DMK PARU

Yosua Hendriko M.

Oleh:
010911131

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB / SMF ILMU PENYAKIT PARU
RSU DR. SOETOMO SUR ABAYA
2013

IDENTITAS
Nama
: Ny. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 48 tahun
Status
: Menikah
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Alamat
: Panjang Jiwo, Surabaya
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
No. Rekam Medik : 12.29.69.20
Tanggal MRS
: 16 Desember 2013
Pemeriksaan
: 16 Desember 2013
I.
II.

KELUHAN UTAMA
Batuk darah
ANAMNESIS
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh batuk disertai darah sejak 3 jam sebelum MRS.
Darah berwarna merah segar disertai sedikit kehitaman, tidak bercampur
makanan, dan sedikit berbuih. Pasien batuk darah berlembar-lembar
tissue, menurut pasien jumlah darah yang dibatukkan kira-kira setara
dengan setengah gelas aqua ( 250 cc). Sebelumnya pasien pernah batuk
darah 3 bulan yang lalu, kemudian MRS di RS Haji. Setelah itu, pasien
kembali batuk darah seminggu yang lalu, MRS di RS Haji dan dirawat
selama 4 hari. Tidak ada mual muntah, sesak maupun nyeri dada.
Sebelumnya pasien batuk lama sejak 4 bulan yang lalu. Batuk
beradahak kekuningan. Sejak 4 bulan yang lalu juga pasien selalu
berkeringat saat malam hari sampai baju pasien basah semua. Baju
pasien mulai semakin terasa longgar. Nafsu makan pasien juga semakin
menurun.
Pasien juga mulai sering terbangun malam hari karena ingin
kencing. Pasien sering merasa kehausan juga sampai bolak-balik
mengambil air mnum. Hal ini mulai dirasakan sejak kurang lebih 6 bulan
yang lalu. BAB normal tidak ada keluhan.
B. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien dinyatakan positif TB sejak bulan November dan mulai

minum obat pertama pada tanggal 11 November sebanyak 3 tablet FDC.
Pasien juga dinyatakan sakit kencing manis sejak 3 bulan yang lalu dan
memakai insulin sebanyak 6 U 3x sehari sebelum makan. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit jantung atau darah tinggi. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit tumor. Pasien tidak memiliki riwayat sakit
ginjal. Pasien tidak memiliki riwayat sakit kuning maupun sakit liver.
Pasien tidak memiliki riwayat kelainan darah. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi obat. Pasien tidak memiliki riwayat kejang. Pasien tidak
memiliki riwayat rambut rontok.
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah sakit seperti ini. Keluarga
juga tidak ada yang menderita asma. Keluarga pasien tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit tumor.

D. Riwayat Psikososial
Pasien adalah ibu rumah tangga. Tidak pernah merokok maupun
minum minuman beralkohol.
E. Anamnesis Sistem
Kulit

: Kuning-, pucat +, gatal -, kering -, ruam-

Kepala

: Pusing -, nyeri kepala -, trauma kepala -

Mata

: Kuning -, penglihatan kabur -, kacamata -

Telinga

: Gangguan pendengaran -, keluar cairan telinga -

Hidung dan sinus

: Perdarahan -, sering pilek -, bersin -

Mulut

: perdarahan gusi -, mulut kering-, sariawan-

Leher

: kaku leher -, tumor -, pembesaran getah bening-

Jantung

: nyeri dada -

Paru

: asma -, batuk darah+, sesak -, batuk berdahak -,

III.

Alat pencernaan

: mual-, muntah -, muntahdarah -, BAB hitam -,

BAB merah segar -, hemoroid-,

Saluran kencing

: Kencing banyak +, kencing seperti teh -, nyeri

pinggang-, nyeri kencing -

Alat kelamin

: Sekret -, pembengkakan -

Alat gerak

: Nyeri sendi -, bengkak -, luka -

Sistem saraf
+

: kejang -, rasa tebal pada kedua kaki -, kesemutan

Endokrin

: Nafsu makan berkurang +, penurunan berat

badan +, keringat banyak +

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan
: lemah
Kesadaran : GCS 4-5-6
Tek.darah : 120/80 berbaring pada lengan kanan
Nadi
: 120 kali per menit, teratur,kuat angkat
Pernafasan : 24 kali per menit, pernafasan cuping hidung (-)
Suhu axiler : 36,7C
Suara bicara: normal
Gizi
: cukup
Kulit
: tonus normal, turgor normal, kulit hangat, kering, merah
B. Kepala Leher
Umum
Anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-).

