1

LAPORAN PENDAHULUAN
CEREBRO VASCULAR ACCIDENT

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular
Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi
kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan
suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan
suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang
disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh
sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).
Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4
kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid
(1/4 kasus stroke) (Hudak & Gallo, 1996: 254).
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit
neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.
Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder
terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam
tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall
Carpenito, 1995).
Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro
Susilo, 2000)
2. Anatomi Fisiologi
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang
lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu

2
serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak),
dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan
korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus
frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab
untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada
kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih
tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk
impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks
penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari
sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
duramater

yang

menyerupai

atap

tenda

yaitu

tentorium,

yang

memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah

sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan
otot,

serta

mengubah

tonus

dan

kekuatan

kontraksi

untuk

mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula
oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata
merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,
pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons
merupakan

mata

rantai

penghubung

yang

penting

pada

jaras

kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.

Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden
dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,
epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan
pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum
dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan
menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau
tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan

3
pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan
dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer
yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
b. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20%
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.
Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan
arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.
(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis
komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke
dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,
menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi
suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen
basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian
(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks
somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah
untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi
yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini
bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai
setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk
sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.
Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah
dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya
memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan
temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A.
Price, 1995)

4
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena
interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan
kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang
mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis
lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke
jantung. (Harsono, 2000)
Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan
karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral,
arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri
komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah
bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain
anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan
sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan. (Hudak
& Gallo, 1996: 254)
3. Faktor Resiko Stroke
a. Hypertensi, faktor resiko utama
b. Penyakit kardiovaskuler
c. Kadar hematokrit tinggi
d. DM (peningkatan anterogenesis)
e. Pemakaian kontrasepsi oral
f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang
g. Obesitas, perokok, alkoholisme
h. Kadar esterogen yang tinggi
i. Usia > 35 tahun
j. Penyalahgunaan obat
k. Gangguan aliran darah otak sepintas
l. Hyperkolesterolemia
m. Infeksi
n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)
o. Lansia
p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)

5
q. Asam urat
(Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)
4. Klasifikasi
a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
a) Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut
dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi
secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh
karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja
et. al, 1994)
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
(a)

Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama
karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan
otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,
dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering
dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum.
(Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah
Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).

(b)

Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau
AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah
sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar

6
parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya
ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah
serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi
sensorik,

afasia,

dll).

(Simposium

Nasional

Keperawatan

Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid
mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.
Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan
selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga
mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran.

Perdarahan

subarakhnoid

dapat

mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali

terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya
hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan
yang

berasal

dari

darah

dan

dilepaskan

kedalam

cairan

serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.

Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia danlain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2
jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang
dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila
kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala

7
disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha
memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid
(PSA)
Gejala
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kesadaran
Kejang
Tanda rangsangan
Meningeal.
Hemiparese
Gangguan saraf otak
b)

PIS
Dalam 1 jam
Hebat
Menurun
Umum
+/-

PSA
1-2 menit
Sangat hebat
Menurun sementara
Sering fokal
+++

++
+

+/+++

Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:
Gejala (anamnesa)
Permulaan (awitan)
Waktu (saat serangan)
Peringatan
Nyeri Kepala
Kejang
Muntah
Kesadaran menurun

Infark
Sub akut/kurang mendadak
Bangun pagi/istirahat
+ 50% TIA
+/Kadang sedikit

Perdarahan
Sangat akut/mendadak
Sedang aktifitas
+++
+
+
+++

Koma/kesadaran menurun
Kaku kuduk
Kernig
pupil edema
Perdarahan Retina
Bradikardia
Penyakit lain

+/hari ke-4
Tanda adanya
aterosklerosis di retina,
koroner, perifer. Emboli

+++
++
+
+
+
sejak awal
Hampir selalu
hypertensi,
aterosklerosis, HHD

8
pada ke-lainan katub,
fibrilasi, bising karotis
Pemeriksaan:
Darah pada LP
X foto Skedel

Angiografi

Oklusi, stenosis

CT Scan

Densitas berkurang
(lesi hypodensi)

Opthalmoscope

Crossing phenomena
Silver wire art

Lumbal pungsi
Tekanan
Warna
Eritrosit
Arteriografi
EEG

Normal
Jernih
< 250/mm3
oklusi
di tengah

+
Kemungkinan
pergeseran glandula
pineal
Aneurisma. AVM.
massa intra hemisfer/
vaso-spasme.
Massa intrakranial
densitas bertambah.
(lesi hyperdensi)
Perdarahan retina atau
corpus vitreum
Meningkat
Merah
>1000/mm3
ada shift
shift midline echo

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a) TIA (Trans Iskemik Attack):
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b) Stroke involusi:
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam
atau beberapa hari.
c) Stroke komplit:
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
5.

