NAMA
:
UMUR
:
NO REG
:
PENGELOMPOKKAN
DATA
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA
UMUR
NO REG
DIAGNOSA
N
O.
:
:
:
KEPERAWATAN
MASALAH
DITEMUKAN
TANGGA
PARAF
L
MASALAH
TERATASI
TANGGA PARAF
L
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA
UMUR
NO REG
DIAGNOSA
N
KEPERAWA
O
TAN
:
:
:
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
NAMA
UMUR
NO REG
N
NO.
O DIAGNOSA
KEPERAWA
TAN
:
:
:
TINDAKAN KEPERAWATAN
TANDA
TANGAN
EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA
UMUR
NO REG
TANGGA
L
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWA
CATATAN PERKEMBANGAN
PARAF
TAN