PORTOFOLIO

KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

ANEMIA ec. CHRONIC KIDNEY

DISEASE

dr. Nurimayanti

Pembimbing: dr. I Gede Putu Arinanda Sp.PD

Program Internsip Dokter Indonesia

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
RSD May.Jend. H.M Ryacudu Lampung Utara
2015

Borang Portofolio Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Topik :
Anemia ec. Chronic Kidney Disease
Tanggal (kasus) :
10 juli 2015
Presenter :
dr. Nurimayanti
Tanggal Presentasi :
Agustus 2015
Pendamping dr. I Gede Putu Arinanda Sp.PD
Tempat Presentasi :
Ruang Perawatan Peny. Dalam RSD May.Jend. H.M. Ryacudu
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi :
Laki-laki, usia 50 th, Nyeri perut
Tujuan :
Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Nama : Tn. K, , 67 th,
Data Pasien :
No. Registrasi : 15.19.49
BB : 53 kg,
Nama Klinik : IGD RSD Ryacudu
Telp :
Terdaftar sejak :
Lampura
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Anemia ec. Chronic Kidney disease / pasien datang dengan
keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu yang lalu, makan dan minum berkurang. Pasien
juga mengeluh nafas terasa sesak. Nyeri pada pinggang lebih kurang 6 bulan yang lalu.
Keluarga pasien juga mengatakan pasien pernah mengalami bengkak pada kaki yang sembuh
dengan berobat ke klinik dokter umum. Pada PF, didapatkan KU lemah, kesadaran compos
mentis, CA +/+.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien pernah berobat ke klinik dokter umum lebih kurang 6 bulan
3.
4.

5.
6.
7.
8.

yang lalu karena kedua kakinya bengkak.

Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien mengaku badan terasa lemas dan nyeri pada kesua
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta
Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : sering mengkonsumsi makan berlemak dan gorengan.
Riwayat Imunisasi : Os lupa
Lain-lain : Laboratorium: SGOT/SGPT: 241/186, Hasil USG Abdomen dengan kesan:

Dilatasi Duktus Sisticus dan Dilatasi Kandung Empedu.

Daftar Pustaka :
1. Sulaiman ali. Pendekatan klinis pada pasien ikterus. Dalam: Dudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4 Jilid I Jakarta: Pusat Penerbitan

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006.hlm.420-421

2. Sulaiman ali. Kelainan enzim pada penyakit hati . Dalam: Dudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I
dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4 Jilid I Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006.hlm.424-425
3. Nazer Hisham. Cholestasis overview [Updated January 16,2012] diunduh:
http://emedicine.medscape.com/article/927624-medication . Diakses pada tanggal 18 May
2015
4. Sulaiman ali. Tumor pankreas . Dalam: Dudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4 Jilid I Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006.hlm.492-493
5. Sulaiman ali. Hepatitis B kronik. Dalam: Dudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4 Jilid I Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006.hlm.424-425
6. Lesmana L.A, Batu Empedu. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi III, Balai
Penerbit FKUI, Jakarta, 1996, hal. 380-90
7. Podolsky D.K, Issel B.K, Penyakit Kandung Empedu dan Duktus Biliaris, Harrison; Prinsipprinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 13, EGC, Jakarta, 2000, Hal. 1688-1693

Hasil Pembelajaran :
1. Obstructive Jaundice
2. Penegakan diagnosa Obstructive Jaundice
3. Tatalaksana Obstructive Jaundice
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
OS datang ke IGD dengan rujukan dari praktek swasta dr.Saiful Huda Sp.PD. OS
mengeluh nyeri terutama di perut kanan atas sejak 20 hari SMRS, hilang timbul,
tidak menjalar dan terasa seperti di tusuk-tusuk. Tubuh tampang kuning sejak 20
hari yang lalu. Os juga mengeluh BAB bewarna putih dempul, sedikit berminyak,
dan BAK bewarna seperti teh. Os juga mengeluhkan lemas dan nafsumakan
berkurang. Os mengatakan tidak demam, mual, dan muntah. Riwayat HT (-), DM (-)
dan riwayat penyakit kuning sebelumnya disagkal oleh pasien. Os mengatakan
sering mengkonsumsi makanan berlemak dan gorengan. Berat badan dirasakan
menurun.