Manifestasi Klinis
Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis:
Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:

9
a. Defisit Motorik
Hemiparese, hemiplegia
Distria (kerusakan otot-otot bicara)
Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)
b. Defisit Sensori
Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar
pada hemisfer serebri)
Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah
bidang pandang pada sisi yang sama)
Diplopia (penglihatan ganda)
Penurunan ketajaman penglihatan
Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)
Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi
(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)
c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)
Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)
Disorientasi (waktu, tempat, orang)
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek
dengan tepat)
Agnosia

(ketidakmampuan

untuk

mengidentifikasi

lingkungan

melalui indera)
Kelainan

dalam

menemukan

letak

obyek

dalam

ruang,

memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya

Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
Disorientasi kanan kiri

10
d. Defisit Bahasa/Komunikasi
Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola
bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan
respons satu kata
Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu
untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan
tidak sadar tentang kesalahan ini)
Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu
berkomunikasi pada setiap tingkat
Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam
tulisan)
e. Defisit Intelektual
Kehilangan memori
Rentang perhatian singkat
Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
Penilaian buruk
Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke
situasi yang lain
Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir
secara abstrak
f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis
Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak
tepat)
Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
Penurunan toleransi terhadap stres
Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah
Kekacauan mental dan keputusasaan
Menarik diri, isolasi

11
Depresi
g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)
Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol
partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih,
dorongan dan inkontinensia urine.
Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan
lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung
kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi
Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih
sangat baik
Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran,
dehidrasi dan imobilitas
Konstipasi dann pengerasan feses
h. Gangguan Kesadaran

6. Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri)
Aliran darah

Obstruksi vena

Obstruksi arteri

Dilatasi

tek.pulsasi & aliran darah

tek.kapiler & reduksi aliran drh

Hilangnya aliran pulsatif

Vasoparalisis

Stagnasi darah

Edema
interstitial

Diapedesis

Adesi & penimbunan

trombosit

Aliran kolateral

Iskemia

Otak

Endotelium
Infark hemoragik

Edema
interstitial

Gel fibrin
Edema
seluler

Pelepasan
prostasiklin

Edema
neuronal

Edema
astrositik

Jendalan darah
Diapedesis &
penurunan resistensi
sawar darah otak

Akumulasi lipid, aktivitas lisosomal

autofagik, inclusion nuclear & sitoplasmik,
vakuolasi, modifikasi dalam mikrotubuli,
inhibisi divisi mikotik

Mati

12

12
Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahan
Pembuluh darah
Trombus/Embolus karena plak ateromatosa, fragmen,
lemak, udara, bekuan darah

Hypertensi/aterosklerosis
PD lunak

Oklusi

Mendesak arteriol
Herniasi/pecahnya tunika intima

Perfusi jaringan cerebral

PD pecah

Aneurisma

Iskemia
Perdarahan
Hypoxia
Metabolisme
anaerob

Asam laktat

Aktifitas elektrolit
terganggu

Na & K pump gagal

Na & K influk
Retensi cairan

Nekrotik jaringan otak

(mikrositik neuron)

Oksipital
Ssefalgia mata
ipsilateral,
hemianopia

Temporalis kiri
Nyeri telinga
homolateral, disfasia,
hemianopia,
kuadranopia

Parietalis
Nyeri homolateral,
defisit sensorik
kontralateral,
hemipares ringan

Frontal
Hemiparese
kontralateral,
sefalgia bifrontal

Infark
Gg.kesadaran,
kejang fokal,
hemiplegia, defek
medan penglihatan,
afasia

Gg. rasa nyaman (nyeri), Gg. Istirahat, intoleransi aktivitas,

defisit perawatan diri (sindroma), Gg. Komunikasi/bicara,
ketergantungan, Gg.persepsi sensori, Gg. Perfusi jaringan, Gg.
Mobilitas fisik, Gg. Konsep diri, Gg. Menelan, integritas kulit,
Gg. Nutrisi, resiko injury, dll

ODEMA
SEREBRAL

13

13

Perdarahan

Thalamus
Hemisfer dominan
Afasia
anomia berat dg
pemahaman &
repetisi lumayan
Hemisfer non
dominan
Anosognosia
Kapsula interna
Hemiparese
hemiplegia
kontralateral
substansia alba
hemianopia

gg. komunikasi
verbal, integritas
kulit, mobilitas
fisik, perawatan
diri, intoleransi
aktivitas, konsep
diri, ketergantungan, dll

Pons
Nyeri kepala
Rigiditas deserebri
Hemiplegia
kontralateral
Paralisis
fasia
homolateral
Defiasi mata

Subtalamik
diensefalon
Bola mata melirik
ke bawah-dalam dg
paralisis gerakan
ke atas & posisi
kedua bola mata
melihat ujung
hidung

Koma mendadak

Mati

Subthalamus &
mesensefalon
dorsal
Pupil mengecil
Reaksi terhadap
cahaya lambat

Hemisfer
Gg. sensori
penglihatan

gg. rasa nyaman (nyeri)

gg. Istirahat/tidur
kejang
resiko injury
gg. Perfusi jaringan
kebutuhan oksigen
integritas kulit
mobilitas fisik
perawatan diri
intoleransi aktifitas
gg. Sensori persepsi

