PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMDA KAB. ROKAN HULU
PASIR PANGARAYAN

Nomor
:
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah

: Kuasa Pengguna Anggsran

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

: Ratna / 19840406 201001 203 7

mengadakan perjalanan dinas

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari

: STAF PUSKESMAS KABUN

pegawai yang diperintah

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari
ke
Dengan menggunakan kendaraan
5. Perjalanan Dinas direncanakan

: Puskesmas Kabun
: RSUD PASIR PANGARAIAN
: Ambulan Puskel Puskesmas kabun

A. Selama

: Satu (1) Hari

dari tanggal

: 20 Januari 2016

s/d tanggal

: 20 Januari 2016

6. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas

: Mengantar Pasien

7. Perhitungan biaya perjalanan

: Atas beban
Pasal Anggaran

8. Keterangan

: Lihat Sebelah

Pasir Panggaraian, 20 Januari 2016

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Hj. Yasni

NIP.19811103 200903 2 002

KETERANGAN
1. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
jalan

Berangkat
Tanggal

Tanda Tangan

Tiba Kembali
Tanggal

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KABUN

20 Januari 2016

Dr.Hj.Yasni
NIP. 19811103 200903 2 002

Tanda Tangan
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

20 Januari 2016

Dr.Hj.Yasni
NIP. 19811103 200903 2 002

NIP. 19810422 200502 2

003

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
jalan

Berangkat
Tanggal

Tanda Tangan

Tanggal

MENGETAHUI

RSUD Pasir
Pangaraian

20 Januari 2016

Tanda Tangan

MENGETAHUI

20 Januari2016
(..)

(....)

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMDA KAB. ROKAN HULU
PASIR PANGARAYAN

Nomor
:
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
6. Pejabat yang memberi perintah

: Kuasa Pengguna Anggsran

7. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

: Susi Hartati / 19770731 200604 2 012

mengadakan perjalanan dinas

8. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari

: STAF PUSKESMAS KABUN

pegawai yang diperintah

9. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari
ke
Dengan menggunakan kendaraan
10. Perjalanan Dinas direncanakan

: Puskesmas Kabun
: RSUD PASIR PANGARAIAN
: Ambulan Puskel Puskesmas kabun

A. Selama

: Satu (1) Hari

dari tanggal

: 25 Januari 2016

s/d tanggal

: 25 Januari 2016

6. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas

: Mengantar Pasien

7. Perhitungan biaya perjalanan

: Atas beban
Pasal Anggaran

8. Keterangan

: Lihat Sebelah

Pasir Panggaraian, 25 Januari 2016

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Hj. Yasni

NIP.19811103 200903 2 002

KETERANGAN
3. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
jalan

Berangkat
Tanggal

Tanda Tangan

Tiba Kembali
Tanggal

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KABUN

25 Januari 2016

Dr.Hj.Yasni
NIP. 19811103 200903 2 002

Tanda Tangan
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

25 Januari 2016

Dr.Hj.Yasni
NIP. 19811103 200903 2 002

NIP. 19810422 200502 2

003

4. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
jalan

Berangkat
Tanggal

Tanda Tangan

Tanggal

MENGETAHUI

RSUD Pasir
Pangaraian

25 Januari 2016

Tanda Tangan

MENGETAHUI

25 Januari2016
(..)

(....)

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMDA KAB. ROKAN HULU
PASIR PANGARAYAN

Nomor
:
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
11. Pejabat yang memberi perintah

: Kuasa Pengguna Anggsran

12. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

: Lisbet Siregar / 19610530 199103 2 001

mengadakan perjalanan dinas

13. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari

: STAF PUSKESMAS KABUN

pegawai yang diperintah

14. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari
ke
Dengan menggunakan kendaraan
15. Perjalanan Dinas direncanakan

: Puskesmas Kabun
: RSUD PASIR PANGARAIAN
: Ambulan Puskel Puskesmas kabun

A. Selama

: Satu (1) Hari

dari tanggal

: 30 Januari 2016

s/d tanggal

: 30 Januari 2016

6. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas

: Mengantar Pasien

7. Perhitungan biaya perjalanan

: Atas beban
Pasal Anggaran

8. Keterangan

: Lihat Sebelah

Pasir Panggaraian, 30 Januari 2016

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Hj. Yasni

NIP.19811103 200903 2 002

KETERANGAN
5. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
jalan

Berangkat
Tanggal

Tanda Tangan

Tiba Kembali
Tanggal

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KABUN

30 Januari 2016

Dr.Hj.Yasni
NIP. 19811103 200903 2 002

Tanda Tangan
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

30 Januari 2016

Dr.Hj.Yasni
NIP. 19811103 200903 2 002

NIP. 19810422 200502 2

003

6. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
jalan

Berangkat
Tanggal

Tanda Tangan

Tanggal

MENGETAHUI

RSUD Pasir
Pangaraian

30 Januari 2016

Tanda Tangan

MENGETAHUI

30 Januari2016
(..)

(....)