2. Objektif :
Kesan umum :
Compos Mentis, tampak sakit sedang dan lemah, sianosis (-), anemis (-), ikterik (+)
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Laju jantung
: 88x/menit, reguler
Pernapasan
: 20x/menit
Suhu
: 36,8C (Axilla)
Sp02
:Status Generalis
Kepala
Mesocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit

kepala tidak ada kelainan.

Mata
Cekung (-/-), Kelopak mata oedema -/-, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik
+/+, pupil iskokor kanan dan kiri, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak langsung +/+.

Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)
Telinga
Normotia, discharge (-/-)
Mulut
Sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), mukosa faring hiperemis (-), bibir

kering (-), T1-T1 tenang.

Leher
KGB dan Kelenjar Tirod tidak teraba membesar

Thorax
Paru
Inspeksi
: simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi (-),

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

subcostal (-), intercostalis (-)

: stem fremitus tidak dilakukan,
: pemeriksaan tidak dilakukan
: suara nafas bronkovesikuler, suara nafas tambahan (-/-),
Ronkhi basah (-/-), wheezing (-/-), hantaran (+/+)

Jantung
Inspeksi
: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi
: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit, kulit tampak ikterik, spider nevy (-)

Palpasi

: Hepar teraba membesar 2 jari pemeriksa di bawah arcus coste,

permukaan halus, sudut tajam dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di

Perkusi

kuadran kanan atas, defans muskuler (-), massa (-).

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Tulang Belakang

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele

Genitalia

Penis dan Skrotum tidak ada kelainan

Anggota gerak

Keempat anggota gerak lengkap sempurna, palmar eritem (-/-)

Ekstremitas
Superior

Inferior

Deformitas

- /-

- /-

Akral dingin

- /-

-/-

Akral sianosis

- /-

- /-

Ikterik

+/+

-+/+

CRT

< 2 detik

< 2 detik

Tonus

Normotoni

Normotoni

Status Antopometri
Berat Badan : 60 kg
Tinggi badan :165 cm
BMI: BB (kg) / TB2 (m) = 22 kg/bb2

Kesan Berat badan normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 11 May 2015

Hematologi

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

9,5 g/dL

13-18 g/dl

Leukosit

12.110/uL

5000-11000/uL

Trombosit

404.000/uL

150-400rb/uL

Hematokrit

25%

42-52%

SGOT

241 U/L

5-40 U/L

SGPT

186 U/L

5-41 U/L

Ureum

24 mg/dL

15-39 mg/dL

Kreatinin

0,6

0,9-1,2

Gula Darah Puasa

107 mg/dL

70-110 mg/dL

HBsAg

Negatif

3. Assesment (penalaran klinis) :

Obstructive Jaundice
4. Plan :

Rawat inap

Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

IVFD RL XX ggt/mnt Macro

Inj. Ketorolac 3x1 amp IV

Inj. Ranitidin 2x50mg IV

Curcuma tab 2x1 tab PO

Sulcralfat Sryp 3x1C PO

ANALISA KASUS
Pada pasien ini didapatkan diagnosa yang ditegakkan berdasarkan anamesa dan
pemeriksaan fisik, yaitu Obstructive Jaundice.
Definisi
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya
(membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang
meningkat dalam darah1. Nama lain ikterus adalah jaundice yang berasal dari
bahasa Perancis jaune yang juga berarti kuning. Sedangkan kolestasis adalah
penyumbatan aliran empedu yang bisa disebabkan oleh kelainan intrahepatik atau
ekstrahepatik.
Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika
(parenkimatosa) dan ikterus post hepatika (obstruksi). Ikterus obstruksi (post
hepatika) adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati
dan duodenum yang terjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu
ekstra hepatika. Ikterus obstruksi disebut juga ikterus kolestasis dimana terjadi stasis
sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke dalam duodenum.
Ada 2 bentuk ikterus obstruksi yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal.
Ikterus obstruksi intra hepatal dimana terjadi kelainan di dalam parenkim hati,
kanalikuli atau kolangiola yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan
sedangkan ikterus obstruksi ekstra hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati
(saluran empedu di luar hati) yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu .
Pembahasan

Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini

Pada pasien ini tidak pernah memiliki riwayat sakit kuning sebelumnya yang
menyingkirkan kemungkinan riwayat hepatitis pada pasien, os sering mengkonsumsi
makanan berlemak dan gorengan merupakan predisposisi pada batu billier. Dan
Pasien merasa berat badannya menurun akhir-akhir ini merupakan predisposisi pada
penyakit-penyakit kronis dan keganasan.
Pada kolestatik intrahepatik penyebab tersering adalah hepatitis, efek samping
obat, penyakit hati karena alkohol dan hepatitis autoimun. Penyebab yang kurang
sering adalah sirosis hati bilier primer, kolestasis pada kehamilan, karsinoma
metastatik. Pada kolestatik ekstrahepatik penyebab tersering adalah batu duktus
koledokus dan kanker pankreas. Penyebab lainnya yang lebih jarang adalah striktur

jinak pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atau

pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing.
Hatfield et al, melaporkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak adalah
70% oleh karsinoma kaput pankreas diikuti oleh 8% batu CBD (common bile duct)
dan 2% karsinoma kandung empedu sedangkan Little, juga melaporkan hal yang sama
dimana etiologi ikterus obstruksi 50% oleh keganasan, 17% oleh batu dan 11% oleh
trauma.
Retensi bilirubin terkonjugasi dan regurgitasi ke dalam serum yang terjadi
pada kolestasis adalah konjugasi bilirubin terus menerus berlangsung tetapi ekskresi
berkurang. Mekanisme regurgutasi bilirubin terkonjugasi ke dalam serum jelas, tetapi
mungkin berbeda sesuai dengan etiologi penyakit. Dalam kolestasis tipe
hepatoseluler, dimana pembentukan empedu berkurang, penyerapan bilirubin
terkonjugasi langsung dari sel hepatosit melalui difusi atau eksositosis vesikuler. Di
sisi lain, dalam kolestasis tipe obstruktif, bilirubin terkonjugasi sudah bisa mengalir
melewati duktus hepatikus dextra dan sinistra lalu melewati duktus hepatikus komunis
namun karena adanya obstruksi yang menekan CBD maka terjadilah reflux dari
bilirubin ke dalam serum.
KLASIFIKASI
Menurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe yaitu :

Tipe I : Obstruksi komplit.

Obstruksi ini memberikan gambaran ikterus. Biasanya terjadi karena tumor kaput
pancreas, ligasi duktus biliaris komunis, kolangiokarsinoma, tumor parenkim hati
primer atau sekunder.

Tipe II : Obstruksi intermiten.

Obstruksi ini memberikan gejala-gejala dan perubahan biokimia yang khas serta dapat
disertai
atau
tidak
dengan
serangan
ikterus
secara
klinik.
Obstruksi dapat disebabkan oleh karena koledokolitiasis, tumor periampularis,
divertikel duodeni, papiloma duktus biliaris, kista koledokus, penyakit hati polikistik,
parasit intra bilier, hemobilia.

Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis.

Dapat disertai atau tidak dengan gejala-gejala klasik atau perubahan biokimia yang
pada akhirnya menyebabkan terjadinya perobahan patologi pada duktus bilier atau
hepar. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh karena striktur duktus biliaris komunis
( kongenital, traumatik, kolangitis sklerosing atau post radiotherapy ), stenosis

anastomosis bilio-enterik, stenosis sfingter Oddi, pankreatitis kronis, fibrosis kistik,

diskinesia.

Tipe IV : Obstruksi segmental.

Obstruksi ini terjadi bila satu atau lebih segmen anatomis cabang biliaris mengalami
obstruksi. Obstruksi segmentalini dapat berbentuk obstruksi komplit, obstruksi
intermiten atau obstruksi inkomplit kronis. Dapat disebabkan oleh trauma (termasuk
iatrogenik), hepatodokolitiasis, kolangitis sklerosing, kolangiokarsinoma.

Bagaimana mendiagnosis Obstructive Jaundice?

