SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .........................................

Pekerjaan

:....................................

Alamat

: .......................................

Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama

: ......................................

Pekerjaan

: .......................................

Alamat

: .......................................

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :
1. Membuat, menandatangani dan mengajukan gugatan terhadap Pengadilan Tata Usaha
Negara....
2. Menerima, membuat, menandatangani serta mengajukan surat-surat yang diperlukan untuk itu
sehubungan permasalahan tersebut diatas
3. Menghadap pejabat/instansi yang berwenang sehubungan dengan masalah dimaksud
Guna melaksanakan kuasanya tersebut, Penerima Kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa
berwenang untuk menghadap di muka Pengadilan Tata Usaha Negara, mengajukan permohonanpermohonan, menjalankan perbuatan-perbuatanatau memberikan keterangan-keterangan yang
menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh seorang Penerima Kuasa, mempertahankan
keentingan Pemberi Kuasa, naik banding atau kasasi, dan mengajukan memori banding atau memori
kasasi atau selaku termohon Kasasi mengajukan Kontra memori kasasi, meminta eksekusi,
mengadakan perlawanan, dan pada umumnya membuat segala sesuatu yang dianggap perlu oleh
Penerima Kuasa serta membela di Pengadilan Tata Usaha Negara........
Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Melimpahkan ( Substitusi ) kepada orang lain.

Surakarta,
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa
metera
i

SURAT
GUGATAN
Perihal
Usaha Negara
Lampiran
Berkas

: Gugatan Tata
:2

Kepada
Yang
Terhormat,
Bapak Ketua Pengadilan
Usaha Negara ...

Tata

Dengan
hormat,
Yang tersebut di bawah ini,
adalah:
Nama
:
..........
Kewarganegaraan :............
Pekerjaan
: .......... Tempat, Tanggal
Lahir
: .......... Alamat
: .........
Berdasarkan pada surat kuasa khusus Nomor.....tertanggal....sebagaimana terlampir
telah memberi kuasa kepada:
Nama
: .......... Kewarganegaraan
:
...........
Pekerjaan
: .......... Tempat, Tanggal
Lahir
: .......... Alamat
: .........
Untuk selanjutnya dalam
disebut Penggugat

gugatan

ini

mohon

Dengan ini mengajukan gugatan

terhadap:
Nama
: ..
................... Kewarganegaraan
:....................... Pekerjaan
: .................... Tempat, Tanggal Lahir
: ........................ Alamat
: ................... Selanjutnya dapat disebut
sebagai Tergugat
OBJEK
GUGATAN
Adapun Keputusan Tata Usaha Negara yang menjadi objek sengketa
adalah sebagai berikut:
1. Surat Keputusan Nomer....tentang....
2. Surat Keputusan Nomer....tentang....
DASAR DAN ALASAN
GUGATAN1
1. Bahwa ....
2. Bahwa ....
3. Bahwa ....
4. Permohonan Pemeriksaan Acara Cepat

Dasar gugatan harus berisi :

a.
Fakta hukum, terdiri dari hubungan hukum antara penggugat dengan
tergugat dan dengan objek sengketa (jelaskan bahwa surat keputusan
bersifat konkrit, final, indifidual, menimbulkan akibat hukum, berdasarkan
pada undang-undang, berisi tindakan hukum, dan tertulis)
b. Kualifikasi perbuatan tergugat, terkait dengan kesalahan tergugat, apakah
surat keputusan yang dikeluarkan badan atau pejabat TUN tersebut
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan atau asas-asas umum
pemerintahan yang baik
c. Kerugian yang diderita Penggugat

Bahwa berdasarkan ketentuan yang ada dalam Pasal 98 ayat (1) UU Nmor 5
Tahun 1986 jo UU No
9/2004, jo UU no 51/2009, penggugut mohon agar pemeriksaan dalam perkara ini
dilakukan dengan acara cepat.
5. Permohonan Penangguhan Pelaksanaan
Bahwa karena Keputusan Tergugat nyata-nyata bertentangan dengan peraturan
perundang- undangan serta dalam mengeluarkan keputusan tergugat telah
menggunakan wewenangnya untuk tujuan lain dari maksud diberikannya
wewenang tersebut, maka sangat beralasan apabila penggugat mohon kepada
Ketua PTUN ....... untuk mengeluarkan Penetapan Penangguhan Pelaksanaan atas
Surat Keputusan No....