Mata
Alis: normal
Bola mata: normal
Kelopak: normal
Konjungtiva: normal

Telinga
Bentuk
Lubang telinga
Can.audit.ext
Pendengaran
Hidung
Penyumbatan

Sclera: normal
Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +
Lensa: normal

: normal
: normal
: normal
: normal
: tidak ditemukan penyumbatan

Daya penciuman : normal

Pernapasan cuping hidung

Mulut
Bibir
Gusi
Lidah
Mukosa
Palatum

Leher
Kel.limfe
Trakea
Tiroid
Vena Jugularis
Arteri Carotis

C. Thorax
Umum
Bentuk
Payudara
Kulit
Axilla

: tidak ada tanda sianosis

: tidak didapat perdarahan
: tidak kotor
: tidak hiperemia
: tidak hyperemia, sedikit pucat
: tidak didapatkan pembesaran
: di tengah
: tidak didapatkan pembesaran kelenjar
: tidak ada distensi
: teraba pulsasi

: normal,
: normal, ginekomasti : normal, spider nevi: tidak ditemukan kelainan

Paru
Depan
Kanan
Kiri

Pemeriksaan

Belakang
Kanan
Kiri

INSPEKSI
Bentuk
Pergerakan

Normal (simetris)
Simetris

Jarak sela iga

simetris
Pemakaian otot

Sama

Sama

Sama

sama

napas bantu
PALPASI
Trachea
Pergerakan

Di tengah
Simetris

Fremitus raba simetris

+
+

menurun
menurun

+
+

menurun
menurun

menurun

Nyeri di epigastrium

Pelebaran ICS

menurun

PERKUSI
Suara ketok

Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
Sonor
Sonor

Nyeri ketok

Kronig isthmus

Normal

Batas paru hati

ICS VI mid clavicular line dextra

AUSKULTASI
Vesikuler
Vesikuler

Suara nafas

Vesikuler
Vesikuler

menurun
Vesikuler
menurun
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

menurun
Suara amforik
Suara gesek pleura
Mediastinum (crunching)
Suara bisik
Suara Percakapan
Bronkofoni/Egofoni
Ronkhi

Wheezing

+
-

Jantung
Inspeksi

Iktus: tidak tampak

Pulsasi jantung : tak tampak

menurun
Vesikuler
menurun
Vesikuler
menurun

+
-

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Voussure cardiaque : tidak ada

Iktus: teraba, di ICS V, midclavicular line sinistra
Thrill: tidak didapat
Batas kanan: di ICS IV, linea parasternal dextra
Batas kiri: ICS V, Midclavicular line sinistra
S1, S2: tunggal
Tidak didapatkan murmur, tidak didapatkan gallop

D. Abdomen
Inspeksi

Bentuk: flat
Umbilicus: supel, taktampakmassa, masuk
kedalam,meterorismus Kulit: turgor normal

Auskultasi
Palpasi

Bising usus: positif, normal

Tugor normal, tonus normal.
Hepartidakteraba. Lien tidakteraba.
Nyeritekan-

Perkusi

Shifting dullness (-)

E. Inguinal Genitalia Anus

Tidak dievaluasi
F. Extremitas
Atas

Bawah

IV.

