Latar Belakang

Penyakit Graves merupakan penyebab hipertiroid paling umum pada pasien

anak. Graves merupakan gangguan sistem imun yang akibat produksi
thyroid-stimulating immunoglobulins (TSI) yang dirangsang oleh limfosit B.
imunoglobulin tersebut mengikat reseptor thyroid-stimulating hormone (TSH)
untuk meniru aksi TSH dan merangsang pertumbuhan tiroid dan hormon
tiroid secara berlebihan. (Lihat Etiologi.)
Tanda dan gejala penyakit Graves thyrotoxic mencakup tiroid membesar,
denyut jantung cepat, tekanan nadi melebar, tatapan hipertiroid (jarang
berkedip) atau exophthalmos frank, tremor, berkeringat, jantung berdebar,
kulit lembab halus, sering buang air besar atau diare, sulit tidur, masalah
perhatian di sekolah, mudah marah, dan penurunan berat badan. (Lihat
Clinical.)
Diagnosis memerlukan identifikasi dari tingkat supresi TSH (thyrotropin) dan
peningkatan kadar tiroksin bebas (FT 4) dan / atau triiodothyronine (T3).
Pengukuran TSI penting tetapi tidak diperlukan untuk evaluasi terapi.
Pengobatan bertujuan mengurangi gejala dan mengurangi produksi hormon
tiroid. Gejala dapat berkurang dengan pengobatan dengan obat betablocking. Pengurangan hormon tiroid dilakukan dengan penggunaan terapi
obat, pembedahan subtotal tiroidektomi, atau pengobatan dengan radioaktif
iodium (RAI). Karena TSI dapat beredar melintasi plasenta, bayi yang lahir
dari ibu dengan riwayat penyakit Graves mungkin memiliki transient
neonatal Graves tirotoksikosis dan memerlukan pengobatan. (Lihat hasil
pemeriksaan, pengobatan, dan Pengobatan.)
Perry adalah orang pertama yang melaporkan hipertiroidisme dalam bahasa
Inggris, deskripsi klasik, pada tahun 1835, oleh Graves menjadi yang paling
banyak diterima. Eropa biasanya lebih memilih untuk mengenali deskripsi
oleh Basedow.
hubungan paling umum penyakit Graves pada anak-anak adalah riwayat
anggota keluarga yang lain dengan penyakit tiroid. Di sisi lain, kesesuaian
untuk penyakit Graves pada kembar identik hanya 30-50%, yang
menunjukkan bahwa faktor genetik dan lingkungan memainkan peran dalam
penyakit ini. (Lihat Etiologi.)
komplikasi
Penyakit Graves berpotensi mengancam nyawa. Manifestasi paling parah
dari penyakit Graves adalah badai tiroid, yang membawa risiko kematian

mendekati 100% pada orang dewasa yang tidak diobati. Seiring dilakukan
dengan perawatan yang lebih baru, termasuk beta-adrenergik blocking agen,
menunjukkan penurunan risiko kematian 20%. (Lihat Prognosis, Pengobatan,
dan Obat-obatan.)

Bahkan anak-anak dan remaja dengan manifestasi penyakit Graves kurang

parah menunjukkan konsekuensi jangka panjang dari gangguan ini, termasuk
masalah dengan sekolah dan hilangnya mineral tulang kronis.
Pendidikan Pasien
Pasien yang diobati dengan pembedahan dan RAI harus memahami dasar
pemikiran untuk pengembangan hipotiroidisme dan kebutuhan follow-up.
Patofisiologi
Alasan untuk pengembangan penyakit Graves adalah saat ini belum banyak
diketahui tentang graves. Pasien mungkin memiliki toleransi imun yang
rusak, yang mengarah ke pengembangan dari autoantibodi spesifik ditujukan
terhadap berbagai antigen tiroid dan terhadap protein dengan situs
putatively serupa antigenik di jaringan lain, terutama jaringan subkutan dan
otot ekstraokular. reseptor TSH adalah autoantigen tiroid yang paling
signifikan dalam gangguan ini. Namun, anak-anak dengan penyakit Graves
juga memproduksi imunoglobulin terhadap thyroperoxidase (anti-TPO) dan
tiroglobulin, serta antibodi TSH reseptor-blocking, seperti dapat ditemukan
dalam lymphocytic thyroiditis (Hashimoto tiroiditis) kronis.
Salah satu studi yang dilakukan sebuah penelitian asosiasi genome pada
tahun 1536 individu dengan penyakit Graves dievaluasi lebih lanjut terkait
single nucleotide polymorphisms (SNP) pada 3994 kasus. Data menunjukkan
lokus (TSHR, CTLA4, dan FCRL3), dan mengidentifikasi 2 lokus kerentanan
baru (wilayah RNASET2-FGFR1OP-CCR6 di 6q27), dan Spacer di 4p14. SNP
baru terkait dikaitkan dengan tingkat ekspresi RNASET2 di 6q27, dari
CHRNA9, dan gen yang sebelumnya tidak terklasifikasi di 4p14. hubungan
yang kuat dari TSHR dan kelas kompleks major histocompatibility varian II
dengan penyakit Graves TRAb positif juga diidentifikasi.
Karena antibodi lainnya dapat hidup berdampingan dengan TSI, tidak semua
anak dengan penyakit Graves adalah thyrotoxic. Namun, tirotoksikosis
adalah ciri khas kebanyakan kasus penyakit Graves. Secara umum, penyakit
Graves dianggap thyrotoxic dalam artikel ini. Onset penyakit Graves pada

