DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS BULADU KECAMATAN KOTA BARAT

Jalan Rambutan No Telp. 829277 Gorontalo 96136

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Bukti diri /KTP

: ................................................................................................................
: ................................................................................................................
: L/P
: ................................................................................................................
: ................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:

PERSETUJUAN
Untuk di lakukan tindakan medis berupa.....................................................................................
......................................................................................................................................................
Nama
: ................................................................................................................
Umur
: ................................................................................................................
Jenis Kelamin
: L/P
Alamat
: ................................................................................................................
Bukti Diri/KTP
: ................................................................................................................
Di Rawat Di
: ................................................................................................................
Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta resiko yang
ditimbulkan telah cukup di jelaskan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buatdengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
Yang Melakukan Tindakan

Gorontalo,
2016
Pembuat Pernyataan

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS BULADU KECAMATAN KOTA BARAT
Jalan Rambutan No Telp. 829277 Gorontalo 96136

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN / PERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ....................................

Umur

: ...............Tahun

Alamat

: .....................................

Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami / keluarga dari penderita :
Nama

: .....................................

Umur

: ................ Tahun

Alamat

: ........................................

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan di lakukan berkaitan
dengan permasalahan kesehatan gigi dan mulut yang di alami oleh diri saya / orang tua / suami / keluarga
yang akan di lakukan oleh Dokter Gigi / Perawat Gigi ............................................... maka kami
Menyatakan Menolak / tidak memberikan persetujuan atas tindakan tersebut.
Kenyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko TIDAK dilakukannya tindakan medis
tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat di pergunakan seperlunya.
Gorontalo,

2016

Yang Memberikan Penjelasan

Yang Membuat Persetujuan

.............................................

...........................................
Saksi

.................................