Nama .....................................

Keterampilan ke.....................
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
============================================================
=========================================

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

.
NO. REGISTER
:
...
MASUK RS TANGGAL, JAM
:
...
DIRAWAT DI RUANG
:
...
Biodata
Nama
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

Ibu
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................

Suami
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................

DATA SUBYEKTIF
1. Riwayat Antenatal
G.. P ... Ab Ah. Umur Kehamilan .minggu
Riwayat ANC
: teratur / tidak, ..kali, di..oleh..
Imunisasi TT
: kali
TT 1 tanggal , TT 2 tanggal
Kenaikan BB
: ..kg
Keluhan saat hamil :
Penyakit selama hamil : Jantung , Diabetes Melitus, Gagal ginjal, Hepatitis B, Tuberkulosis, HIV Positif,
Trauma/penganiayaan
Kebiasaan makan
: ..
Obat/ Jamu : ..
Merokok
: ..
Komplikasi ibu
: Hiperemesis, Abortus, perdarahan, Pre Eklamsia, Eklamsia, Diabetes Gestasional,
Infeksi
Janin
: IUGR, Polihidramnion/Oligohidramnion, Gemeli
2. Riwayat Intranatal
Lahir tanggal Jam . WIB
Jenis persalinan
: spontan/ tindakan ....
Atas indikasi .....
Penolong
: di .....
Lama persalinan
: kala I ..jam ..menit
Kala II jam ..menit
Komplikasi
Ibu
: Hipertensi/ Hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/suhu badan naik, KPD
perdarahan
Janin
: Prematur/postmatur, malposisi/malpresentasi, gawat janin, ketuban campur
mekonium, prolaps tali pusat

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
============================================================
=========================================

3. Keadaan bayi baru lahir

BB/ PB Lahir
: gr cm
Nilai APGAR
: 1menit/ 5menit/ 10menit : /./
No
1
2
3
4
5

Kriteria
Denyut Jantung
Usaha Nafas
Tonus Otot
Reflek
Warna kulit
Total

Caput succedaneum
Cephal hematom
Cacat bawaan
Resusitasi

1 menit

5 menit

10 menit

: ..
: ..
: ..
: Rangsangan
: ya/ tidak
Penghisapan lendir : ya/ tidak
Ambu bag
: ya/ tidak ..liter/menit
Masase jantung
: ya/ tidak .liter/menit
Intubasi Endotrakheal : ya/ tidak
O2
: ya/ tidak ......liter/menit

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Pernafasan
: ..
b. Warna kulit
: ..
c. Denyut Jantung : kali/menit
d. Suhu aksiler
: C
e. Postur dan gerakan: .
f. Tonus otot / tingkat kesadaran : ...
g. Ekstremitas
: ..
h. Kulit
: ..
i. Tali pusat
: ..
j. BB sekarang
: gram
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
: ..
b. Muka
: ..
c. Mata
: ..
d. Telinga
: ..
e. Hidung
: ..
f. Mulut
: ..
g. Leher
: ..
h. Klavikula dan lengan tangan : .
i. Dada
: ..
j. Abdomen
: ..
k. Genetalia
: ..
l. Tungkai dan kaki : ..
m. Anus
: ..
n. Punggung
: ..
3. Reflek :
Moro
:
Rooting
:
Walking
:
Graphs
:
Sucking
:

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
============================================================
=========================================

Tonic neck
4. Antropometri :

LK
LD
LLA

:
: .cm
: .cm
: .cm
:
:

5. Eliminasi Miksi
Mekonium
6. Pemeriksaan Penunjang

ANALISA

PENATALAKSANAAN