BAB II

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama

: Ny. KK

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Wonogiri, Jawa Tengah

Tanggal Masuk

: 18 Juli 2016

Tanggal Pemeriksaan : 18 Juli 2016 22 Juli 2016

No. RM

2.

: 013461xx

Keluhan Utama
Sesak napas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari dr. profesi swasta di Wonogiri dengan sesak
nafas curiga efusi pleura. Satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit pasien
mengeluh sesak nafas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas,
tebangun malam hari karena sesak disangkal. Saat ini, pasien dapat
nyaman tidur dengan 2 bantal. Pasien lebih nyaman tidur jika miring ke
sisi kanan. Sesak tidak disertai mengi. Keluhan sesak nafas sebelumnya
tidak ada. Batuk (+) sekitar 1 bulan SMRS. Batuk dahak sulit dikeluarkan.
Dahak putih kental, batuk darah disangkal. Nyeri dada disangkal. Atas
keluhannya, pasien sudah berobat ke bidan dan hanya dikatakan batuk
biasa. Demam (-), sumer-sumer (+), hilang timbul 1 bulan sebelum masuk
Rumah Sakit. Keringat malam hari tanpa aktivitas (+). Penurunan nafsu

makan (+). Penurunan berat badan (+) dari 50 kg menjadi 45 kg dalam 1

bulan. Mual (-), muntah (-).

Keluhan sariawan berulang disangkal.

Diare/BAB cair berulang atau diare lama disangkal. Riwayat keputihan

berulang disangkal. Buang air kecil tidak ada keluhan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat OAT

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat mondok

: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat TB

: (+) Almarhum ayah pasien menderita TB.

Dilakukan pemeriksaan dahak. Menurut
pasien, hasilnya positif. Diberi obat TB non
FDC dari RS Swasta selama6 bulan.
Meninggal sekitar 6 bulan yang lalu selama
perawatan. Pasien merupakan keluarga
yang mengurus ayahnya.

6. Riwayat Kebiasaan

 Merokok

: disangkal

Minum alkohol

: disangkal

Memasak dengan kayu bakar

: (+) > 10 tahun

Mempunyai binatang peliharaan : disangkal

Kontak dengan binatang

: disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat di RS Dr. Moewardi menggunakan fasilitas BPJS. Pasien
sudah menikah dan tinggal bersama seorang anak usia 6 bulan, saat ini
masih menyusui anaknya. Suami pasien bekerja di Riau, dan pulang
setahun 2-3 kali

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang. GCS E4V5M6 (compos mentis).
2. Status Gizi
BB

: 45 kg

TB

: 155 cm

IMT

: 18,73 kg/m2

Kesan : gizi kesan cukup

3. Tanda Vital
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi pernapasan

: 32 x/menit

Nadi

: 140 x/menit

Suhu

: 37,2oC

SpO2

: 95-96% dengan O2 2 lpm

4. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
naevi (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
5. Kepala
Bentuk mesocephal.
2

6. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil
isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
7. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
8. Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
9. Mulut
Bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, tonsil T1-T1,
faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),
papil lidah atrofi (-).
10. Leher
JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar, nyeri tekan (), benjolan (-), leher kaku (-).
11. Thorax
Retraksi (-), venektasi (-), pengembangan dada kanan < kiri
12. Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)

13. Paru
a. Paru (anterior)
Inspeksi statis

: Permukaan dada kanan=kiri

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan<kiri

Palpasi

: Fremitus taktil kanan<kiri

Perkusi

: Menurun dari SIC 2 ke bawah/Sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (Menurun dari SIC 2 ke

bawah/+), suara tambahan (-/-)

b. Paru (posterior)
Inspeksi statis

: Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan<kiri

Palpasi

: Fremitus taktil kanan<kiri

Perkusi

: Menurun dari SIC 2 ke bawah/Sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (Menurun dari SIC 2 ke

bawah/+), suara tambahan (-/-)

14. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-)

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

15. Ekstremitas
Oedem

Akral dingin

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium 16 Juli 2016
Tabel 2.1. Hasil Laboratorium