Diagnosis Obstructive Jaundice berdasarkan:

Gejala Klinis
Pada pasien dengan kolestasis baik intrahepatik maupun ekstrahepatik dapat
muncul berbagai gejala klinis tergantung pada proses penyakitnya. Dalam kebanyakan
kasus, sklera ikterik terlihat sebelum tanda-tanda lain, tetapi mungkin tidak terlihat
pada tingkat bilirubin terkonjugasi lebih rendah dari 2mg/dL. Pada konsentrasi yang
lebih tinggi dari bilirubin terkonjugasi, urin menjadi berwarna gelap dapat terlihat
karena adanya retensi bilirubin yang menghasilkan campuran hiperbilirubinemia
dengan kelebihan bilirubin konjugasi ke dalam urin. Tinja juga menjadi pucat karena
lebih sedikit bilirubin yang di eksresikan ke dalam duodenum yang seharusnya bisa
dikonjugasi menjadi urobilinogen lalu menjadi sterkobilin. Kulit ikterus mungkin
tidak terlihat sampai tingkat bilirubin mencapai 5 mg / dL atau lebih tinggi.
Pada pasien dengan kolestasis, keluhan lain yang umum adalah pruritus.
Konsentrasi bilirubin terkonjugasi dipengaruhi oleh tingkat produksi bilirubin, derajat
kolestasis, dan jalur alternatif eliminasi, ekskresi terutama ginjal
Gejala lain tergantung kausa ikterus obstruksi yaitu :
A. Bila kausa oleh karena batu.
Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan
nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak gelisah dan
kemudian ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus biasanya berulang. Riwayat
mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai diare. Warna feses seperti
dempul dan urine pekat seperti air teh.
B. Bila kausa oleh karena tumor.
Gejalanya antara lain : penderita mengalami ikterus secara tiba-tiba, tidak ada keluhan
sebelumnya, Biasa penderita berusia diatas 40 tahun. Terjadi penurunan berat badan,
kaheksia berat, anoreksia dan anemis memberi kesan adanya proses keganasan.

Pemeriksaan Fisik
Ikterus pada sklera atau kulit, , terdapat bekas garukan di badan, febris /
afebril. Bila obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut kanan
atas, kadang-kadang disertai defans muscular dan Murphy Sign positif,
hepatomegali disertai / tanpa disertai terabanya kandung empedu.
Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan.
Ditemukan Courvoisier sign positif , splenomegali, occult blood (biasanya
ditemukan pada karsinoma ampula dan karsinoma pankreas).
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis ditegakkan dari gejala klinis dan dari pemeriksaan penunjang.
Diagnosis enzimatik pada penyakit hati dapat dibagi menjadi beberapa bagian 1).
Enzim yang berhubungan dengan kerusakan sel yaitu SGOT, SGPT, GLDH, dan
LDH. 2). Enzim yang berhubungan dengan penanda kolestasis seperti gamma GT dan
fosfatase alkali. 3). Enzim yang berhubungan dengan kapasitas sintesis hati misalnya
kolinesterase. Untuk pemeriksaan penyaring yang paling diperlukan adalah enzim
SGPT, gamma GT dan CHE. SGPT bisa dipakai untuk melihat adanya kerusakan sel,
gamma GT untuk melihat adanya kolestasis dan CHE untuk melihat gangguan fungsi
sintesis hati. Pada hepatitis kronik aktif kerusakan hepatoseluler nya
lebih berat. SGOT dan SGPT dapat meningkat 5 kali atau 10 kali diatas angka normal.
Gamma GT biasanya didapatkan lebih rendah dari SGOT. Pada penyakit saluran
empedu dan sirosis bilier yang mencolok adalah peninggian fosfatase alkali dan
gamma GT3

1. PEMERIKSAAN USG
Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi.
Yang perlu diperhatikan adalah :
A. Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung
empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 3 X 6 cm, dengan
ketebalan sekitar 3 mm.
B. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. Bila diameter
saluran empedu lebih dari 5 mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan dilatasi
duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai pembesaran
kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstra hepatal bagian distal.
Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu intra hepatal saja
tanpa disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstruksi

ekstra hepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut di bagian proksimal

duktus sistikus.
C. Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi
disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan
posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor akan terlihat
massa padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan
heterogen.
D. Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti menunjukan
adanya ikterus obstruksi intra hepatal.
2. PEMERIKSAAN CT SCAN
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatic
yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat kolelitiasis
atau tumor pankreas.
3. PTC (PERCUTANEUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAPHY)
Tujuan pemeriksaan PTC ini untuk melihat saluran bilier serta untuk
menentukan letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh
gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan.
Bila kolestasis karena batu akan memperlihatkan pelebaran pada duktus
koledokus dengan di dalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor
akan tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra
hepatal dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.
4. DUODENOGRAPHY HIPOTONIK (DH )
Pada pemeriksaan ini dapat terlihat pendesakan duodenum ke medial oleh
karena pembesaran duodenum. Atau bila terlihat pembesaran papilla Vater yang
ireguler atau dinding medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji / duri
mawar) menunjukan keganasan pada ampula Vater atau kaput pancreas sebagai
penyebab ikterus obstruksi.
5. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
Endoskopi saluran makan bagian atas (gastrointestinal endoskopi) untuk melihat :
a. Ada tidaknya kelainan di ampula Vateri, misalnya :

Karsinoma di ampula Vater akan tampak membesar ireguler.

