dan terakhir klien dirawat inap pada tanggal 28 September 2015 sampai
sekarang klien putus obat selama 2 hari, klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya
seksual, penolakan kekerasan dalam rumah tangga dan tindakan criminal.. dalam anggota
keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti klien. Klien mempunyai masalah
masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu ditinggalkan suaminya menikah lagi.
Masalah Keperawatan : 1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinansi
3. Koping Keluarga Inefektif
4. Penatalaksanaan Regimen Terapeutik Inefektif

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
1. TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36c
R : 20x/menit

2. Ukuran Badan
TB : 157 cm
BB : 64 kg
3. Keluhan Fisik : Klien tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
V.

PSIKOSOSIAL
1. GENOGRAM

Keterangan :
= Laki laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
= Orang yang serumah
= Bercerai

Penjelasan : klien anak ke 6 dari 7 bersaudara, klien tinggal bersama kakak ke 4. Yang
mengambil keputusan dalam keluarga adalah kakaknya. Komunikasi dalam keluarga kurang
harmonis karena kakaknya sibuk bekerja berangkat pagi pulang sore sehingga klien kurang
mendapatkan perhatian dari kakaknya.
Masalah Keperawatan
: Koping Keluarga Inefektif.
2. KONSEP DIRI

a. Gambaran Diri/ Citra Tubuh

Pada saat dikaji klien mengatakan menerima semua anggota tubuhnya tetapi yang
paling tidak disukai yaitu kakinya karena hitam, sehingga klien merasa malu.
b. Identitas Diri
Klien dapat menyebutkan nama, umur, alamat dengan jelas dan klien puas menerima
kodratnya sebagia perempuan.
c. Peran Diri
Klien dirumah berperan sebagai adik dan di RS berperan sebagai pasien, dan dirumah
selalu membantu pekerjaan rumah.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bias berkumpul dengan keluarganya.
e. Harga Diri
Klien mengatakan minder karena kakinya hitam dan klien mengatakan malu karena
ekonminya kurang.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
3. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti adalah kakanya,
b. Peran serta dalam kehidupan masyarakat atau kelompok
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok, dan masyarakat. Klien
mengatakan hanya berdiam diri dirumah dan suka membantu kakaknya
membersihkan rumah.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan merasa malu karena ekonomi kurang sehingga klien malu untuk
berinteraksi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan: 1. Isolasi Sosial
2. Harga Diri Rendah

4. SPIRITUAL
a. Niat dan Keyakianan
Klien mengatakan beragama Islam, klien yakin bahwa dirinya akan sembuh atas
bantuan Allah SWT.
b. Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan selalu melaksanakan sholat 5 waktu.dan setelah sholat klien
membaca al-quran
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.
5. STATUS MENTAL
a. Penampilan

b.

c.

d.
e.

f.

g.

h.
i.
j.

k.

