RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

1 Latar Belakang
2 Tujuan Audit
3 Lingkup Audit
3 Objek Audit
4 Jadwal dan Alokasi waktu
5 Metode Audit
6 Kriteria Audit
7 Instrumen Audit

AS

Instrumen yang dinilai

6.1.5.1
4.2.6

Resiko
4
3

Ukuran penilaian
Volume
4
4

Ukuran penilaian
Biaya
4
4

Masalah
4
2

Skor
256
96
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

UNIT
P2M

AUDITOR
H. Lulung

Mengetahui Ketua Tim Audit

H. LULUNG

KEGIATAN/ PROSES
YANG DIAUDIT
Posyandu

STANDAR/ KRITERIA YANG

MENJADI ACUAN
6.1.5.1

TGL & WAKTU AUDIT I

23 Feb 2016 jam 09.00

Tanjung, ..
Anggota Tim Audit
Komeng
Parjo
Painem

:
:
:

TGL & WAKTU AUDIT II

UNIT KERJA YANG DIAUDIT

P2M

TIM AUDIT

JAN

FEB

MAR

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN
APR
MAY

AUDIT INTERNAL
TAHUN
JUN

JUL

AUG

SEP

OCT

NOV

DEC

Formulir Instrumen Audit

No

Standar/Kr
eteria
Audit
4.2.6

Daftar Pertanyaan
1. Apakah ada SK tentang penetapan
media komunikasi untuk menangkap
keluhan masyarakat

1
2. Apakah ada SK tentang media
komunikasi yang digunakan untuk umpan
balik dan tindak lanjut
2
3. Bagaimana melakukan penyampaian
informasi ttg umpan balik dan tindak lajut
terhadap keluhan masyarakat
3
4. Bagaimana melakukan penyampaian
analisis ttg umpan balik dan tindak lajut
4
5. Bagaimana dilaksanakan penyampaian
informasi ttg umpan balik dan tindak
lanjut keluhan masyarakat
5

Fakta

Temuan Audit

1. Tidak ada SK ttg penetapan media

komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan

1. Tidak ada SK ttg penetapan media

komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan

2. Tidak ada SK ttg media komunikasi

yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masy

2. Tidak ada SK ttg media komunikasi

yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masy

3. Tidak ada bukti penyampaian

informasi ttg umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan masyarakat

3. Tidak ada bukti penyampaian

informasi ttg umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan masyarakat

4. Tidak ada bukti analisis umpan balik 4. Tidak ada bukti analisis umpan
dan tindak lanjut keluhan masyarakat balik dan tindak lanjut keluhan
masyarakat
5. Tidak ada bukti penyampaian
5. Tidak ada bukti penyampaian
informasi ttg umpan balik dan tindak
informasi ttg umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
lanjut terhadap keluhan

Rekomendasi
Buat SK ttg media komunikasi yg
digunakan untuk menangkap
keluhan
Buat SK ttg media komunikasi yg
digunakan untuk umpan balik

Buat pelaksanaan tindak lanjut

Buat analisis keluhan

buat umpan balik tindak lanjut

keluhan

Proses
Audit Internal
Kriteria Audit

6.1.5.1 Kegiatan perbaikan kinerja masing masing UKM P

Bagian 1 : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian
Posyandu telah dilaksanakan tetapi tidak
terdokumentasikan dengan baik

Bukti - Bukti Objektif

Tidak ada dokumen hasil kegiatan posyandu
berupa ; laporan kegiatan

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisa akar permasalahan, tindakan koreksi dan per
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir perbaikan atau pencegahan)

Analisis Akar Permasalahan (bagaimana/ mengapa hal ini terjadi)

Banyaknya pengunjung posyandu sehingga tidak sempat mendokomentasikan dan jumlah tenaga yan
Tindakan perbaikan dan penyelesaian:
Jumlah tenaga ditambah dan kegiatan didokumentasikan
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang
Pengawasan dari koordinator P2M
Unit Kerja : Puskesmas Kalijodo
Auditor : H. Lulung
Tanggal
Bagian 3: Verifikasi/ penilaian Auditor tentang rencana kegiatan
Proses penanganan sudah sesuai dengan kebijakan & ketentuan (Kebijakan, pedoman dan panduan)
Penanggung jawab manajemen mutu
H. iluk

UNIT
P2M
masing masing UKM Puskesmas di dokumentasikan

Metode Audit
Wawancara dan observasi

kan koreksi dan perbaikan dengan waktu

n)

an jumlah tenaga yang terbatas

tor : H. Lulung

Audit : Sule Bro

23-Februari-2016

oman dan panduan)

Kepala Puskesmas
..

disepakati berapa lama (waktu) yang diperluk

bila waktu yang ditentukan tidak ada perbaika
diberikan surat peringatan SP1

a (waktu) yang diperlukan untuk perbaikan

ukan tidak ada perbaikan, maka dapat