0

Lampiran 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA

DENGAN PASIEN YANG MENDERITA KANKER MULUT
RAHIM
Untuk menyelesaikan tugas blok keperawatan komunitas I
program akademik regular 2015/2016

logo universitas

Disusun oleh:
Kelompok 6

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran

Universitas Lambung Mangkurat

2016
Lampiran 2

Asuhan Keperawatan Lansia Sebagai individu

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA PASIEN YANG MENDERITA KANKER MULUT RAHIM
Nama Mahasiswa
Tempat praktek
Tanggal Pengkajian

: Ns. Anggi
:
: 16 Februari 2016

A. DATA BIOGRAFI KLIEN

Nama
Tempat & Tgl Lahir

: Ny. J
L / P
: ..Gol. Darah :
O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir
: SD / SLTP / SLTA / D. I / D. III / D.IV / S.1
/ S. 2 / S. 3
Agama
: Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha /
Konghucu / LL
Status Perkawinan
: Kawin / Belum / Janda / Duda ( Cerai : Hidup
/ Mati )
TB / BB
: 150 Cm / 38 Kg
Penampilan
: .. Ciri-Ciri Tubuh
:
......................................................................
......................................................................
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Alamat
: Banjarbaru
Telp ......../............
Orang Yang Dekat Dihubungi : Ny. K
L/P
Hubungan dengan Usila
: Anak Bungsu Ny. J
Alamat
: Banjarbaru
Tanggal masuk panti
:Alasan di bawa ke panti
: Kondisi kesadaran Ny. J tiba tiba menurun dan tampak
mengantuk berat

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

80
Th

28
Th

Keterangan :
C. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
: Sering nyeri didaerah ekstremitas
bawah (Rheumatoid)
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
: Menderita kanker mulut rahim
sejak 3 tahun lalu.
Keluhan Utama : Kesadaran yang tiba-tiba menurun
Provokative / Paliative : Tidak ada sebab terjadinya nyeri
Quality / Quantity
: Perih
Region
: Abdomen
Severity Scale
: Berat
Timming
: Hilang Timbul
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan
kesehatan yang dia alami
Obat-Obatan :
No.
Nama Obat
1.
Meloxicam

Dosis
3x1

Tidak

paham

akan

masalah

Keterangan
Saat diminum nyeri hilang
tetapi saat tidak minum nyeri
muncul kembali

Status Immunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri :
Influensa
:
Pneumovaks :
Alergi
: (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : ?
Makanan
:?
Faktor Lingkungan: .........
Penyakit Yang Diderita
:
Hipertensi

Rheumatoid

Asthma

Dimensia

Lain Lain : Kanker mulut rahim

D. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)
Indeks Katz
: A / B / C / D / E / F / G/Lain-Lain
Keterangan
: Tergantung pada semua fungsi yaitu makan, berpindah, kekamar kecil,
berpakaian, mandi kecuali kontinen
Oksigenasi

:-

Cairan& Elektrolit: Nutrisi

: Ny. J tidak mau makan, hanya minum 3-5 sendok air putih?

Eliminasi

: gerakan peristaltic usus menurun?

Aktivitas

: Ny. J hanya dapat terbaring ditempat tidur

Istirahat & Tidur : Mengantuk berat yang dirasa tidak seperti biasanya?
Personal Hygiene : Seksual

:-

Rekreasi

:-

Psikologis

:-

Persepsi Klien
Konsep diri
: Tidak terganggu
Emosi
: Normal
Adaptasi
: Ny. J dapat beradaptasi dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
Mekanisme Pertahanan Diri : Ny J mampu menerima keadaannya sekarang
E. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum
: kondisi kesadaran tiba-tiba menurun
Tingkat Kesadaran
: Composmentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow
:Verbal : skala 1 Psikomotor=..Mata= ...
Tanda-Tanda Vital : Pols = 65x/menit
Temp= x RR=26x/menit
Tensi=100/60mmHg
1. Kepala
: ....
.
.
.
2. Mata, Telinga, Hidung
:
.
3. Leher
: .
..
4. Dada & Punggung :.
..