Penampilan klien kurang rapih, rambut klien tampak acak-acakan dan bau. Di kepala
klien terlihat ketombe dan sering garuk-garuk kepalanya, klien mengatakan malas
berdandan.
Masalah keperawatan : DPD kebersihan diri dan Berdandan
Pembicaraan
Klien tidak mampu memulai pembicaraan, kontak mata klien kurang, klien bicara
seperlunya.
Masalah Keperawatan : 1. Isolasi Sosial
2. HDR
Aktivitas Motorik
Klien tampak lesu, gelisah, mondar mandir, komat kamit. Klien mampu mengikuti
aktivitas seperti Senam pagi dan TAK dengan motivasi dari perawat.
Masalah keperawatan : GSP Halusinasi
Alam perasaan
Klien tampak sedih apabila menceritakan tentang mantan suaminya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Afek
Saat di ajak bicara wajah klien sesuai dengan ekspresi klien ketika bercerita
kesenangan wajah klien tersenyum, dan sebaliknya apabila menceritakan kesedihan
wajah klien tanpak sedih.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Interaksi saat wawancara
Klien sering berhenti ditengah-tengah pembicaraan, dan tidak focus, namun bila klien
diberikan pertanyaan klien mampu menjawab pertanyaan perawat. Klien tampak
berbicara keras dan bernada tinggi ketika ditanya tentang mantan suaminya dan
ekspresi muka klien tampak tegang.
Masalah Keperawatan :1. Isolasi Sosial
2. RPK
Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara radio yang bergemuruh dan melihat bayangan
hitam. Klien mengatakan suara dan bayangan muncul saat klien sedang menyendiri.
Klien mengatakan suara dan bayangan muncul 1 kali sehari dengan frekuensi 10
detik. Klien mengatakan merasa kesal dan takut. Klien menghindari suara dan
bayangan itu dengan menutup telinga dan mata.
Masalah Keperawatan : GSP Halusinasi Pengelihatan dan Pendengaran
Isi Pikir
Saat dilakukan pengkajian klien tidak ditemukan adanya waham`
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.
Proses Pikir
Saat dilakukan pengkajian tidak ditemukan gangguan proses piker.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah
Tingkat Kesadaran
Kesadran Composmentis. Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat. Klien
dapat menyebutkan jam saat jadwal makan pagi pukul 07.30, makan siang 13.00 dan
makan sore 17.00. Klien dapat menyebutkan tempat klien dirawat yaitu ruang Utari.
Klien mengenal nama perawat dan pasien lainnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Memori

Daya Ingat Jangka Panjang : klien mampu menceritakan sewaktuklien

bercerai dengan suaminya.
Daya Ingat Jangka Pendek : Klien masih ingat saat dibawa ke RS. Dr.
Marzoeki Mahdi oleh kakaknya karena marah-marah``
Daya Ingat Saat ini : Klien dapat mengingat menu makan pagi dengan ayam,
tahu, sayur.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
l. Tingkat Konsentrasu dan Berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung, klien mampu berhitung sederhana saat
diberikan pertanyaaan penjumlahan dan menjawab 100:5 = 20
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
m. Kemampuan Penilaian klien ketika diberi pilihan baik.
Contoh : Klien memilih mandi terlebih dahulu sebelum makan..
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
n. Daya tilik Diri
Klien menyadari bahwa klien dirawat di RSMM dan sedang menjalani perawatan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.
VI.

KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

a. Makan
Klien dapat makan tanpa bantuan perawat. Klirn makan 3x sehari dan dapat
menghabiskan 1 porsi makan. Klien makan dengan rapi dan setelah selesai
makanklien langsung mencuci peralatan makan yang digunakan`
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
b. BAB/BAK
Klien BAB dan BAK tanpa bantuan perawat dan mampu mengontrol BAB dan BAK
nya senidiri. Setelah klien BAB dan BAK klien selalu membersihkan diri dan
menyiram kotorannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
c. Mandi
Klien mandi 2x sehari dan klien selalu menggosok gigi. Klien juga keramas dengan
menggunakan shampoo jika ada.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
d. Berpakaian / berhias
Klien tampak memakai baju lengkap, klien tampak memakai baju tidak sesuai.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
e. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan sebelum tidur berdoa, klien tidur siang dari pukul 13.00-14.30,
tidur malam pukul 20.00-04.00 WIB. Setelah bangun klien merapikan tempat tidur
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
f. Pengobatan / penggunaan obat
Klien mengatakan minum obat secara teratur sesudah makan dengan bimbingan
perawat sesuai jadwal terapi (pagi, siang dan sore).
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
g. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan akan melanjutkan perawatan dengan berobat jalan ke RSMM.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
h. Aktivitas dalam rumah

Klien mengtakan mampu memenuhi kebutuhan sendiir secara mandiri seperti

merapikan tempat tidur, mencuci pakaindan memasak.
Malah keperawata : Tidak ada masalah
Kegiatan diluar rumah
Klien mengatakan dapat melakukan kegiatan diluar rumah seperti belanja ke pasar
atau ke warung.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

i.

