Hal: Permohonan Surat Kerja tenaga teknis kefarmasian (SIKTTK)

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kota Kendari
diKendari
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

No. STRTTK

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Lulusan

: SMF/ D3 Farmasi/ Sarjana Farmasi *

Tahun Lulusan

Alamat Rumah

Nama Sarana Ke-1

Alamat
Nama Sarana Ke-2
Alamat
Nama Sarana Ke-3
Alamat

:
:
:
:
:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian sesuai peraturan Menteri Kesehatan No.889/Menkes/Per/2011 tentang Registrasi
Izin Praktek Dan Izin Kerja Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
a. Fotokopi STRTTK
b. Surat Penyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian **
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian
d. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 (1 lembar), 3 X 4 (1 lembar)
Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terimah kasih.
Kendari, .................
Pemohon,

(
*: diisi salah satu yang sesuai

**: tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di took obat