Frontalis
Gg. motorik
Parietalis
Gg. proses &
integrasi informasi
sensorik
Temporalis
Gg. pendengaran
Oksipitalis
Gg. penglihatan &
sensori warna

TIK

Putamen
Hemiplegia
Sefalgia
Muntah
Kedasaran
Defek hemisensorik
Gg.Grk bola mata

Medula oblongata
Gg. Jantung
Gg. Pernafasan
Refleks telan
Muntah
Hypersalivasi
Gg. Sistem syaraf
simpatis

Serebelum
Gg. Okulomotor
Gg. Keseimbangan
Nistagmus
Muntah
terusmenerus
Singultus

TIK

Mesensefalon
Paralisis
okulomorius
ipsilateral
Koma
TIK

gg. perfusi jaringan

gg. Sirkulasi
bersihan jalan nafas
tidak efektif
resti aspirasi
gg. Eliminasi uri & alvi
gg. Pola nafas tak
efektif
gg. Nutrisi kurang dari
kebutuhan
rasa nyaman
kebersihan mulut, dll

gg. perfusi jaringan, defisit volume cairan,

pola nafas tak efektif, resiko perubahan
suhu tubuh, resiko infeksi, resiko cedera,
resiko perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan, bersihan jalan nafas tak efektif

14

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE/CVA

a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan
untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan
data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar,
1990)
a)

Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya,
spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi
dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)
(a)

Data demografi
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan
jam MRS, nomor register, diagnose medis.

(b)

Keluhan utama
Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

(c)

Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti
Rochani, 2000) Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat
istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak
muntah, kesadaran masih baik.

(d)

Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan

16
obat-obat

anti

koagulan,

aspirin,

vasodilator,

obat-obat

adiktif,

kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

(e)

Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

(f)

Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)

(g)

Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan
obat kontrasepsi oral.
Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan,
disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes,
2000: 291)
Pola eliminasi
Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti
inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder
berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998
dan Doengoes, 2000: 290)
Pola aktivitas dan latihan
Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah
lelah.
Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid,
spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum,

17
gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998,
2000: 290)
Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot
Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/
kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan
ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan
memori dan proses berpikir.
Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamin.
Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
Integritas ego
Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan
tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan
gembira, kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)
Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
(Marilynn E. Doenges, 2000)

18
(h)

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran
Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
Pemeriksaan integumen
Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3
minggu
Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
Rambut : umumnya tidak ada kelainan
Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : bentuk normocephalik
Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan
nafas. Merokok merupakan faktor resiko.
Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang
lama, dan kadang terdapat kembung.
Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

19

Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan
nervus cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun,
diplopia, gangguan rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau
parese wajah.
Pemeriksaan

motorik:

Hampir

selalu

terjadi

kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan,

kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara
kontralateral, apraksia
Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya
rangsang sensorik kontralteral.
Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis.
Sinkop/pusing,

sakitkepala,

gangguan

status

mental/tingkat

kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori,

pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf
Misbach, 1999, Doengoes, 2000: 291)
2) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan radiologi
(1)

CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk

ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja,
1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes,
2000: 292)

(2)

MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.

(Marilynn E. Doenges, 2000: 292)

(3)

Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau
membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik

20
seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi
atau ruptur (Doengoes, 2000: 292)
(4)

Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan

jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang
merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita
stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan
kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang
meluas (Doengoes, 2000: 292)

b) Pemeriksaan laboratorium
(1)

Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan
yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998). Tekanan
normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan
tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandungdarah
menunjukkan

adanya

perdarahan

subarachnoid

atau

intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus

trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes,
2000: 292)
(2)

Pemeriksaan darah rutin

(3)

Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam
serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf
Misbach, 1999)

(4)

Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada

darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

b. Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat
permanen

21
3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
4. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan
perubaahan dalam konsep diri pasien
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan
tindakan/rehabilitasi
c. Tujuan Pemulangan
1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat
diminimalkan/dapat didtabilkan
2. Komplikasi dapat dicegah dan diminimalkan
3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan
bantuan yang minimal dari orang lain
4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa
depan
5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami
d. Diagnosa keperawatan
1)

Perubahan perfusi jaringan otak

(serebral) berhubungan dengan

perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi (Marilynn E.