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

Hemoglobin

11.2

g/dl

12.3 15.3

Hematokrit

34

33 45

Leukosit

8.4

ribu/ul

4.5 14.5

Trombosit

486

ribu/ul

150 450

Eritrosit

4.43

juta/ul

4.10 5.10

MCV

77.0

/um

80.0-96.0

MCH

25.3

pg

28.0-33.0

MCHC

32.8

g/dl

33.0-36.0

RDW

14.4

11.6-14.6

MPV

9.1

fl

7.2-11.1

PDW

16

25-65

Eosinofil

0.40

0.00-4.00

Basofil

1.00

0.00-1.00

Netrofil

69.00

55.00-80.00

Limfosit

23.90

33.00-48.00

Monosit

5.70

0.00-6.00

PT

16.8

detik

10.0-15.0

APTT

28.8

detik

20.0-40.0

INR

1.450

HEMATOLOGI

INDEKS
ERITROSIT

HITUNG JENIS

HEMOSTASIS

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Sewaktu

106

mg/dl

60 140

SGOT

40

u/l

< 31

SGPT

23

u/l

<34

Albumin

3.1

g/dl

3.5-5.2

Creatinine

0.5

mg/dl

0.6 1.1

Ureum

25

mg/dl

< 50

Protein Total

9.2

g/dl

6.4-8.4

LDH

680

u/L

140-300

Natrium darah

134

mmol/L

136 146

Kalium darah

4.1

mmol/L

3.3 5.1

Klorida darah

101

mmol/L

98 106

ELEKTROLIT

ANALISIS GAS
DARAH
7.310 7.420

PH

7.500

BE

0.2

mmol/L

-2 +3

PCO2

30

mmHg

27.0 41.0

PO2

88

mmHg

83.0 108,0

Hematokrit

37

37 50

HCO3

25.6

mmol/L

21.0 28.0

Total CO2

24.3

mmol/L

19.0 -24.0

O2 Saturasi

97.0

94.0 98.0

1.70

mmol/L

0.36 0.75

LAKTAT
Arteri

SEROLOGI
HEPATITIS

HbsAg

Non reactive

Nonreactive

Warna

Kuning muda

Kuning muda

Kejernihan

Jernih

Jernih

Bekuan

Tidak ada

Tidak ada

Bau

Tidak berbau

Tidak berbau

Protein kuantitatif

7.6

g/dl

<3

Glukosa

99

mg/dl

70-115

LDH

889

u/L

<200

Jumlah sel

840

/ul

<1000

95

30-75

<10

ANALISIS
CAIRAN
TUBUH
MAKROSKOPIS

Hitung jenis sel

MN
Hitung jenis PMN

Alkalosis respiratorik tidak terkompensasi

Koreksi terapi oksigen

H+ = (24x PCO2)/HCO3 = 24x30/25,6 = 28,125
H+/PCO2 = (H+ - 40)/(PCO2-40) = (28,125-40)/(30-40) = -11,875/-10 = 1,1875
(akut)
PAO2 kor = (713x0,24) (1,25xPCO2) = 171,12-37,5 =133,62
PAO2 target = (PAO2 kor x 90)/PO2 = 133,62x90/88 = 136,66
FiO2 kor = (PAO2 target + (1,25x PCO2)/713 = (136,66 + 37,5)/713 = 0,244
AaDO2 = PAO2 kor PO2 = 136,66 88 = 48,66
HS = PO2/0,24 = 88/-,24 = 366

2.