VII.

VIII.

IX.

X.

Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika mempunyai masalah lebih senang berdiam diri dan memendam
masalahnya sendiri
Masalah keperawatan :Isolasi sosial
Masalah Psikososial
Klien mengatakan dikelompok, dimasyarakat dan dilingkungan tidak mempunyai masalah.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Pengetahuan
Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya, tanda dan gejala, kekambuhan obat yang diminum
dan cara menghindari kekambuhan.
Masalah keperawatan :
Aspek Medis
Diagnosa medic : schizophrenia paranoid
Terapi medik : -Depacote 1x500 mg
-Clozapine 1x25 mg
-Haloperidol 3x5 mg
-Heximer 3x2 mg

XI.

XII.

Daftar Masalah
a. GSP: Halusinasi penglihatan dan pendengaran
b. Isolasi sosial
c. Resiko perilaku kekerasan
d. Harga diri rendah
e. DPD : kebersihan diri dan berdandan
f. Koping keluarga inefektif
g. Penatalaksanaan regiment terapeutik inefektif
Analisa
N
o
1.

Data

Masalah

DS
-

Klien mengatakan mendengar suara radio yang

bergemuruh .

GSP : halusinasi
penglihatan dan
pendengaran

Klien mengatakan melihat bayangan hitam.

Klien mengatakan suara dan bayangan muncul saat
klien sedang menyendiri.
Klien mengatakan bayangan dan suara muncul
1xsehari dengan frekuensi 10 detik.
Klien mengatakan merasa kesal dan takut
Klien mengatakan menghindari suara tersebut
dengan menutup mata dan telinga.

DO

2.

Klien tampak bicara kacau

Klien tampak bicara sendiri
Klien tamapak tertawa sendiri
Klien tampak gelisah
Klien tampak mondar mandir
Klien tampak komat kamit

Klien mengatakan suka marah-marah

Klienmenngatakan merusak alat rumah tangga

Klien tampak berbicara keras dan bernada tinggi

ketika ditanya tentang mantan suaminya.
Ekspresi muka klien tampak tegang.

DS

Resiko perilaku kekerasan

DO

3.

DS

Harga diri rendah

-

Klien mengatakan tidak menyukai kakinya karena

hitam sehingga klien merasa malu.
Klien merasa malu karena ekonominya kurang`

kontak mata klien kurang

Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan

kelompokdan masyarakat
Klien mengatakan hanya berdiam diri di rumah

DO
4.

DS

Isolasi social

DO
-

5.

Klien tampak tidak mampu memulai pembicaraan.

Kontak mata klien kurang
Klien sering berhenti di tengah tengah
pembicaraan.
Klien tampak tidak focus.

Klien mengatakan malas berdandan

Penampilan klien tampak kurang rapih

Rambut klien tampak acak-acakan dan bau.
Di kepala klien terlihat ketombe.
Klien tampak sering garuk-garuk kepalanya.

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan

DS
DO

6.

DS

Defisit Perwatan diri:

Kebersiahan diri dan
berdandan.

Regiment Terapeutik
inefektif

jiwa dan sudah keluar masuk sebanyak 13x

DO
7`

Klien putus obat selama 2 hari

Klien ditinggalkan suaminya menikah lagi

Komunikasi dalam keluarga kurang harmonis

karena kakak klien sibuk bekerja dari pagi pulang
sore.
Klien kurang mendapatkan perhatian.

DS

Koping keluarga inefektif

DO

XIII.

Pohon Masalah
RPK

Penatalaksanaan

GSP: halusinasi penglihatan

Regiment terapeutik inefektif

Dan pendengaran

Koping keluarga inefektif

isolasi sosial

DPD

HDR

XIV.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. GSP : Halusinasi pengelihatan dan pendengaran
2. RPK
3. ISOLASI SOSIAL

4. HDR
5. DPD