Akral hangat kering merah

Tidak didapatkan ptechiae, purpura, dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan
Tidak didapatkan ptechiae, purpura, dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak ada nyeri
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan

PemeriksaanPenunjang
Lab
DarahLengkap:
RBC : 4,48 x 106 uL

(3,60-4,69)

Hb
: 11,1 g/dL
Hct
: 32,6%
Plt
: 362 x 103 uL
WBC : 10,5 x 103 uL
Lym
: 9,5 %
Mono : 6,8 %
Gr
: 82,7%
Kimia Klinik:
BUN
7,1
Albumin
3,52
Glukosa
326
Kreatinin
0,24
SGOT
12
SGPT
6
Elektrolit:
Na
140
K
3,9
Cl
95
Gas Darah :
pH
7,45
pCO2
31,5
pO2
73,7
HCO3
22,4
BEecf
-1,7
SO2
95,6

(11,0-14,2)
(37,7-53,3)
(155-366)
(4.5 10.5)
(20,5-51,1)
(1,70-9,3)
(1,40-6,50)
mg/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
u/L
u/L

(10-20)
(3.4-5)
(40-121)
(0,5-1,2)
(15-37)
(12-78)

mmol/l
mmol/l
mmol/l

136-144
3,5-5
97-103
(7,35-7,45)
(35-45)
(80-100)
(21-25)
(-3,5 - +2,0)

Foto Thorax :
Cor: batas kiri jantung tertutup perselubungan
Pulmo: Tampak infiltrat di lapang paru kanan
Tampak fibroinfiltrat di lapang paru kiri
Sinus phrenicocostalis kanan kiri anterior posterior tajam
Kesimpulan: TB paru
Gambar Foto Thorax AP

V.

Temporary Problem List

Batuk berdarah
Riwayat batuk darah sebelumnya
Riwayat batuk lama
Riwayat pengobatan TB sejak November 2013
Riwayat DM diketahui sejak September 2009
Pemeriksaan fisik: anemia
CXR : tampak infiltrat di lapang paru kanan, fibroinfiltrat di lapang paru
kiri

VI.

Permanent Problem List

1. Hemoptoe
2. TB paru on thearphy OAT kategori I
3. Diabetes Mellitus

VII.

ANALISIS
PPL

Planning
Dx

1. Hemoptoe

- FOB

Tx
- Tredelenburg position
- Codein 3x10 mg
- O2 nasal 3 lpm prn

Mx
-

VS
Klinis
Keluhan
Jumlah darah yang
keluar apabila

Ex
Menjelaskan kepada pasien
mengenai penyakitnya, rencana
pengobatan serta komplikasi yang
dapat terjadi.
Menjelaskan apabila batuk segera

batuk

batuk. Jangan membuat-buat

batuk. Tidur miring ke arah yang
2. Tuberculosis paru

(BB 60 kg)
OAT Kategori I 3 tab FDC

Keluhan
Berat
badan

samping obat
Sputum
intensif
CXR
terapi intensif

mengenai penyakitnya, rencana

pengobatan serta komplikasi yang

Efek

BTA post terapi

-

sakit
Menjelaskan kepada pasien

post

dapat terjadi.
Menjelaskan tentang efek
samping obat.

3. Diabetes Mellitus

-\

- RCI 4 U sebanyak 2 kali

selang 1 jam
- Diet B1 1900 kkal
- Infus PZ 14 tpm
- Terapi insulin 3 x 6 U

-Vital sign
Menjelaskan kepada pasien
-Klinis
mengenai penyakitnya, rencana
-Keluhan
-GDA serial
pengobatan serta komplikasi yang
-Komplikasi akut
dapat terjadi.
DM

PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan utama yaitu batuk darah. Pasien
mengeluh batuk disertai darah sejak pagi, darah yang dibatukkan dilap dengan
berlembar-lembar tissue, menurut pasien jumlah darah yang dibatukkan kira-kira
setara dengan setengah gelas aqua ( 250 cc). Darah berwarna merah segar tidak
bercampur makanan. Sedikit berbuih. Di ruangan pasien kembali batuk berdarah
sebanyak 2 gelas aqua. 3 bulan smrs pasien batuk berdahak disertai busa warna
pink. Tidak ada mual muntah, sesak maupun nyeri dada. Diagnosis banding
pasien dengan keluhan batuk darah yaitu infeksi tropik, keganasan, dan gangguan
hematologi. Gangguan hematologi yaitu anemia aplastik, perdarahan, dan ITP.
Dugaan anemia aplastik dieliminasi karena