DALAM POKOK PERKARA

1) Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya
2) Menyatakan batal atau tidak sah Surat Keputusan No....
3) Memerintahkan Tergugat untuk mencabut Surat Keputusan No....
4) Menghukum Tergugat untuk membayar ganti rugi ........secara tunai.
5) Menghukum Tergugat untuk Membayar ongkos perkara.

Surakarta,................2013
Hormat kami,

........................................

JAWABAN
TERGUGAT
DALAM SENGKETA TATA USAHA
NEGARA PERKARA NOMOR:........
DI PENGADILAN TATA USAHA
NEGARA
ANTARA
..................
(SELAKU
PENGGUGAT)
MELAWA
N
...................
(SELAKU
TERGUGAT)
Perihal
: Jawaban Gugatan Tata Usaha Negara
Lampiran : 2 Berkas
Kepada,
Yth. Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha
Negara ... pemeriksa perkara Nomor........
Dengan hormat,
Untuk dan atas nama......sebagai tergugat berdasarkan surat kuasa khusus nomor......... tanggal
...............kami yang namanya tersebut di bawah ini:
1. .................
2. ................
3. ................
Kesemuanya adalah pejabat dan staf kantor..............berkedudukan di.............dengan ini hendak
menyampaikan jawab gugatan sebagai berikut:
DALAM EKSEPSI

1.

Bahwa tergugat menolak seluruh dalil-dalil Penggugat, kecuali terhadap hal-hal yang diakui dengan
tegas
2. Bahwa Gugatan Penggugat telah secara keliru diajukan ke Pengadilan Tata Usaha .................
Seharusnya Gugatan diajukan ke Pengadilan Tata Usaha .........., sebab saat gugatan ini diajukan
tergugat bertempat tinggal di........ oleh
karena itu, maka Pengadilan Tata Usaha ......... tidak berwenang untuk memeriksa dan mengadili
perkara ini
3. Bahwa gugatan Penggugat telah kabur/obscuur libel, karena alasan yang diuraikan penggugat
dalam dalil gugatannya merupakan dalil gugatan yang tidak ada dasar hukumnya. Berdasarkan pada
hal tersebut maka gugatan penggugat sudah sepatutnya dinyatakan tidak dapat diterima
4. ....................
DALAM POKOK PERKARA
1.
Bahwa tergugat dalam mengeluarkan Surat Keputusan objek sengketa berupa SK
Nomor.........tanggal........telah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
2.
Bahwa tergugat dalam mengeluarkan Surat Keputusan objek sengketa berupa SK
Nomor.........tanggal........telah sesuai dengan asas-asas umum pemerintahan yang baik, yaitu
asas........
3. ......................
Bahwa berdasarkan alasan-alasan sebagaimana tersebut diatas maka tergugat melalui kuasa hukumnya
mohon kepada Majelis hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan memeriksa untuk
selanjutnya menjatuhkan putusan sebagai berikut:
DALAM EKSEPSI
1. Menerima eksepsi tergugat
2. Menyatakan gugatan penggugat tidak dapat diterima
DALAM POKOK PERKARA
1. Menolak gugatan penggugat untuk seluruhnya
2. Menyatakan SK Nomor...yang dikeluarkan oleh Tergugat sah
3. Menghukum penggugat membayar biaya perkara yang timbul dalam perkara ini
............,...................2013
Hormat kami Kuasa Tergugat
1.............
2..............
3...............