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMDA KAB. ROKAN HULU
PASIR PANGARAYAN

Nomor
:
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
16. Pejabat yang memberi perintah

: Kuasa Pengguna Anggsran

17. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

: Yasir Arafat / Honor

mengadakan perjalanan dinas

18. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari

: STAF PUSKESMAS KABUN

pegawai yang diperintah

19. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari
ke
Dengan menggunakan kendaraan
20. Perjalanan Dinas direncanakan

: Puskesmas Kabun
: RSUD PASIR PANGARAIAN
: Ambulan Puskel Puskesmas kabun

A. Selama

: Satu (1) Hari

dari tanggal

: 20 Januari 2016

s/d tanggal

: 20 Januari 2016

6. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas

: Mengantar Pasien

7. Perhitungan biaya perjalanan

: Atas beban
Pasal Anggaran

8. Keterangan

: Lihat Sebelah

Pasir Panggaraian, 20 Januari 2016

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Hj. Yasni

NIP.19811103 200903 2 002

KETERANGAN
7. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
jalan

Berangkat
Tanggal

Tanda Tangan

Tiba Kembali
Tanggal

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KABUN

20 Januari 2016

Dr.Hj.Yasni
NIP. 19811103 200903 2 002

Tanda Tangan
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

20 Januari 2016

Dr.Hj.Yasni
NIP. 19811103 200903 2 002

NIP. 19810422 200502 2

003

8. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
jalan

Berangkat
Tanggal

Tanda Tangan

Tanggal

MENGETAHUI

RSUD Pasir
Pangaraian

20 Januari 2016

Tanda Tangan

MENGETAHUI

20 Januari2016
(..)

(....)

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMDA KAB. ROKAN HULU
PASIR PANGARAYAN

Nomor
:
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
21. Pejabat yang memberi perintah

: Kuasa Pengguna Anggsran

22. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

: Yasir Arafat / Honor

mengadakan perjalanan dinas

23. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari

: STAF PUSKESMAS KABUN

pegawai yang diperintah

24. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari
ke
Dengan menggunakan kendaraan
25. Perjalanan Dinas direncanakan

: Puskesmas Kabun
: RSUD PASIR PANGARAIAN
: Ambulan Puskel Puskesmas kabun

A. Selama

: Satu (1) Hari

dari tanggal

: 25 Januari 2016

s/d tanggal

: 25 Januari 2016

6. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas

: Mengantar Pasien

7. Perhitungan biaya perjalanan

: Atas beban
Pasal Anggaran

8. Keterangan

: Lihat Sebelah

Pasir Panggaraian, 25 Januari 2016

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Hj. Yasni

NIP.19811103 200903 2 002

KETERANGAN
9. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
jalan

Berangkat
Tanggal

Tanda Tangan

Tiba Kembali
Tanggal

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KABUN

25 Januari 2016

Dr.Hj.Yasni
NIP. 19811103 200903 2 002

Tanda Tangan
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

25 Januari 2016

Dr.Hj.Yasni
NIP. 19811103 200903 2 002

NIP. 19810422 200502 2

003

10. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
jalan

Berangkat
Tanggal

Tanda Tangan

Tanggal

MENGETAHUI

RSUD Pasir
Pangaraian

25 Januari 2016

Tanda Tangan

MENGETAHUI

25 Januari2016
(..)

(....)

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMDA KAB. ROKAN HULU
PASIR PANGARAYAN

Nomor
:
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
26. Pejabat yang memberi perintah

: Kuasa Pengguna Anggsran

27. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

: Yasir Arafat / Honor

mengadakan perjalanan dinas

28. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari

: STAF PUSKESMAS KABUN

pegawai yang diperintah

29. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari
ke
Dengan menggunakan kendaraan
30. Perjalanan Dinas direncanakan

: Puskesmas Kabun
: RSUD PASIR PANGARAIAN
: Ambulan Puskel Puskesmas kabun

A. Selama

: Satu (1) Hari

dari tanggal

: 30 Januari 2016

s/d tanggal

: 30 Januari 2016

6. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas

: Mengantar Pasien

7. Perhitungan biaya perjalanan

: Atas beban
Pasal Anggaran

8. Keterangan

: Lihat Sebelah

Pasir Panggaraian, 30 Januari 2016

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Hj. Yasni

NIP.19811103 200903 2 002

KETERANGAN
11. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
jalan

Berangkat
Tanggal

Tanda Tangan

Tiba Kembali
Tanggal

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KABUN

30 Januari 2016

Dr.Hj.Yasni
NIP. 19811103 200903 2 002

Tanda Tangan
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

30 Januari 2016

Dr.Hj.Yasni
NIP. 19811103 200903 2 002

NIP. 19810422 200502 2

003

12. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
jalan

Berangkat
Tanggal

Tanda Tangan

Tanggal

MENGETAHUI

RSUD Pasir
Pangaraian

30 Januari 2016

Tanda Tangan

MENGETAHUI

30 Januari2016
(..)

(....)