Foto Thorax 16 Juni 2016

Gambar 2.1. Foto Thoraks Proyeksi Postero-Anterior dan Lateral

Keterangan :
Klinis : Suspek efusi pleura kanan
Kesimpulan :
Efusi pleura kanan masif
Kemungkinan disertai masa belum dapat disingkirkan
D. RESUME
Pasien merupakan pasien rujukan dari dokter praktek swasta di Wonogiri
dengan sesak nafas curiga efusi pleura Pasien sesak nafas sejak 1 minggu
sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak nafas dirasakan terus menerus, tidak
dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan debu. Terbangun malam hari karena sesak
disangkal. Saat ini, pasien dapat nyaman tidur dengan 2 bantal. Pasien lebih
nyaman tidur jika miring ke sisi kanan. Sesak tidak disertai mengi. Keluhan
sesak nafas sebelumnya tidak ada. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan
yang lalu. Batuk dahak sulit dikeluarkan. Dahak putih kental, batuk darah
disangkal. Nyeri dada disangkal. Atas keluhannya, pasien sudah berobat ke bidan
dan hanya dikatakan batuk biasa. Pasien demam sumer-sumer yang hilang timbul
1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Keringat malam hari tanpa aktivitas (+).
8

Penurunan nafsu makan (+). Penurunan berat badan (+) dari 50 kg menjadi 45 kg
dalam 1 bulan. Tidak didapatkan mual atau muntah. Tidak diapatkan keluhan
sariawan berulang, diare/BAB cair berulang atau diare lama, maupun keputihan
berulang. Buang air kecil tidak ada keluhan.
Pasien menyangkal pernah sakit TB sebelumnya, dan menyangkal pernah
mengkonsumsi OAT. Pasien juga menyangkal pernah menderita asma/alergi, dan
juga menyangkal riwayat mondok di Rumah Sakit. Ayah pasien merupakan
penderita TB, yang hasil pemeriksaan dahak positif. Pasien merupakan keluarga
yang mengurus ayahnya sampai sekitar 6 bulan yang lalu. Pasien merupakan
seorang ibu rumah tangga yang memiliki seorang anak usia 6 bulan dan masih
menyusui.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pengembangan dada kanan tertinggal,
fremitus taktil kanan < kiri, dari perkusi ditemukan redup pada dada kanan dari
SIC 2 ke bawah, suara dasar vesikuler menurun dari SIC 2 ke bawah. Egofoni
ditemukan pada lapang paru kanan.
Dari pemeriksan laboratorium didapatkan Hb 11,2 g/dl, SGOT meningkat
menjadi 40 u/l, albumin 3,1 g/dl. Dari analisis gas darah didapatkan pH 7,50, dari
analisis cairan tubuh, terdapat peningkatan protein kuantitatif 7,6 g/dl. Dilakukan
pemeriksaan foto thoraks proyeksi posteroanterior dan lateral, dan disimpulkan
adanya efusi pleura kanan masif, sedangkan kemungkinan disertai masa belum
dapat disingkirkan.

E. DIAGNOSIS BANDING
1. Efusi pleura kanan
2. Infeksi TB
3. Kegananasan
4. Anemia ringan (11,2)

5. Hipoalbumin (3,1)
6. Hiponatremia ringan (134)

F. DIAGNOSIS KERJA
1. Efusi pleura dextra ec infeksi TB dd/ efusi pleura dextra ec keganasan
2. Anemia ringan (11,2)
3. Hipoalbumin (3,1)
4. Hiponatremi ringan (134)

G. TERAPI

O2 2 lpm

Efusi cairan maksimal pungsi serial

Telah dilakukan pungsi pleura di ICS 5 linea axillaris anterior thorax
dextra, didapatkan cairan berwarna kuning sevoxantochrome jumlah 1500
cc. Dihentikan karena pasien batuk. Awasi tanda pneumothorax post
pungsi, awasi nyeri.

Diet TKTP 1500 kkal + ekstra putih telur

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

N Asetil Sistein 3x200 mg (p.o)

OAT (tunggu hasil R/H/Z/E = 450/300/1000/1000)

H. PLANNING

Sputum BTA 3x SPS + kultur BTA

Sputum sitologi

Cairan pleura : BTA cairan pleura

Kultur BTA cairan pleura

Cairan pleura : Sitologi cairan pleura

Rontgen thoraks ulang post evakuasi maksimal

10

Protab keganasan (Bronkoskopi, MSCT, USG Abdomen menunggu

evakuasi pleura maksimal)

I.