Perihal
Lampiran

: Replik Gugatan Tata Usaha Negara

: 2 Berkas

Kepada,
Yth. Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha
Negara ... pemeriksa perkara Nomor........
Dengan hormat,
Untuk dan atas nama......sebagai Penggugat berdasarkan surat kuasa khusus
nomor......... tanggal
...............kami yang namanya tersebut di bawah ini:
1. .................
2. ................
3. ................
Kesemuanya adalah advokad pada kantor..............yang beralamat di.............dengan
ini hendak menyampaikan replik jawaban gugatan sebagai berikut:
I. DALAM EKSEPSI
1. Bahwa penggugat pada prinsipnya tetap berpegang teguh pada dalil-dalil gugatan
penggugat tertanggal......... dan menolak seluruh dalil-dalil TERGUGAT dalam Eksepsi/Jawaban
kecuali yang secara tegas diakui kebenarannya oleh PARA PENGGUGAT
2. Bahwa sama sekali tidak benar dalil dalam eksepsi TERGUGAT yang menyatakan
PENGGUGAT tidak menjelaskan dan menyebutkan peraturan perundangan yang dilanggar
dalam menerbitkan SK (hal 4 huruf c). Dalam gugatan telah disebutkan dan dijelaskan bahwa
penerbitan SK No.... bertentangan dengan asas- asas umum pemerintahan yang baik dan
beberapa peraturan perundangan, diantaranya ;
- Bertentangan dengan Asas-asas .............
- Bertentangan dengan Undang-Undang Nomor................
3. Bahwa pada prinsipnya penggugat adalah pihak yang dirugikan karena dikeluarkannya SK
4. Bahwa gugatan telah memenuhi syarat formil yaitu telah mencantumkan seluruh hal-hal
yang disyaratkan yaitu terkait denan identitas penggugat
5. Bahwa gugatan telah memenuhi syarat materiel terkait dengan posita dan petitum gugatan
6. Bahwa berdasarkan uraian diatas jelaslah bahwa gugatan PARA PENGGUGAT sangat jelas dan
berdasarkan hukum.
7. Bahwa dengan demikian, dalil-dalil dari TERGUGAT dalam eksepsi sepantasnya untuk
dikesampingkan atau dinyatakan tidak berdasar secara hukum.
II. DALAM POKOK PERKARA
Bahwa seluruh dalil-dalil yang telah dikemukakan PARA PENGGUGAT dalam
tanggapan eksepsi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam pokok perkara ini.
Bahwa PARA PENGGUGAT tetap pada dalil-dalil sebagaimana dikemukakan PARA
PENGGUGAT dalam gugatan, dan menolak seluruh dalil-dalil TERGUGAT dalam eksepsi/jawaban
kecuali yang secara tegas diakui
kebenarannya oleh PARA PENGGUGAT.
A. Keputusan TERGUGAT a quo Bertentangan Asas-Asas Umum Pemerintahan yang
baik yaitu asas........
B. Keputusan TERGUGAT a quo Bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
Nomor....
Berdasarkan pada dalil-dalil diatas, maka sudilah kiranya majelis hakim memutuskan:
1. Mengabulkan gugatan penggugat untuk seluruhnya
2. Menyatakan batal atau tidak sah SK No...
3. Memerintahkan Tergugat untuk mencabut Surat Keputusan No....
4. Menghukum Tergugat untuk membayar ganti rugi ........secara tunai.
5. Menghukum Tergugat untuk Membayar ongkos perkara.
Surakarta,................2013
Hormat kami,

........................................

Perihal
Lampiran

: Duplik Gugatan Tata Usaha Negara

: 2 Berkas

Kepada,
Yth. Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha
Negara ... pemeriksa perkara Nomor........
Dengan hormat,
Untuk dan atas nama......sebagai tergugat berdasarkan surat kuasa khusus
nomor......... tanggal
...............kami yang namanya tersebut di bawah ini:
1. .................
2. ................
3. ................
Kesemuanya adalah advokad pada kantor..............yang beralamat di.............dengan
ini hendak menyampaikan duplik atas replik penggugat sebagai berikut:
I. DALAM EKSEPSI
1. Bahwa tergugat pada prinsipnya tetap berpegang teguh pada dalil-dalil jawaban
gugatan tergugat tertanggal......... dan menolak seluruh dalil-dalil penggugat dalam
gugatan dan replik kecuali yang secara
tegas diakui kebenarannya oleh PARA TERGUGAT
2. Bahwa gugatan Penggugat telah kabur/obscuur libel, karena alasan yang diuraikan
penggugat dalam dalil gugatannya merupakan dalil gugatan yang tidak ada dasar hukumnya
3.
Bahwa...............
4. Bahwa dengan demikian, dalil-dalil dari penggugat dalam gugatan dan repliknya
sepantasnya untuk dikesampingkan atau dinyatakan tidak berdasar secara hukum.
II. DALAM POKOK PERKARA
1. Bahwa Tergugat tetap pada dalil-dalil sebagaimana dikemukakan tergugat dalam jawaban
gugatan, dan menolak seluruh dalil-dalil Penggugat dalam gugatan dan replik penggugat
kecuali yang secara tegas
diakui kebenarannya oleh Tergugat.
2. Bahwa sama sekali tidak benar dalil dalam replik penggugat yang menyatakan
tergugat dalam mengeluarkan SK No.......telah melanggar asas....................karena..........
3. Bahwa sama sekali tidak benar dalil dalam replik penggugat yang menyatakan
tergugat dalam mengeluarkan
SK
No.......telah
melanggar
peraturan
perundang-undangan
Nomor....................karena..........
Bahwa berdasarkan alasan-alasan sebagaimana tersebut diatas maka tergugat melalui
kuasa hukumnya mohon kepada Majelis hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini
berkenan memeriksa untuk selanjutnya menjatuhkan putusan sebagai berikut:
DALAM EKSEPSI
1. Menerima eksepsi tergugat
2. Menyatakan gugatan penggugat tidak dapat diterima
DALAM POKOK PERKARA
1. Menolak gugatan penggugat untuk seluruhnya
2. Menyatakan SK Nomor...yang dikeluarkan oleh Tergugat sah
3. Menghukum penggugat membayar biaya perkara yang timbul dalam perkara ini

............,...................2013
Hormat kami Kuasa Tergugat
1.............
2..............
3...............