individu yang rentan telah dikaitkan dengan infeksi akut dan stres fisik dan
emosional.
tiroid membesar karena rangsangan konstan dari reseptor TSH dan limfosit T
teraktivasi dan sel plasma dalam pola pseudofollicular. tiroid saat diraba
konsistensi kenyal, dan lobus piramida mungkin menonjol. Ketika terlalu
terstimulasi oleh TSI, tiroid menjadi sangat vaskular, dan tidak jarang
terdengar bruit. Jika tiroid menjadi sangat besar, dapat menyebabkan gejala
dan tanda-tanda tekanan, termasuk kesulitan menelan dan suara serak.
anak-anak Jarang melaporkan terkait nyeri.
Hormon tiroid yang berlebihan, sebagai akibat dari hiperstimulasi tiroid,
mempengaruhi semua sistem organ. Pasien dengan hiperstimulasi tiroid
mudah marah dan gelisah, memiliki kebiasaan tidur yang buruk, dan sering
melaporkan kelelahan siang hari terkait dengan insomnia nokturnal.
Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi dan tremor pada anak-anak
termasuk ke dalam kurangnya perhatian skolastik, tulisan tangan yang
buruk, dan kinerja sekolah memburuk. gejala neuropsikiatri seperti attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD), namun beberapa anak-anak dengan
ADHD sebenarnya adalah thyrotoxic. ADHD dan tirotoksikosis biasanya
mudah dibedakan dengan pemeriksaan tiroid dan pengukuran denyut nadi
dan tekanan darah (BP).
stimulasi Kardiovaskular oleh hormon tiroid menyebabkan denyut nadi cepat
dan prekordium dinamis. Pasien kadang-kadang melaporkan palpitasi. Pasien
biasanya menunjukkan tekanan nadi melebar. Hipermetabolisme biasanya
menyebabkan penurunan berat badan dengan peningkatan nafsu makan.
intoleransi panas sering tidak terasa.
pengecilan otot, dengan kekuatan otot menurun. Biasanya, atrofi tenar dan
hipotenar eminences dapat diamati. rambut menjadi halus, dan sering terjadi
kerontokan rambut temporal. Penggelapan kulit dapat terjadi, yang paling
terasa pada individu berkulit gelap, dan pruritus intens juga dapat terjadi.
kulit biasanya sangat halus dan lembab. keringat meningkat. Penebalan kulit
(lokal myxedema) hampir tidak pernah diamati pada penyakit Graves masa
kanak-kanak.
Pada individu dengan hipermetabolisme berat, fungsi hati yang abnormal
dapat diamati dengan ketinggian serum glutamat-oksaloasetat transaminase
(SGOT) dan serum glutamic-piruvat transaminase (SGPT). Peningkatan
gerakan motilitas usus menyebabkan diare dan sering buang air besar.
penyakit Graves dengan tirotoksikosis menyebabkan hilangnya mineral