Doenges, 2000: 293)
2)

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,

hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995, doengoes, 2000: 295)

3)

Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan

penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges,
2000)

4)

Gangguan/kerusakan

komunikasi

verbal

berhubungan

dengan

penurunan sirkulasi darah otak, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus

otot fasial, kelemahan umum (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000:
298)
5)

Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,

intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

22
6)

Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot

mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)

7)

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi

sensori, transmisi, integrasi, stres psikologis (Doengoes, 2000: 300)

8)

Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegi,
kontrol/koordinasi

otot,

kerusakan
penurunan

neuromuskuler,
kekuatan/ketahanan,

kehilangan
kerusakan

perseptual, nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000:

301)
9)

Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

(Barbara Engram, 1998)

10)

Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan

penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

11)

Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan

penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
(Donna D. Ignatavicius, 1995)

12)

Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik,

psikososial, persepsi kognitif (Doengoes, 2000: 303)

e. Perencanaan
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah:
Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan
intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan
tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori,
gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan VS
Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil:

Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik,

fungsi kognitif dan motorik/sensori

Tidak ada tanda TIK meningkat

Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit

23

Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,

pernafasan 16-20 kali permenit)

Rencana tindakan
a)

Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebabsebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya

b)

Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c)

Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan

intrakranial tiap dua jam

d)

Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung

(beri bantal tipis)

e)

Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan

berlebihan

f)

Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g)

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat

neuroprotektor

Rasional
a)

Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b)

Untuk mencegah perdarahan ulang

c)

Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara

dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

d)

Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage

vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

e)

Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra

kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

f)

Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan

kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan
lainnya

g)
Kerusakan

Memperbaiki sel yang masih viabel

mobilitas

hemiparese/hemiplagia

fisik

berhubungan

dengan

kelemahan,

parastesia,

24
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil

Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan

mempertahankan fungsi secara optimal)

Bertambahnya kekuatan otot

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Mempertahankan integritas kulit

Rencana tindakan
a)

Ubah posisi klien tiap 2 jam

b)

Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada

ekstrimitas yang tidak sakit

c)

Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d)

Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

e)

Tinggikan kepala dan tangan

f)

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Rasional
a)

Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi

darah yang jelek pada daerah yang tertekan

b)

Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

c)

Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak

dilatih untuk digerakkan

Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada

saraf sensori
Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal.
Kriteria hasil:

Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

persepsi

25

Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap

perubahan sensori

Rencana tindakan
a)

Tentukan kondisi patologis klien

b)

Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul,

posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

c)

Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu

benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batasbatas lainnya.

d)

Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang
berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan
terhadap suhu air dengan tangan yang normal

e)

Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan
menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian
tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan
yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk
merawata sisi yang sakit.

f)

Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.

g)

Lakukan validasi terhadap persepsi klien

Rasional
a)

Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai

penetapan rencana tindakan

b)

Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh

terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu
ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

c)

Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan

intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan
kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

d)

Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

e)

Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan

mengintegrasikan sisi yang sakit.

26
f)

Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan

yang berhubungan dengan sensori berlebih.

g)

Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi

dan integrasi stimulus.

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan

klien

Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan

bantuan sesuai kebutuhan

Rencana tindakan
a)

Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan

perawatan diri

b)

Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan dengan sikap sungguh

c)

Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien

sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d)

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya
atau keberhasilannya

e)

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Rasional
a)

Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan

secara individual

b)

Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c)

Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan

meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah
penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

d)

Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong

klien untuk berusaha secara kontinyu

27
e)

Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi

dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kelemahan otot mengunyah dan menelan
Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil

Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

Hb dan albumin dalam batas normal

Rencana tindakan
a)

Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b)

Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah
makan

c)

Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

d)

Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

e)

Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

f)

Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak

ketika klien dapat menelan air

g)

Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

h)

Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

i)

Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau

makanan melalui selang

Rasional
a)

Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b)

Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c)

Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol

muskuler

d)

Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

28
e)

Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya

distraksi/gangguan dari luar

f)

Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam

mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

g)

Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak

h)

Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan

nafsu makan

i)

Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui
mulut

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil

Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Rencana tindakan
a)

Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan

mobilisasi jika mungkin

b)

Rubah posisi tiap 2 jam

c)

Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah

yang menonjol

d)

Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami

tekanan pada waktu berubah posisi

e)

Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar

terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

f)

Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas

terhadap kulit

Rasional
a)

Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

29
b)

Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

c)

Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

d)

Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

e)

Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

f)

Mempertahankan keutuhan kulit

DAFTAR PUSTAKA
Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi
FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,
Jakarta.
Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler
Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

A.C.,

2000,

Rencana

Asuhan

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3,

EGC, Jakarta.
Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.
Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.
Hudak C.M., Gallo B.M., 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI,
Volume II, EGC, Jakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia.

30
Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A
Nursing Process Approach, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya,
Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Juwono, T., 1993, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.
Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.
Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta.
Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu
Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CVA INFARK
A. DATA DASAR
a. Informasi Umum
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
Ruang Perawatan
Tanggal MRS
Jam MRS
Kedatangan
Sumber Data

8 Maret 2005
Pukul 14.10 WIB
Ruang VK Medik IRD Lt. I
8 Maret 2005
14.00 WIB
Diantar istri dan keluarga
Subyektif: Istri klien
Obyektif: status klien dan hasil pemeriksaan
Diagnosa Medis
CVA Infark
Nomor Rekam Medik 10459098
b. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/Bangsa
Bahasa
Alamat
Istri
Penanggung Biaya