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

11

FOLLOW UP PASIEN

A. Pemeriksaan Tanggal 17 Juli 2016 ( DPH 1 )

S : sesak napas
O : KU
VS

: tampak sakit sedang, compos mentis

: Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 125 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi :26 x/menit
Suhu : 36,9C per aksiler
SiO2 : 98% dengan O2 2 lpm nasal kanul

Kulit :
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
naevi (-).
Kepala :
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak
rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata :
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3 mm/ 3 mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung :
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga :
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
Bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi (-).
Leher :
Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-).
12

Thoraks :
Retraksi (-)
1. Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular,

bising (-)

2. Paru ( anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri > kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 2 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 2 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Paru ( posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri > kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 2 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 2 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.
Auskultasi : bising usus (+) meningkat.
Perkusi : timpani.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

13

Ekstremitas
Oedem ekstremitas

Akral dingin

Diagnosis
Efusi pleura dextra ec TB dd/ efusi pleura ec keganasan

Terapi
1. O2 2 lpm
2. Efusi cairan maksimal pungsi serial
3. Diet TKTP 1500 kkal + ekstra putih telur
4. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
5. N Asetil Sistein 3x200 mg (p.o)
6. OAT (tunggu hasil R/H/Z/E = 450/300/1000/1000)

Plan Diagnostik :

Sputum BTA 3x SPS + kultur BTA besok

Sputum sitologi besok

BTA + kultur BTA cairan pleura besok

Sitologi PA cairan besok

Rontgen thoraks ulang (paska evakuasi cairan maksimal)

Protab keganasan (bronkoskopi, USG abdomen, MSCT) menunggu

evakuasi cairan maksimal

14

B. Pemeriksaan Tanggal 18 Juni 2016 (DPH 2)

S : Sesak napas (berkurang)
O : KU
VS

: tampak sakit sedang, compos mentis

: Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi :26 x/menit
Suhu : 36,7C per aksiler
SiO2 : 99% dengan O2 2 lpm

Kulit :
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
naevi (-).
Kepala :
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak
rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata :
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3 mm/ 3 mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung :
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga :
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
Bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi (-).
Leher :
Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-).
Thoraks :
Retraksi (-)
15

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidakmelebar.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular,

bising (-)
Paru ( anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 3 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 3 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Paru ( posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 3 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 3 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.
Auskultasi : bising usus (+) meningkat.
Perkusi : timpani.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

16

Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
-

Diagnosis
Efusi pleura dextra ec TB dd/ efusi pleura dextra ec keganasan

Terapi

O2 dengan nasal kanul 2 lpm

Efusi cairan maksimal ( total cairan 2000 ml)

Diet TKTP 1500 kkal + ekstra putih telur

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

N Asetil Sistein 3x200 mg

Paracetamol 3x500 mg

Vitamin C 3x1 tab

Plan Diagnostik :

Sputum BTA 3x SPS + kultur BTA hari ini

Sputum sitologi PA hari ini

Kultur BTA cairan pleura hari ini

Sitologi PA cairan pleura hari ini

Rontgen thoraks ulang (pasca evakuasi cairan maksimal)

Protab keganasan (bronkoskopi, USG abdomen, MSCT) menunggu

evakuasi cairan pleura maksimal.

17

Foto thoraks 18 Juli 2016

Gambar 2.2. Foto Thoraks Proyeksi Postero-Anterior dan Lateral tanggal 18 Juli
2016
Keterangan:
Klinis : Efusi pleura dextrapost evakuasi cairan (pungsi pleura 3x)
Foto thorax PA/Lateral kanan
Cor: Batas kanan jantung tertutup perselubungan, CTR tidak valid dinilai, kesan
terdorong ke sisi kiri
Pulmo: Tak tampak infiltrat di lapang paru kiri, tampak perselubungan homogendi
hemithorak kanan yang mendorong trakhea dan mediastinum ke sisi kiri
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tertutup perselubungan, kiri tajam
Retrosternal dan retrocardiac space tertutup perselubungan
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
Efusi pleura kanan masif
Kemungkinan disertai massa belum dapat disingkirkan

