KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Peserta Didik (Lengkap)

Nomor Induk Siswa Nasional
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Dalam Keluarga
Anak ke
Alamat Peserta Didik
Nomor Telepon Rumah
9. Sekolah Asal
10.Diterima di Sekolah ini
Di Kelas
Pada tanggal
11.Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
12.Alamat Orang Tua
Nomor Telepon Rumah
13.Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
14.Nama Wali Peserta Didik
15.Alamat Wali Peserta Didik
Nomor Telepon Rumah
16.Pekerjaan Wali Peserta Didik

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

: .........................................................................
: .........................................................................
:
:
:
:

.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

:
:
:
:
:
:

.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
..........................., ........................................
Kepala Sekolah,

Pas Foto

__________________________________
NIP.

3x4

Nama Sekolah
Alamat
Nama Peserta Didik
Nomor Induk/ NISN
CAPAIAN

:
:
:
:

__________________ `
__________________
__________________
__________________

Kelas
Semester
Tahun Pelajaran

: _______________
: _______________
: _______________

No

Pengetahuan

Keterampilan

Nilai

Nilai

MATA PELAJARAN
Huruf

Huru
f

Sikap Spiritual dan sosial

Dalam
Mapel

Antarmapel

Kelompok A (Umum)
Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
(Nama Guru :
Pendidikan Pancasiladan Kewarganegaraan
2
(Nama Guru :
Bahasa Indonesia
3
(Nama Guru :
Matematika
4
(Nama Guru :
Sejarah Indonesia
5
(Nama Guru :
Bahasa Inggris
6
(Nama Guru :
Kelompok B (Umum)
Seni Budaya
1
(Nama Guru :
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
2
(Nama Guru :
Prakarya dan Kewirausahaan
3
(Nama Guru :
1

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Kelompok C (Permintaan)
I Permintaan
1
2
3
4

II Lintas Minat

2
Kegiatan Ekstrakulikuler
1
2

Keikutsertaan dalam kegiatan

Praja Muda Karana (Pramuka)

Ketidakhadiran
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Orang Tua/Wali,

___________________

Mengetahui
2014
Wali Kelas

Prabumulih,

_______________________