Tn. S
60 tahun
Laki-laki
SD
Petani
Madura/Indonesia
Madura dan Indonesia
Dosuk, Sumenep, Madura
Ny. M
Sendiri

c. Keluhan Utama
Data Subyektif
Kaki kiri dan tangan kiri suami saya lumpuh sejak 1 minggu yang lalu
Saya bingung
d. Alasan Masuk
Data
Subyektif
Data
Obyektif

Ketika duduk dan saat ingin berdiri untuk jalan tiba-tiba tidak
bisa jalan, sejak 1 minggu yang lalu.
(dari Rekam Medik saat pemeriksaan di IRD Lt. I RSUD Dr.
Soetomo tanggal 8 Maret 2005 pukul 14.10 WIB)
Tidak mau berbicara, pelo, tidak ada sakit kepala, ada lemah
anggota gerak, tidak muntah dan tidak pusing.

e. Riwayat Penyakit Sekarang

30

Data
Subyektif

Sejak 1 minggu yang lalu, ketika duduk dan saat ingin berdiri
untuk jalan tiba-tiba tidak bisa jalan, sudah 3 kali serangan, kaki
dan tangan bagian kiri tidak bisa digerakkan .
Saat kejadian, tidak saya lakukan apa-apa, wong bingung dan
takut terjadi apa-apa
(dari Rekam Medik saat pemeriksaan di IRD Lt. I RSUD Dr.
Soetomo tanggal 8 Maret 2005 pukul 14.10 WIB)

Tidak mau berbicara, pelo, tidak ada sakit kepala, ada

lemah anggota gerak, tidak muntah dan tidak pusing.

T=160/90 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 37 oC, RR

20x/mnt, GCS 456.

Data
Obyektif

f. Riwayat Penyakit Dahulu

Data
Subyektif
Data
Obyektif

Bapak mempunyai sakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu,

tepatnya saya kurang tahu dan tidak begitu hafal, tetapi tetap
berobat di Puskesmas, Pengobatan untuk tekanan darah tingginya
tidak terkontrol.
Penyakit menular yang lain tidak ada
(dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo
tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB)
HT +

g. Riwayat Penyakit Keluarga

Data
Subyektif
Data
Obyektif

Saya tidak tahu apakah ada keturunan darah tinggi dari mertua,
sedangkan saya dan anak-anak tidak mempunyai sakit seperti
Bapak dan penyakit lain, paling cuma flu biasa
(dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo
tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB)
keluarga dalam batas normal

h. Genogram
X

Laki-laki

meninggal

Serumah

Perempuan
klien
i. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Data obyektif (melalui observasi):
Klien gemuk, BB 65 Kg, berbaring diatas tempat tidur, kesadaran baik,
mulut terbuka, keringat di tubuh, tangan dan kaki kiri plegi (hemiplegi),
tangan kanan sering digerakkan untuk mengusap kepalanya, tangan kiri
terpasang infus RL 20 tts/menit.
Pemeriksaan per Sistem
a) B1 (Breathing)
Data
Subyektif

Data
Obyektif

tidak batuk, tidak mempunyai asma dan sakit paru lain

riwayat merokok sejak muda
kelihatannya masih bisa menelan
Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu nafas,
nafas melalui mulut dan hidung, frekuensi normal, ekspansi
paru kanan kiri simetris, tidak terlihat nafas tertinggal pada
salah satu sisi dada, RR 20 x/menit, tidak menggunakan alat
bantu nafas
Palpasi
Tidak apa krepitasi, tidak ada benjolan
Perkusi
Pada seluruh lapang paru suara sonor
Auskultasi
Stridor pada kedua paru; paling keras pada bronchial, tidak ada
wheezing pada seluruh lapang paru, tidak ada ronchi pada
seluruh lapang paru, nafas vesikuler terdengar pada kedua
paru, suara nafas bronchial +, suara nafas bronchovesikuler +.
Hasil pemeriksaan laboratorium dan foto thoraks
Hasil pemeriksaan analisa gas darah belum ada

Foto thorax AP belum ada

b) B2 (Blood)

Data
Subyektif

Data
Obyektif

Riwayat
Bapak mempunyai tekanan darah tinggi dan berobat terus
Satu bulan yang lalu saya tidak memperhatikan tekanan darah
tingginya, tidak kontrol
sebelum sakit tidak ada nyeri dada
Copula
Saat masuk tidak ada pusing
Saat di RS: Bapak tekanan darahnya masih tinggi
Kulit/sirkulasi pucat
Tekanan darah
160/90 mmHg lengan kiri berbaring
Nadi palpasi
80 x/menit arteri radialis tangan kiri, kualitas kuat, irama

teratur
Inspeksi
Tidak terlihat undulasi apeks jantung pada ICS V
Palpasi
Tidak teraba undulasi apeks jantung pada ICS V
Auskultasi jantung
Pada apeks jantung ICS V terdengar 100 x/menit, irama teratur,
kualitas kuat, S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan;
murmur sistolik; murmur diastolik; gallop; S3; S4.
Ekstrimitas
Suhu akral hangat, pengisian kapiler cepat pada jari tangan dan
kaki (<2 detik)
Warna umum
Wajah dan lengan kuning pucat, mukosa bibir merah muda,
konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada
kemerahan/petekia pada kulit
Turgor kulit: baik, < 2 detik (pada kulit perut)
Intake cairan:

RL 20 tts/menit
Output cairan
Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur
Lain-lain
Tekanan intra kranial tak terukur
Tidak ada perdarahan kulit
Program dokter:
- lab cito
- lab lengkap
- elektrolit
- Piracetam 12 gr IV dalam 20 dilanjutkan 3 X 4 gr
(IV)
Hasil laboratorium
8-03-2005 (darah)
- Hb = 7,3 g/dl (N=13,4-17,7)
- Leuko = 4,2 x 109/L (N=4,3-10,3)
- Trombo = 30 x 109/L (N=150-350)
- PCV = 0,25 (N=0,40-0,47)
- GDA = 115 mg/dl (N=<200)
- SGOT = 56 U/l (N=<42)
- BUN 14 mg/dl
- Elektrolit (Kalium) = 4,36 meq/L (N=3,8-5,0)
- Elektrolit (Natrium) = 137 meq/L (N=136-144)
c) B3 (Brain)
Data
Subyektif

Riwayat
Tidak mau bicara, pelo, tidak ada pusing dan nyeri, tidak ada
mual, tidak ada kesemutan
saat masuk sadar.

bicara sedikit dan pelo

sering geleng-geleng kepala
sepertinya tidak bisa mendengar

Data
Obyektif

Tingkat kesadaran

GCS: (8-03-2005 saat pengkajian) : 4-5-6

Respon fisiologis
BPR +3/+3, TPR +2/+2, BHR ---/+++
Respon patologis
babs -/-, chad -/-, schief +/+
N I (Olfaktorius): tak terdeteksi
N II (Optikus): tak terdeteksi
N III (Okulomorius), N IV (Troklear), N VI (Abdusen):
- Akomodasi lensa tak terdeteksi
- Pupil Bulat isokor, diameter 3 mm, tidak ada perbedaan
lebar, reaksi cahaya langsung + (konstriksi pupil yang
cepat).
- Tidak ada ptosis
- Kedudukan bola mata kanan dan kiri di tengah
- Pergerakan bola mata ke kanan dan ke kiri
N V (Trigeminal: Optalmikus, mandibularis, maksilaris)
- Berkedip ketika kornea di gores dengan kassa
- Refleks mengunyah tak terdeteksi
- Reaksi sentuhan tak terdeteksi
N VII (Fasial): tak terrdeteksi
N VIII (Akustikus): tak terdekeksi
N IX (Glosofaringeus) dan N X (Vagus):
Saat disentuh bagian tenggorokan belakang, terdapat reflek
tersedak dan batuk
N XI (aksesorius spinal): tak terdeteksi
N XII (Hypoglosus): tak terdeteksi
Status mental: susah dievaluasi
Lain-lain:

Hemiplegia kiri, tungkai kesan lateralisasi kiri, tidak

ada rinorroe, otoroea, kaku kuduk -, brudzinski -, gerakan
mata normal yaitu saat kepala digerakkan ke kanan mata
berputar ke arah kiri.

Hasil laboratorium tanggal 8-03-2005:

- Elektrolit (Kalium) = 4,36 meq/L (N=3,8-5,0)
- Elektrolit (Natrium) = 137 meq/L (N=136-144)

d) B4 (Bladder)
Data
Subyektif

Pola buang air kecil

di rumah biasa saja, kalau banyak minum ya kencingya
banyak, tapi ukurannya tidak tahu
Riwayat perdarahan
Tidak pernah ada perdarahan saat kencing
Riwayat penyakit saluran kencing

35

tidak pernah

Data
Obyektif

Inspeksi warna dan jumlah

Warna dalam batas normal
Palpasi kandung kencing: tidak tegang
Output cairan
Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur
Keadaa genitalian eksterna:
Tidak ada kemerahan, tidak kotor
Nyeri tekan abdomen: tak terdeteksi
Hasil laboratorium
8-03-2005 (darah)
- Hb = 7,3 g/dl (N=13,4-17,7)
- Leuko = 4,2 x 109/L (N=4,3-10,3)
- Trombo = 30 x 109/L (N=150-350)
- PCV = 0,25 (N=0,40-0,47)
- GDA = 115 mg/dl (N=<200)
- SGOT = 56 U/l (N=<42)
- BUN 14 mg/dl
- Elektrolit (Kalium) = 4,36 meq/L (N=3,8-5,0)
- Elektrolit (Natrium) = 137 meq/L (N=136-144)

a) B5 (Bowel)