18

Hasil pemeriksaan sputum BTA

S:
P: negatif
S: negatif

C. Pemeriksaan Tanggal 19 Juni 2016 (DPH 3)

S : Sesak napas (berkurang)
O : KU
VS

: tampak sakit sedang, compos mentis

: Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi :26 x/menit
Suhu : 36,7C per aksiler
SiO2 : 99% dengan O2 2 lpm

Kulit :
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
naevi (-).
Kepala :
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak
rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata :
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3 mm/ 3 mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung :
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga :
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
Bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi (-).
19

Leher :
Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-).
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidakmelebar.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular,

bising (-)
Paru ( anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 3 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 3 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Paru ( posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 3 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 3 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.
Auskultasi : bising usus (+) meningkat.
Perkusi : timpani.
20

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
-

Diagnosis
Efusi pleura dextra ec TB dd/ efusi pleura dextra ec keganasan

Terapi

O2 dengan nasal kanul 2 lpm

Efusi cairan maksimal

Diet TKTP 1500 kkal + ekstra putih telur

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

N Asetil Sistein 3x200 mg

Paracetamol 3x500 mg

Vitamin C 3x1 tab

Plan Diagnostik :

Rontgen ulang

Protab keganasan

MSCT bila cairan minimal

Bronkoskopi

TTNA

USG abdomen

21

Hasil pemeriksaan mikrobiologi klinik

Pengecatan gram : Ditemukan kuman Gram Positif Coccus dan Gram Negatif
batang. Leukosit 1-3/LPB. Epitel 1-3/LPB. Pseudohifa positif.
Pengecatan BTA dari sputum
S:
P: negatif
S:

Pemeriksaan Patologi Anatomi cairan pleura

Tidak didapat sel ganas

Pemeriksaan Resistensi
Organisme : Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae
Respon terhadap antimikroba :
Resistenterhadap ampicillin

D. Pemeriksaan Tanggal 20 Juni 2016 (DPH 4)

S : Sesak napas (berkurang)
O : KU
VS

: tampak sakit sedang, compos mentis

: Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi :26 x/menit
Suhu : 36,7C per aksiler
SiO2 : 99% dengan O2 2 lpm

Kulit :
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
naevi (-).
Kepala :

22

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak

rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata :
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3 mm/ 3 mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung :
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga :
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
Bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi (-).
Leher :
Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-).
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidakmelebar.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular,

bising (-)
Paru ( anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 3 ke bawah/sonor

23

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 3 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Paru ( posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 3 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 3 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.
Auskultasi : bising usus (+) meningkat.
Perkusi : timpani.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
-

Diagnosis
Efusi pleura dextra ec TB dd/ efusi pleura dextra ec keganasan

Terapi

O2 dengan nasal kanul 2 lpm

Efusi cairan maksimal 1300 cc

Diet TKTP 1500 kkal + ekstra putih telur

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

24

N Asetil Sistein 3x200 mg

Paracetamol 3x500 mg

Vitamin C 3x1 tab

Plan Diagnostik :

Rontgen ulang

Protab keganasan

MSCT bila cairan minimal

Bronkoskopi

TTNA

USG abdomen

E. Pemeriksaan Tanggal 21 Juni 2016 (DPH 5)

S : Sesak napas (berkurang)
O : KU
VS

: tampak sakit sedang, compos mentis

: Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi :24 x/menit
Suhu : 36,3C per aksiler
SiO2 : 99% dengan O2 2 lpm

Kulit :
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
naevi (-).
Kepala :
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak
rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata :

25

Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3 mm/ 3 mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung :
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga :
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
Bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi (-).
Leher :
Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-).
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidakmelebar.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular,

bising (-)
Paru ( anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 3 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 3 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Paru ( posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

26

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 3 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 3 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.
Auskultasi : bising usus (+) meningkat.
Perkusi : timpani.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
-