..
5. Abdomen & Pinggang
: Ada masalah pada bagian abdomen karena gerakan
peristaltic usus menurun, abdomen tampak kembung,klien tidak mau makan
6. Ekstremitas Atas & Bawah : .

..
7. Sistem Immune
: .

..
8. Genetalia

..
9. Sistem Reproduksi
:

..
10. Sistem Persyarafan
:

..
11. Sistem Pengecapan :

12. Sistem Penciuman

: .
..

13. Tactil Respon

: .

..
F. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
3. Inventaris Depresi Beck

4. APGAR Keluarga
G. DATA PENUNJANG

ANALISA DATA
DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1

3
....
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

NOC

RENCANA KEPERAWATAN
NIC

CATATAN PERKEMBANGAN
NO.
DX

HARI/TANGGAL/JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Lampiran 3
ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK LANSIA WISMA
...........................................................................
Kelompok

Nama Mahasiswa/NIM

1. PENGKAJIAN
a. Data Inti
Data penghuni wisma
No Nama

Jenis

Usia

Pendidikan

Kelamin

b. Data Sub Sistem

1) Kondisi wisma
Kepadatan dalam wisma : orang/wisma
Penerangan

: cukup/tidak

Ventilasi

: cukup/tidak

Perabotan

: rapi/tidak

Pekerjaan

Agama

10

2) Sarana Pendidikan di Panti

3) Keamanan dan keselamatan

4) Pelayanan kesehatan yang tersedia

5) Sistem komunikasi

6) Pemenuhan kebutuhan sehari hari (penghasilan)

7) Rekreasi (sarana, waktu)

2. ANALISA DATA
Analisa Data Dan Perumusan Diagnosis Keperawatan
No.
Data Subyektif
Data Obyektif

Masalah Kesehatan

11

3. PRIORITAS MASALAH
Skoring Prioritas Masalah
Kriteria
bobot
(B)
(1-10)

Masalah

Skala
(S)
(1-10)

Rasional

Peringkat
Masalah
(B x S)

1. Kesadaran masyarakat
(lansia) terhadap
masalah di
lingkungannya
2. Motivasi masyarakat
(lansia) untuk
memecahkan masalah
3. Kemampuan perawat
untuk menyelesaikan
masalah keperawatan
4. Keberadaan ahli dalam
menyelesaikan
masalah
5. Adanya hambatanhambatan dalam
menyelesaikan
masalah
6. Waktu yang diperlukan
untuk menyelesaikan
masalah
Total
*skor maximal : 600
4. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
a. ....................

................................................................................................
b. ................................................................................................................................................
................................................................................................

12

c. ................................................................................................................................................

................................................................................................
5. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosis
Tujuan Sasaran Strategi Rencana Hari,
Tempat
Keperawatan
Kegiatan Tanggal
Komunitas

Evaluasi
Kriteria

6. PELAKSANAAN
No

Diagnosis

Tgl

Implementasi

Evaluasi

Standar

13

Lampiran 4
FORMAT PENULISAN MAKALAH TERAPI MODALITAS
TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK:..
A.
B.
C.
D.
E.

F.
G.
H.

I.
J.
K.
1.
2.
3.
4.
L.
1.
2.

3.

LATAR BELAKANG MASALAH

TUJUAN
LANDASAN TEORI
KRITERIA KLIEN DALAM TAK
DAFTAR PESERTA TAK
- NAMA PESERTA
- UMUR
- TANGGAL MASUK PANTI
- ALAMAT
WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN
SETTING
STRUKTUR PELAKSANA
- TERAPIS
- CO TERAPIS
- FASILITATOR
- OBSERVER
ALAT
METODE
LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
FASE PERSIAPAN
FASE ORIENTASI
FASE KERJA
FASE TERMINASI
LAPORAN HASIL KEGIATAN
INPUT
Tempat, pengaturan ruangan
PROSES
Bagaimana peran perawat, bagaimana pelaksanaan kegiatannya, masalah yang timbul
dan cara mengatasi
HASIL

14

Prosentase kegiatan berdasarkan perilaku yang diharapkan dari klien, prosentase klien
yang mengikuti kegiatan
M. DAFTAR PUSTAKA
N. LAMPIRAN