Data
Subyektif

Data
Obyektif

Pola buang air besar

di rumah berak biasanya 1 kali dalam sehari
di rumah sakit sejak masuk sampai sekarang belum berak
Makan
di rumah makan biasanya, 3 kali porsi sedang, kandungan gizi
sedang, menghindari garam dan kolesterol
Keadaan gaster
saat masuk tidak ada mual dan muntah
saat di RS, tidak ada muntah
haemoroid: bapak tidak punya wasir
fungsi menelan:
masih bisa batuk dan bersin, menelan mungkin tidak bisa
Pola buang air besar: tak terdekteksi
Nyeri tekan abdomen; tak terdeteksi
Abdomen kenyal, tidak distended, tidak terasa massa feses
Bising usus 4 x/menit, positif pada kuadran kiri atas
Haemoroid: tidak ada haemoroid
Hidung:
Dalam batas normal
Mulut:
Terbuka, kotor, berbau
Tenggorokan: refleks telan tidak terdeteksi
Anus: tidak ada melena, konstipasi
Hasil laboratorium: sama dengan di B2 (Blood)

e) B6 (Bone)

Data
Subyektif

Data
Obyektif

Riwayat
Tidak mau bicara, pelo, tidak ada pusing dan nyeri, tidak ada
mual, tidak ada kesemutan
Saat di RS
Ekstrimitas
Tangan dan kaki kiri suami saya tidak bisa digerakkan
Tangan kanan masih bisa digerakkan
Kulit
dalam batas normal
Pekerjaan/Aktivitas
Bapak sebagai petani
Keterbatasan karena kondisi
Berbaring saja dengan bantal satu
Aktivitas

Klien bedrest tanpa bantal

Kesadaran baik
Ekstrimitas

Hemiplegia (lateralisasi sinistra)

Kaki kiri tidak bergerak, tahanan terhadap rangsang

gerak tidak ada

Tangan kanan bergerak aktif

Kulit

Turgor baik (<2)

Sawo matang

Keringat

Teraba panas

Pucat, tidak cyanosis, perfusi jaringan bagus

j. Status Psikologi: pada pasien tak terkaji, pada keluarga (istri) terkaji istri
sudah menerima apa adanya yang terjadi pada klien, mampu berinteraksi
dengan klien dan keluarga lain, kooperatif terhadap tindakan dan instruksi dari
dokter dan perawat.
k. Pemeriksaan vital sign:
8-03-2005: Tensi 160/90 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 37oC, RR 20x/menit

B. KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

Tgl, Jam
& No.
8 - 3 - 05
1

Masalah

Kemungkinan
Penyebab

Diagnosa Keperawatan dan/

masalah kolaburatif

Nama
Perawat

Data Subyektif
Tidak mau bicara, pelo, tidak ada pusing
dan nyeri, tidak ada mual, tidak ada
kesemutan
Bicara sedikit dan pelo

sering geleng-geleng kepala

Bapak tekanan darahnya masih tinggi
tidak pucat
sepertinya masih bisa menelan
Data Obyektif
Tingkat kesadaran GCS 456
Tensi 160/90 mmHg
Nadi 80 x/menit
RR 20 x/menit
Tidak ada wheezing
Wajah dan lengan kuning pucat, mukosa
bibir merah muda, konjungtiva merah
muda, sklera putih, tidak ada kemerahan/
petekia pada kulit
Pengisian kapiler (capiler refile) cepat (<2)
TIK tidak terukur
GDA 8-03-2005 jam 14.10 115 mg/dl
Trombosit 30 x 109/L
Pupil Bulat isokor, diameter 3 mm, tidak
ada perbedaan lebar, reaksi cahaya langsung
+ (konstriksi pupil yang cepat).
N IX (Glosofaringeus) dan N X (Vagus):
Saat disentuh bagian tenggorokan belakang,
terdapat reflek tersedak dan batuk
Muntah tidak ada

Resiko
tinggi
peningkatan
tekanan
intra
cranial

CVA Infark

oklusi

perfusi jar. cerebral

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

odema serebral

resiko TIK

Resiko tinggi peningkatan

tekanan
intra
kranial
sehubungan dengan oklusi dan
infark yang ditandai dengan
bicara sedikit dan pelo, TD
160/90 x/menit

M. Aryadi A.

37

Kelompok Data

Mobilitas fisik
Data Subyektif

Tangan dan kaki kiri suami saya tidak

bisa digerakkan

Tangan kanan masih bisa digerakkan

Data Obyektif
Aktivitas

Klien bedrest tanpa bantal

Kesadaran baik GCS 456

Ekstrimitas

Hemiplegia (lateralisasi sinistra)

Kaki kiri tidak bergerak, tahanan

terhadap rangsang gerak tidak ada

Tangan kanan bergerak aktif

belum dimobilisasi

CVA Infark

oklusi

perfusi jar. cerebral

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

hemiplegia, paraplegia,
kelemahan

kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan
mobilitas
fisik
sehubungan dengan hemiplegia
yang ditandai dengan tangan dan
kaki kiri suami saya tidak bisa
digerakkan,
hemiplegia
(lateralisasi sinistra), kaki kiri
tidak bergerak, tahanan terhadap
rangsang gerak tidak ada