Diagnosis
Efusi pleura dextra ec TB dd/ efusi pleura dextra ec keganasan

Terapi

O2 dengan nasal kanul 2 lpm

Efusi cairan maksimal 500 cc

Diet TKTP 1500 kkal + ekstra putih telur

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

N Asetil Sistein 3x200 mg

Paracetamol 3x500 mg

Vitamin C 3x1 tab

OAT R450

27

H 300
Z 1000
E 1000

Plan Diagnostik :

Rontgen ulang

Evakuasi WSD

Foto thorax PA/lateral 21 Juli 2016

Gambar 2.3. Foto thoraks Proyeksi Postero-Anterior dan Lateral tanggal 21 Juli
2016
Keterangan:
Klinis: Efusi pleura
Foto thorak PA/lat:
Cor: Tak dapat dievaluasi karena tertutup perselubungan, kesan terdorong ke sisi kiri
Paru: Tampak perselubungan di hemithorak kanan
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tertutup perselubungan kiri tajam
Retrosternal dan retrocardiac space tertutup perselubungan

28

Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Trakhea dan bronkus kesan terdorong ke sisi kiri
Sistema tulang baik
Tampak terpasang WSD dengan ujung tip setinggi SIC VIII posterior kanan
Kesimpulan:
Efusi pleura kanan dengan terpasang WSD

F. Pemeriksaan Tanggal 22 Juni 2016 (DPH 6)

S : Sesak napas (berkurang)
O : KU
VS

: tampak sakit sedang, compos mentis

: Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi :24 x/menit
Suhu : 36,3C per aksiler
SiO2 : 99% dengan O2 2 lpm

Kulit :
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
naevi (-).
Kepala :
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak
rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata :
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3 mm/ 3 mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung :
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga :
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
29

Bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi (-).
Leher :
Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-).
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidakmelebar.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular,

bising (-)
Paru ( anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 3 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 3 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Paru ( posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 3 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 3 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.
30

Auskultasi : bising usus (+) meningkat.

Perkusi : timpani.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
-

Diagnosis
Efusi pleura dextra ec TB dd/ efusi pleura dextra ec keganasan

Terapi

O2 dengan nasal kanul 2 lpm

Efusi cairan maksimal 500 cc

Diet TKTP 1500 kkal + ekstra putih telur

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

N Asetil Sistein 3x200 mg

Paracetamol 3x500 mg

Vitamin C 3x1 tab

B6 1x1

OAT R450
H 300
Z 1000
E 1000

31

Plan Diagnostik :

Evakuasi WSD

G. Pemeriksaan Tanggal 23 Juni 2016 (DPH 7)

S : Sesak napas (berkurang)
O : KU
VS

: tampak sakit sedang, compos mentis

: Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi :24 x/menit
Suhu : 36,3C per aksiler
SiO2 : 99% dengan O2 2 lpm

Kulit :
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
naevi (-).
Kepala :
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak
rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata :
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3 mm/ 3 mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung :
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga :
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
Bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi (-).
Leher :

32

Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi tidak membesar,

nyeri tekan (-), benjolan (-).
Thoraks :
Retraksi (-)
1. Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidakmelebar.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular,

bising (-)
2. Paru ( anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 3 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 3 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Paru ( posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri > kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri > kanan

Perkusi

: Redup dari SIC 3 ke bawah/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+ menurun dari SIC 3 ke

bawah/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.
Auskultasi : bising usus (+) meningkat.
Perkusi : timpani.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
33

Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
-

Diagnosis
Efusi pleura dextra ec TB dd/ efusi pleura dextra ec keganasan

Terapi

O2 dengan nasal kanul 2 lpm

Efusi cairan maksimal 500 cc

Diet TKTP 1500 kkal + ekstra putih telur

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

N Asetil Sistein 3x200 mg

Paracetamol 3x500 mg

Vitamin C 3x1 tab

Ceftriaxone 2 g/ 24 jam (I)

OAT R450
H 300
Z 1000
E 1000

Plan Diagnostik :

Evakuasi WSD 1500 cc

Rontgen ulang

Pemeriksaan kultur cairan pleura

No growth

34