Perihal
Lampiran

: Daftar Alat Bukti

: 2 Berkas

Kepada,
Yth. Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha
Negara ... pemeriksa perkara Nomor........
Dengan hormat,
Untuk dan atas nama......sebagai Penggugat berdasarkan surat kuasa khusus
nomor......... tanggal ...............kami yang namanya tersebut di bawah ini:
1. .................
2. ................
3. ................
Kesemuanya
adalah
advokad
pada
kantor..............yang
beralamat
di.............dengan ini Penggugat hendak mengajukan bukti-bukti untuk menguatkan dan
membuktikan dalil-dalil sebagaimana telah disampaikan di dalam Surat Gugatan maupun
Replik, sebagai berikut :
1. Bukti Tertulis, berupa :
a.

Foto Copy.........................................................................................;

b.

Foto Copy ........................................................................................; dst

2. Bukti Saksi
a.

Bapak ..............................................................................................;

b.

Ibu...................................................................................................;

Demikianlah Daftar Alat Bukti ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan
bagi Majelis
Hakim di dalam memutus perkara ini. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Surakarta,................2013
Hormat kami
Kuasa Hukum Penggugat,

........................................

PUTUSAN
Nomor:............
...
Demi Keadilan Berdasarkan Ketuhanan Yang
Maha Esa
Pengadilan Tata Usaha Negara Yogyakarta yang memeriksa, memutus dan menyelesaikan sengketa Tata
Usaha
Negara pada tingkat pertama, dengan acara biasa, yang bersidang di gedung yang ditentukan untuk itu di
Jalan
........Kabupaten...................... Propinsi ........................., telah menjatuhkan putusan sebagai berikut
dalam perkara antara
Nama
:
Kewarganegaraan
:
Pekerjaan
:
Tempat tinggal
:
Dalam hal ini memberi kuasa kepada :
Untuk selanjutnya disebut sebagai ----------------------------------- PENGGUGAT;
MELAWAN
Nama Jabatan
:
Tempat Kedudukan
:
Dalam hal ini memberi kuasa kepada :
Untuk selanjutnya disebut Sebagai : ------------------------------ T E R G U G A T;
Pengadilan Tata Usaha Negara Yogyakarta tersebut
:-------------------------------------------1. Telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara ......................Nomor : ..................
tanggal ................... tentang lolos Dissmissal ;
2. Telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara .............Nomor: .............. tanggal
.................. tentang Penetapan Susunan Majelis Hakim ;
3. Telah membaca Penetapan Ketua Majelis Hakim Nomor: ...............tanggal .............. tentang Penentuan
Hari Pemeriksaan
4. Telah membaca Penetapan Ketua Majelis Hakim Nomor : ............... tanggal .......... tentang Penetapan
Penentuan Hari Persidangan
5. Dst
TENTANG DUDUKNYA SENGKETA
Menimbang, bahwa Penggugat dalam gugatannya tertanggal........................ telah mengajukan gugatan
kepada ....................... sebagai Tergugat, dengan mengemukakan dasar-dasar dan alasan-alasan sebagai
berikut:........
Menimbang, bahwa atas gugatan Penggugat tersebut, Pihak Tergugat melalui Kuasa Hukumnya di
persidangan telah menyampaikan jawabannya dimuka persidangan pada tanggal yang isinya sebagai berikut.....
Menimbang bahwa atas Replik pihak Penggugat tersebut, Tergugat telah menyampaikan Dupliknya
tertanggal ................. yang pada pokoknya tetap pada dalil-dalil jawabannya, Replik dan Duplik tersebut untuk
singkatnya sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Persidangan
Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil-dalil gugatannya pihak Penggugat telah mengajukan
bukti- bukti berupa:................
Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil-dalil bantahannya pihak Tergugat telah mengajukan
bukti- bukti berupa:................
Menimbang, bahwa setelah pemeriksaan saksi selesai, para pihak dipersidangan masing-masing telah
menyampaikan kesimpulannya tertanggal ...................... yang pada pokoknya menyatakan tetap pada dalil-dalil
mereka semula, dan selanjutnya para pihak mohon putusan
Menimbang, pemeriksaan perkara ini telah cukup dan akhirnya mengambil Putusan berdasarkan
pertimbangan seperti terurai dalam pertimbangan hukum di bawah ini;
TENTANG PERTIMBANGAN HUKUM
Menimbang, bahwa Obyek Sengketa dalam perkara ini adalah Surat Keputusan....................
Menimbang, bahwa obyek sengketa in litis telah memenuhi kualifikasi untuk disebut sebagai Surat
Keputusan Tata Usaha Negara sebagaimana dimaksud ketentuan Pasal 1 Angka 9 Undang-undang Nomor 51
Tahun 2009 Menimbang, bahwa Pasal 53 ayat (1) Undang-undang Nomor 5 Tahun 1986 Tentang Peradilan Tata