tidak didapatkan tanda demam,

anemia kronis, dan tanda trombositopeni seperti ekimosis dan ptechiae. Dugaan
perdarahan dieliminasi karena tidak didapatkan mutiple site bleeding seperti
terjadinya perdarahan gusi, epistaxis, ptechiae, echymosis, hematuri dalam satu
waktu. Dugaan ITP (idhiophatik trombositopeni purpura) disingkirkan karena
tidak didapatkan purpura pada kulit atau mukosa, demam yang biasanya mungkin
ditemukan pada penderita ITP. Dugaan keganasan, saat ini tidak didapatkan
penurunan nafsu makan dan berat badan dalam waktu singkat, sesak, nyeri
persisten di dada, pembengkakan leher dan wajah, meskipun pada pasien ini ada
kemungkinan besar untuk menderita keganasan sehingga perlu pemeriksaan foto
thorax lateral. Infeksi tropik yaitu tuberculosis paru, dan pneumonia. Dugaan
pneumoni dapat disingkirkan karena tidak didapatkan demam > 40 0C, menggigil,
batuk dahak, sesak nafas, dan nyeri dada. Tuberculosis paru mempunyai
kemungkinan yang paling besar karena didapatkan batuk dengan darah berwarna
merah segar selama 3 bulan dengan riwayat pengobatan TB
Batuk darah pada usia diatas 40 tahun mempunyai kemungkinan besar
disebabkan oleh karsinoma bronkogenik dan tuberkulosis. Curiga karsinoma
bronkogenik karena usia pasien 48 tahun, batuk > 2 minggu, batuk darah,
dilakukan konfrimasi diagnosa dengan foto thorax, cytology, endoskopi, biopsi,
CT scan/MRI, tumor marker. Curiga tuberkulosis paru karena didapatkan batuk
dengan darah merah segar dan dengan riwayat pengobatan TB selama 3 bulan,
pemeriksaan fisik pada penderita TB tidak khas, pada foto radiologis tampak

infiltrat di suprahiler kiri, pemeriksaan laboratorium dalam batas normal,

kemudian untuk planning diagnosanya dilakukan pemeriksaan dahak sebanyak 3
kali (pagi-sewaktu-pagi) dengan cara pengecatan. Berdasarkan pemeriksaan,
pasien ini memiliki diagnosa banding batuk darah ec tuberculpsis paru atau
keganasan.
Berdasarkan jumlah darah yang keluar, Pursel membagi batuk darah menjadi:
derajat 1 : bloodstreak, derajat 2 : 1-30 cc, derajat 3 : 30-150 cc, derajat 4 : 150500 cc, massive : 500-1000 cc atau lebih. Pada pasien ini batuk darah kira-kira
setara dengan setengah gelas aqua, 250 cc. Jadi pasien ini termasuk derajat 4.
Penatalaksaan pasien ini diruangan yaitu: 1. Menenangkan pasien dan
memberitahu pasien agar jangan takut untuk membatukkan darahnya. 2. Pasien
diminta berbaring pada posisi paru yang sakit atau sedikit trendelenberg. 3. Jaga
agar jalan nafas tetap terbuka, bila terdapat tanda-tanda sumbatan jalan nafas perlu
dilakukan pengisapan. 4. Pemasangan iv line atau IVFD untuk penggantian cairan
atau pemberian obat, pasien ini diberi cairan PZ 14 tpm. 5. Transfusi darah
diberikan bila hematokrit turun dibawah nilai 25-30% atau Hb dibawah 10 gr/dL
dan perdarahan masih berlangsung. 5. Pemberian asam traneksamat 3x1 amp,
mekanisme kerja merupakan competitive inhibitor dari aktivator plasminogen dan
penghambat plasmin berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin dan faktor
pembekuan darah lain untuk membantu mengatasi perdarahan akibat fibrinolisis
yang berlebihan, pemberian codein 3x10 mg yang mekanisme kerjanya dengan
menekan pusat batuk di medula oblongata. 6. Batuk darah massive planning terapi
dilakukan bronkoskopi, embolisasi artifisial atau Bronchial Artery Embolization
(BEA) yaitu dengan cara penyuntikan gel-foam atau polivinil alkohol melalui
katerisasi pada arteri bronkialis.