tulang, penurunan kepadatan tulang, dan hypercalcuria. Hypercalcuria, serta

hyposthenuria, sebagai efek langsung hormon tiroid pada tubulus ginjal,
menyebabkan nokturia, dan, pada beberapa anak yang rentan, mengarah ke
enuresis nokturnal. enuresis nokturnal adalah temuan pertama kali yang
dicatat pada anak-anak dengan penyakit Graves.
Pertumbuhan tinggi dapat dikaitkan dengan hipermetabolisme, dan usia
tulang mungkin lebih cepat. Pubertas mungkin akan terpengaruh. Gadis
dengan penyakit Graves mungkin memiliki menstruasi tidak teratur, dan
anak laki-laki mungkin memiliki efek estrogen berlebih karena peningkatan
metabolisme steroid dan estrogen. Gejala ginekomastia dan penurunan
libido pada remaja yang lebih tua jarang ditemukan.
Etiologi
Penyakit Graves adalah gangguan autoimun humorally di mana
hipertiroidisme diinduksi oleh antibodi yang menstimulasi reseptor TSH.
Dalam kebanyakan anak-anak dan orang dewasa, antibodi ini endogen;
Namun, bagian antibodi imunoglobulin G (IgG) dari wanita dengan penyakit
Graves transplasenta untuk bayi mereka sehingga dapat menyebabkan
perkembangan penyakit Graves neonatal. Hal tersebut merupakan selflimited yang akan sembuh ketika imunoglobulin dibersihkan oleh neonatus
dan dapat diikuti oleh hipotiroidisme sementara jika TSH hipofisis janin
terjasi supresi.
Kehadiran long-acting tiroid stimulator (LATS) oleh Adams dan Purves pada
tahun 1956 telah dikonfirmasi dengan identifikasi stimulasi imunoglobulin
beberapa tahun kemudian. imunoglobulin tersebut berikatan dengan
reseptor TSH dan meniru tindakan TSH.
Hampir semua pasien memproduksi TSI juga memproduksi imunoglobulin
lain yang lebih umumnya terkait dengan tiroiditis limfositik kronis, seperti
antibodi yang ditujukan terhadap thyroperoxidase dan tiroglobulin. Hal ini
menunjukkan hubungan yang erat antara penyakit Graves dan tiroiditis
limfositik kronis. Memang, banyak orang memiliki komponen thyrotoxic
untuk tiroiditis limfositik kronis mereka, dan riwayat alami penyakit Graves
yang tidak diobati dan beberapa individu dengan Graves yang akhirnya
menjadi hipotiroid. Selain itu, infiltrat limfositik mirip dengan tiroiditis
limfositik kronis ditemukan dalam tiroid pasien dengan penyakit Graves.
Imunoglobulin yang diproduksi dalam gangguan ini dapat diukur dengan
berbagai uji in vitro. Karena tes ini mengukur aspek yang berbeda dari fungsi

immunoglobulin, hasil tes yang berbeda mungkin berbeda. Misalnya,

reseptor TSH diukur dalam tes thyroid-binding immunoglobulin (TBI),
sedangkan aktivasi receptor TSH (misalnya, peningkatan aktivasi adenyl
cyclase) diukur dengan TSI atau thyroid-stimulating antibodies (TSAb).
Beberapa imunoglobulin dapat berikatan dengan reseptor TSH tanpa
merangsang TSH dan benar-benar dapat menghalangi aksi TSH (disebut
memblokir antibodi). Ini dapat diproduksi pada individu dengan penyakit
Graves atau tiroiditis limfositik kronis.
Mekanisme kegagalan toleransi kekebalan yang mengarah ke perkembangan
penyakit Graves tidak sepenuhnya dipahami, dan hipotesis belum dievaluasi
secara definitif.
Meskipun demikian, haplotipe antigen histokompatibilitas umumnya terkait
dengan gangguan autoimun lainnya (B8, DR3) juga telah dikaitkan dengan
penyakit Graves.
Etiologi infeksi dari tirotoksikosis tidak terkait frekuensi terjadinya pada
anggota keluarga. Hubungan dengan infeksi enterocolitica Yersinia telah
dijelaskan tapi belum dikonfirmasi sepenuhnya.
studi kasus-kontrol telah menunjukkan hubungan dengan stres. Terjadinya
familial tirotoksikosis, serta gangguan tiroid autoimun lainnya, menunjukkan
hubungan genetik yang mungkin lebih kuat daripada asosiasi antigen
histokompatibilitas.
Epidemiologi
Kejadian di Amerika Serikat
Prevalensi penyakit Graves pada anak di Amerika Serikat belum dinilai
secarakuantitatif. spekulasi Kejadian 0,2-0,4% tapi mungkin terlalu tinggi.
Sekitar 10% dari bayi yang lahir dari ibu dengan penyakit Graves memiliki
kadar hormon tiroid tinggi, tetapi hanya 1-2% memiliki gejala klinis
tirotoksikosis.
statistik internasional
Sebuah studi Denmark mengidentifikasi kepadatan kejadian nasional untuk
tirotoksikosis dari 0,79 kasus per 100.000 orang pertahun pada anak-anak
berusia 0-14 tahun. Insiden meningkat selama masa kanak-kanak, dengan
kejadian puncak 0,48 kasus per 100.000 orang anak laki-laki dan 3,01 kasus
per 100.000 orang untuk anak perempuan, berusia 10-14 tahun.