38

C. PRIORITAS MASALAH
No. Urut

Diagnosa Keperawatan / Masalah Kolaburatif

Tanggal ditemukan

Nama Mahasiswa

Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial sehubungan dengan oklusi dan infark yang
ditandai dengan bicara sedikit dan pelo, TD 160/90 x/menit

8 Maret 2005

M. Aryadi A.

Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan hemiplegia yang ditandai dengan tangan dan
kaki kiri suami saya tidak bisa digerakkan, hemiplegia (lateralisasi sinistra), kaki kiri tidak
bergerak, tahanan terhadap rangsang gerak tidak ada

8 Maret 2005

M. Aryadi A.

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl &
No
8/3/05
1

Diagnosa Keperawatan / Masalah Kolaburatif dan

Hasil Yang Diharapkan
Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial
sehubungan dengan
oklusi dan infark yang
ditandai dengan bicara sedikit dan pelo, TD 160/90
x/menit
Tujuan :

Tidak
terjadi
peningkatan
tekanan intra ranial selama 2x24 jam

Klien akan mempertahankan

TIK dalam batas normal

Segera
diketahui
apabila
terdapat tanda TIK meningkat mendadak
Kriteria hasil :

Klien tidak gelisah

TIK 15-18 mmHg (60-180

mmH2O)

Mempertahankan GCS pada

kondisi yang sama

Tidak terdapat pupil edema

Rencana Tindakan

Berikan
penjelasan
kepada keluarga tentang sebab dan
akibat TIK meningkat dengan bahasa
yang sederhana
Kaji tingkat kesadaran,
tanda TIK meningkat dan tandatanda vital

Rasional

Meningkatkan
keikutsertaan keluarga dalam upaya
menghindari TIK meningkat

Adanya
penurunan kesadaran ketingkat yang
lebih buruk dan perubahan VS
menunjukkan TIK meningkat
Aktivitas dan
stimulasi
yang
kontinyu
meningkatkan TIK
Mengurangi
tekanan arteri dan meningkatkan
drainage vena serta memperbaiki
sirkulasi serebral
Stimulasi yang
kontinyu meningkatkan TIK

Berikan
lingkungan
yang nyaman dengan mengurangi
stimulus,
yaitu
membatasi
pengunjung, hawa panas
Bantu ADL klien
Kolaborasi
untuk
program pengobatan selanjutnya.

Minimalisasi

stimulus

M. Aryadi

Menetapkan

39

Tetapkan klien pada

posisi bedrest total
Kurangi
manipulasi
yang berlebihan selama perawatan

Nama
Mahasiswa

program pengobatan selanjutnya

Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan
hemiplegia yang ditandai dengan tangan dan kaki
kiri suami saya tidak bisa digerakkan, hemiplegia
(lateralisasi sinistra), kaki kiri tidak bergerak,
tahanan terhadap rangsang gerak tidak ada
Tujuan :
Mobilitas fisik dapat dipertahankan dalam kondisi
yang optimal
Kriteria hasil, klien mampu :

Mempertahankan posisi optimal

dari fungsi dengan tidak adanya kontraktur
dan footdrop

Mempertahankan.meningkatkan
kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
terkena atau kompensasi

Integritas kulit dipertahankan

Ubah posisi minimal

tiap 2 jam

M. Aryadi

Mulailah
melakukan
latihan rentang gerak pasif pada
semua ekstrimitas. Libatkan keluarga
Sokong dan posisikan
ekstrimitas
dalam
posisi
fungsionalnya
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi secara aktif

terjadi
resiko
jaringan daerah
kerusakan sirkulasi

Menurunkan
trauma/iskemia
yang terkena

Meminimalka
n atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah kontraktur
Mencegah
kontraktur atau footdrop
Program yang
khusus dapat dikembangkan untuk
menemukan kebutuhan yang berarti

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal

Jam

8 - 3 - 2005

14. 10

Tindakan Keperawatan
Melakukan pengkajian tingkat kesadaran, tanda-tanda TIK meningkat
Memeriksa Vital Sign
Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakitnya dengan bahasa yang

sederhana

Mengurangi manipulasi pergerakan selama perawatan

Memberikan lingkungan yang nyaman
Membantu ADL klien
Kolaburasi dengan dokter

Nama Mahasiswa
M. Aryadi A.

40

F. EVALUASI
Tgl & No.
8 Maret 2005
1

Diagnosa

Evaluasi

Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial sehubungan dengan

oklusi dan infark yang ditandai dengan bicara sedikit dan pelo, TD
160/90 x/menit

S:O : Belum ada tanda peningkatan TIK

A : Tujuan berhasil sebagian
P : Intervensi dilanjutkan di ruang rawat inap

Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan hemiplegia yang ditandai

dengan tangan dan kaki kiri suami saya tidak bisa digerakkan,
hemiplegia (lateralisasi sinistra), kaki kiri tidak bergerak, tahanan
terhadap rangsang gerak tidak ada

S:O : Belum ada tanda kerusakan mobilitas fisik

A : Tujuan berhasil sebagian
P : Intervensi dilanjutkan di ruang rawat inap

Nama Mahasiswa

41