Batu akan tampak edema di ampula Vater.

Tanda pendesakan di antrum, bulbus duodeni dinding posterior didapatkan

pada tumor pankreas. Sebaiknya pemeriksaan endoskopi dilanjutkan
dengan pemeriksaan ERCP.

6. ERCP
(ENDOSCOPIC
PANCREATOGRAPHY )

RETROGRADE

CHOLANGIO

Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak sumbatan antara
lain :
a. Koledokolitiasis, akan terlihat defek pengisian (filling defect) dengan batas
tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.
b. Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di luar saluran empedu
(ekstra duktal) yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau ganas. Striktur
atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat peradangan lama ,
infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu maupun trauma operasi.
Contoh yang ekstrim pada kolangitis oriental atau kolangitis piogenik rekuren
dimana pada saluran-saluran empedu intra hepatic dan ekstra hepatic ada
bagian-bagian yang striktur dan ada bagian-bagian yang dilatasi atau ekstasia
akibat obstruksi kronis disertai timbulnya batu, batu empedu akibat kolestasis
dan infeksi bakteri. Striktur akibat keganasan saluran empedu seperti
adenokarsinoma dan kolangio-karsinoma bersifat progresif sampai
menimbulkan obstruksi total. Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat
gambaran kompresi duktus koledokus yang berbentuk simetris.
Tumor ganas akan mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang
berbentuk ireguler.
c. Tumor ganas intra duktal akan terlihat penyumbatan lengkap berbentuk ireguler
dan dan menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian proksimal. Gambaran
semacam ini akan tampak lebih jelas pada PTC, sedangkan pada ERCP akan
tampak penyempitan saluran empedu sebelah distal tumor.
d. Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas . Pada daerah
obstruksi tampak dinding yang ireguler.
Pada ikterus obstruksi ekstra hepatal dimana dari hasil ERCP sudah dapat memastikan
penyebab obstruksi dimana bila :
o Penyebabnya adalah batu (koledokolitiasis) sebaiknya dilakukan papilotomi
untuk mengeluarkan batunya.
o Penyebabya adalah tumor, perlu dilakukan tindakan pembedahan.
Bila pada pemeriksaan USG tidak ditemukan dilatasi saluran empedu dan hasil
pemeriksaan ERCP tidak menunjang kelainan ekstra hepatal maka ini
merupakan ikterus obstruksi intra hepatal.

Pada pasien ini:

Dari anamesa didapatakan: Os mengeluh Nyeri perut kanan atas, hilang timbul, BAB
berwarna putih sedikit berminyak seperti dempul.dan tubuh tampak kuning sejak 20
hari yll,
Dari pemeriksaan Fisik didapatkan: Pasien tampak ikterik, sclera ikterik, terdapat
nyeri tekan pada kuadran kananh atas dan hepar teraba 2 jari di bawah arcus coste.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan: Laboratorium: SGOT/SGPT: 241/186, Hasil
USG Abdomen dengan kesan: Dilatasi Duktus Sisticus dan Dilatasi Kandung Empedu
Pasien sering mengkonsumsi makanan berlmak, gorengan dan berat badan os yang
dirasakan semakin menurun merupakan factor predisposisi baik pada batu empedu
maupun keganasan pada pasien ini.

Bagaimana penatalaksanaan pada Obstructive Jaundice?

Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk

menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila
penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara operasi
laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi.
Bila penyebabnya adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat
menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan
drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut.
Ada 2 macam tindakan drainase yaitu :
1. Drainase ke luar tubuh (drainase eksterna)
Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke luar tubuh
misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa T pada duktus koledokus
atau kolesistostomi.
2. Drainase interna (pintasan bilio-digestif).
Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio-digestif
antara lain hepatiko-jejunostomi, koledoko-duodenostomi atau kolesisto-jejunostomi.
Drainase interna pertama kali dilaporkan oleh Pareiras et al dan Burchart pada tahun
1978, dan presentase munculnya kembali ikterus obstruksi setelah dilakukan pintasan
adalah 0 15 % tergantung dari tehnik operasi yang digunakan.
1. PEMBEDAHAN TERHADAP BATU
Setiap penderita dengan kolestasis ekstra hepatal merupakan indikasi
pembedahan. Sewaktu melakukan pembedahan sebaiknya dibuat kolangiografi intra
operatif pada saat awal pembedahan untuk lebih memastikan letak batu. Lebih baik
lagi bila sebelum operasi telah dilakukan pemeriksaan ERCP.
Pembedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi, yang dapat dilakukan antara
lain :
a. KOLESISTEKTOMI
Adalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila ditemukan
dilatasi duktus koledokus lebih dari 5 mm dilakukan eksplorasi duktus koledokus.

Eksplorasi ke saluran empedu dapat menggunakan probe, forseps batu atau

skoop, selain itu kalau memungkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran
empedu yang rigid atau fleksibel. Semua batu dibuang sebersih mungkin. Kalau ada
rongga abses dibuka dan dibersihkan. Usaha selanjutnya ialah mencegah batu
rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk batu antara lain dengan cara diet
rendah kolesterol menghindari penggunaan obat-obatan yang meningkatkan
kolesterol, mencegah infeksi saluran empedu.
b. SFINGTEROTOMI / PAPILOTOMI
Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat dilakukan
sfingterotomi / papilotomi untuk mengeluarkan batunya. Cara ini dapat digunakan
setelah ERCP kemudian dilanjutkan dengan papilotomi. Tindakan ini digolongkan
sebagai Surgical Endoscopy Treatment (SET).
2. PEMBEDAHAN TERHADAP STRIKTUR / STENOSIS
Striktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran empedu,
apakah itu intra hepatik atau ekstra hepatik. Tindakan yang dilakukan yaitu :
a. Mengoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau sfingterotomi.
b. Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi (Endoscopic
Treatment) setelah dilakukan ERCP.
c. Bila cara-cara di atas tidak dapat dilaksanakan maka dapat dilakukan tindakan
untuk memperbaiki drainase misalnya dengan melakukan operasi rekonstruksi
atau operasi bilio-digestif (by-pass).
3. PEMBEDAHAN TERHADAP TUMOR
Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu
apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi.
1. Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil reseksi
perlu dilakukan pemeriksaan PA.
2. Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan pembedahan
paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase saluran empedu
misalnya dengan anastomosis bilo-digestif atau operasi by-pass.
Pada pasien ini:
Pasien di rencanakan untuk di rujuk ke RS Abdoel Moelok untuk dilakukan
pemeriksaan lebihlanjut untuk kemungkinan Ca Caput Pankreas tetapi keuarga
menolak. Pemberian IVFD RL sesuai kebutuhan cairan perhari dewasa 25-40
cc/kgbb/hari yaitu 2016cc/28 jam (20 tpm/makro). Pemberian Injeksi ranitidin
2x50mg IV dan Sulcralfat syrup 3x10cc berguna untuk mengurangi gejala saluran
pencernaan. Pemberian Inj. Ketorolac 3x1 bergunaa untuk mengurangi nyeri abdomen
pada pasien. Pemberian curcuma berguna untuk memelihara fungsi hati.
Prognosis
Bahaya akut dari ikterus obstruksi adalah terjadinya infeksi saluran empedu
(kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan

tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian
terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat
obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarut-larut pada akhirnya akan
terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris. Ikterus obstruksi yang tidak dapat
dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindakan pembedahan mempumnyai
prognosis yang jelek diantaranya akan timbul sirosis biliaris.
Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai prognosis jelek.
Penyebab morbiditas dan mortalitas adalah :
a. Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati.
b. Hepatic failure akibat obstruksi kronis saluran empedu.
c. Renal failure.
d. Perdarahan gastro intestinal.
Pada pasien ini:
Quo Ad Vitam: DubiaAd Bonam
Quo Ad Sanationam: Dubia Ad Bonam
Quo Ad Functionam: Dubia Ad Bonam