Ras,jenis kelamin, dan demografi yang berkaitan dengan usia

Tidak ada predileksi ras yang jelas padapenyakit Graves. Telah dilaporkan
dalam setiap populasi yang diteliti. Pada kulit putih, penyakit Graves
berhubungan dengan antigen histokompatibilitas tertentu (yaitu, DR3, DR1)
yang sebelumnya telah dikaitkan dengan gangguan autoimun lainnya.
Hubungan antara subtipe antigen histokompatibilitas dan penyakit Graves
diidentifikasi pada kulit putih lebih lemah pada orang kulit hitam.
Pada usia berapa pun, penyakit Graves jauh lebih umum pada anak
perempuan daripada anak laki-laki. Dominan perempuan telah diperkirakan
4-7 gadis setiap anak yang terkena dampak.
Insiden penyakit Graves meningkat seiring usia, mencapai puncak selama
masa remaja. Penyakit Graves sangat jarang menyebabkan tirotoksikosis
pada anak-anak usia kurang dari 5 tahun.
Prognosa
Penyakit Graves adalah penyakit kronis tanpa obat. Tak satu pun dari pilihan
manajemen untuk gangguan ini benar-benar menghapus gangguan
imunologi yang mendasarinya. Oleh karena itu, prognosis dari gangguan
sangat tergantung pada bentuk terapi yang dipilih.
terapi obat antitiroid
Dalam satu review, 46,8% dari pasien memiliki remisi permanen setelah
pengobatan dalam beberapa tahun, dan 29% mengalami kekambuhan.
Populasi ini 651 anak-anak,
5,6% dari pasien berkembang menjadi
granulocytopenia, 2,3% memiliki arthritis, 1,9% memiliki penyakit hati, dan
8% ruam kulit. Kemungkinan remisi lebih besar jika kelenjar tiroid lebih kecil,
radioactive iodine uptake (Raiu) relatif rendah, dan tingkat TSI yang lebih
rendah.
Sebuah analisis statistik dari anak-anak yang mendapat terapi obat jangka
panjang menunjukkan bahwa sekitar 25% dari anak-anak memiliki remisi
setiap 2 tahun. Tingkat remisi ini lebih rendah dari tingkat remisi yang
diamati pada orang dewasa.

tiroidektomi subtotal

Sebuah tinjauan hasil di 555 anak-anak, yang diambil dari beberapa seri
besar, 42% dari pasien yang menjalani tiroidektomi subtotal menjadi
hipotiroid dan 10% mengalami kekambuhan. Dalam seri gabungan ini, 2%
dari pasien mengalami hipoparatiroidisme, 1,2% mengalami kelumpuhan
pita suara, 0,2% perdarahan, 1,7% menjadi keloid, dan 1,5% ditemukan
memiliki kanker papiler daripemeriksaan histologi.
Terapi yodium radioaktif
Dalam review hasil dari 555 anak-anak, yang diambil dari beberapa seri
besar, 69% dari anak-anak yang menjalani terapi yodium radioaktif menjadi
hipotiroid, 98% sembuh dari hipertiroidisme, 12% diperlukan penafsiran, dan
4,4% memiliki nodul histologis jinak.
komplikasi
Hipertiroidisme menyebabkan hiperkalsiuria dan hilangnya mineral tulang
selama masa kanak-kanak dan remaja. Pada individu sangat thyrotoxic,
penilaian mineral tulang dengan dual energy radiographic absorptiometry
(DRA) mungkin disarankan.
Badai tiroid adalah bentuk yang paling parah dari tirotoksikosis dan dapat
dipicu oleh bedah atau tindakan medis thyrotoxic pada individu yang tidak
terdiagnosis.
Gangguan autoimun lainnya dapat dikaitkan dengan penyakit Graves,
termasuk diabetes mellitus tipe 1, penyakit Addison, vitiligo, alopecia, dan
lupus.

komplikasi pengobatan adalah sebagai berikut:

reaksi obat yang berat untuk methimazole atau propylthiouracil (PTU),
termasuk penyakit hati, lupus, dan agranulositosis
komplikasi bedah, termasuk hipoparatiroidisme atau kerusakan saraf laring
berulang
induksi hipoparatiroidisme terapi pasca-RAI dan sedikit peningkatan dalam
risiko kanker tiroid
Janin dengan ablasi tiroid pada wanita yang diobati dengan RAI selama
kehamilan