Usaha Negara pada pokoknya menentukan : seseorang, in casu Penggugat, yang merasa
kepentingannya dirugikan atas terbitnya Surat Keputusan Tata Usaha Negara dapat mengajukan
gugatan tertulis...
Menimbang.......dst

Mengadili

Dalam Eksepsi
Menyatakan Eksepsi Tergugat Tidak Dapat Diterima

Dalam Pokok Perkara

Menolak Gugatan Penggugat untuk seluruhnya ;-------------------------------------------- Menghukum Penggugat untuk membayar biaya perkara dalam sengketa ini sebesar Rp. 94.000,(sembilan puluh empat ribu rupiah).
Demikianlah diputus dalam Rapat Permusyawaratan Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha Negara .........pada
Hari ............ oleh Kami .............. sebagai Hakim Ketua Majelis, ............ Dan ................ SH. M.H., masingmasing sebagai Hakim Anggota, Putusan mana diucapkan pada persidangan yang terbuka untuk umum pada
hari ..........tanggal ............. oleh Majelis Hakim tersebut diatas dengan dibantu oleh .......... sebagai Panitera
Pengganti dengan dihadiri oleh Kuasa Penggugat serta Kuasa Penggugat

Hakim
Hakim Ketua

Anggota

Panitera
Pengganti

Perincian Biaya Perkara

Pendaftaran Gugatan
Panggilan-panggilan
Materei...dst

:
:
:
Jumlah :

....................
....................
.....................

Hal : Memori Banding2

Surakarta, .................................................
Kepada
: Yth.
Ketua Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara
Di..............
... Melalui
Yth. Panitera Pengadilan Tata Usaha
Negara di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, ......, advokat, berkantor di .......,
berdasarkan
Surat Kuasa Khusus tertanggal...., bertindak untuk dan atas
nama.......bertempat tinggal di........, dalam hal ini telah memilih tempat kediaman
hukum ( Domicilie ) di Kantor Kuasanya tersebut di atas, hendak menandatangani dan
mengajukan Memori Banding ini, selanjutnya disebut Pemohon Banding
; melawan................, pekerjaan..............., beralamat di................, selanjutnya disebut
Termohon
Banding ;
Dengan ini Pemohon Banding hendak mengajukan Memori Banding sebagai
keberatan atas : Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara, No......... tertanggal ....
yang amarnya berbunyi :
-

Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya

Menyatakan.........
Dst....

Adapun alasan-alasan permohonan Banding tersebut adalah sebagai berikut

1. Bahwa ....................................................................................................;
2. Bahwa.....................................................................................................;
3. Bahwa.....................................................................................................;
Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, maka Pemohon Banding
memohon kepada Ketua Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara, berkenan memeriksa dan
menjatuhkan putusan sebagai berikut :
1. Menerima permohonan Banding
2. membatalkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara ..... No :..........,
tertanggal
............,
3. Menghukum terbanding untuk membayar seluruh biaya yang timbul dalam
perkara ini

Hormat saya,
Kuasa Hukum Pemohon Banding,

Time frame pengajuan banding adalah 14 hari sejak putusan diberitahukan kepadanya (Pasal 123 UU No 5 tahun 1986)
Upaya pemeriksaan tingkat banding pada Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara (PT TUN) merupakan pemeriksaan ulang
terhadap apa yang sudah diputus oleh pengadilan tata usaha negara tingkat pertama. Hal ini berarti bahwa pengadilan tinggi
tata usaha negara akan memeriksa kembali, baik fakta maupun hal yuridisnya juga amar putusan pengadilan tata usaha
negara tingkat pertama, terlepas ada atau tidaknya memori banding.