Document 2

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO
PUSKESMAS BULADU KECAMATAN KOTA BARAT

Jalan Rambutan No Telp. 829277 Gorontalo 96136
SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ II / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
RISNA ALITU, SKM
Jabatan
KEPALA PUSKESMAS BULADU
Menerangkan bahwa :
Nama
: Dr. ANWAR PASARIBU
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
Yang bersangkutan diatas benar benar telah menangani pasien di Poliklinik Puskesmas Buladu
sebanyak 459 ( Empat ratus lim apuluh sembilan ) orang pada Bulan Januari Tahun 2016.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gorontalo, 04 Februari 2016

KEC. KOTA BARAT
RISNA ALITU, SKM

NIP : 19720310 199403 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ II / 2016

Nama
RISNA ALITU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 459 ( Empat ratus lim apuluh sembilan ) orang pada Bulan Januari Tahun 2016.

KEC. KOTA BARAT
RISNA ALITU, SKM

NIP : 19720310 199403 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ III / 2016

Nama
RISNA ALITU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 355 ( Tiga ratus lima puluh lima ) orang pada Bulan Februari Tahun 2016.
Gorontalo, 04 Maret 2016

KEC. KOTA BARAT
RISNA ALITU, SKM

NIP : 19720310 199403 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ IV / 2016

Nama
RISNA ALITU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 561 ( Lima ratus enam puluh satu ) orang pada Bulan Maret Tahun 2016.
Gorontalo, 04 April 2016

KEC. KOTA BARAT
RISNA ALITU, SKM

NIP : 19720310 199403 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ V / 2015

Nama
RISNA ALITU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 261 ( Dua ratus enam puluh satu) orang pada Bulan April Tahun 2015.
Gorontalo, 04 Mei 2015

KEC. KOTA BARAT
RISNA ALITU, SKM

NIP : 19720310 199403 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ VII / 2015

Nama
RISNA ALITU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 273 ( Dua ratus tujuh puluh tiga) orang pada Bulan Juni Tahun 2015.
Gorontalo, 04 Juli 2015

KEC. KOTA BARAT
RISNA ALITU, SKM

NIP : 19720310 199403 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ VIII / 2015

Nama
RISNA ALITU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 290 ( Dua ratus Sembilan puluh) orang pada Bulan Juli Tahun 2015.
Gorontalo, 04 Agustus 2015

KEC. KOTA BARAT
RISNA ALITU, SKM

NIP : 19720310 199403 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ IX / 2015

Nama
RISNA ALITU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 335 ( Tiga ratus tiga puluh lima) orang pada Bulan Agustus Tahun 2015.
Gorontalo, 04 September 2015

KEC. KOTA BARAT
RISNA ALITU, SKM

NIP : 19720310 199403 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ X / 2015

Nama
RISNA ALITU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 486 ( Empat ratus delapn puluh enam) orang pada Bulan September Tahun 2015.
Gorontalo, 04 Oktober 2015

KEC. KOTA BARAT
RISNA ALITU, SKM

NIP : 19720310 199403 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ XI / 2015

Nama
RISNA ALITU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 520 ( Lima ratus dua puluh) orang pada Bulan Oktober Tahun 2015.
Gorontalo, 04 November 2015

KEC. KOTA BARAT
RISNA ALITU, SKM

NIP : 19720310 199403 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ XII / 2015

Nama
RISNA ALITU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
Yang bersangkutan diatas benar benar telah menangani pasi en di Poliklinik Puskesmas Buladu
sebanyak 373 ( Tiga ratus tujuh puluh tiga) orang pada Bulan November Tahun 2015.
Gorontalo, 04 Desember 2015

KEC. KOTA BARAT
RISNA ALITU, SKM

NIP : 19720310 199403 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B / 201.2 / XII / 2012

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 808 ( Delapan Ratus Delapan ) orang pada Bulan November Tahun 2012.

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B / 28.2 / I / 2013

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 746 ( Tujuh Ratus empat Puluh Enam ) orang pada Bulan Desember Tahun 2012.
Gorontalo, 07 Januari 2013

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B / 36.2 / II / 2013

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 796 ( Tujuh Ratus Sembilan Puluh Enam) orang pada Bulan Januari Tahun 2013.

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B / 52 / III / 2013

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 824 ( Delapan Ratus Dua Puluh Empat ) orang pada Bulan Februari Tahun 2013.
Gorontalo, 04 Maret 2013

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ IV / 2013

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 798 ( Tujuh ratus Sembilan puluh delapan ) orang pada Bulan Maret Tahun 2013.
Gorontalo, 04 April 2013

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ V / 2013

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 515 ( Lima ratus lima belas ) orang pada Bulan April Tahun 2013.
Gorontalo, 04 Mei 2013

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ VI / 2013

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 543 ( Lima ratus empat puluh tiga ) orang pada Bulan Mei Tahun 2013.
Gorontalo, 04 Juni 2013

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ VII / 2013

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 568 ( Lima ratus enam puluh delapan ) orang pada Bulan Juni Tahun 2013.
Gorontalo, 04 Juli 2013

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ VIII / 2013

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 587 ( Lima ratus delapan puluh tujuh ) orang pada Bulan Juli Tahun 2013.
Gorontalo, 04 Agustus 2013

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ IX / 2013

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 611 ( Enam ratus sebelas ) orang pada Bulan Agustus Tahun 2013.

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ X / 2013

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 635 ( Enam ratus tiga puluh lima ) orang pada Bulan September Tahun 2013.

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ XI / 2013

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 647 ( Enam ratus empat puluh tujuh ) orang pada Bulan Oktober Tahun 2013.

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B /
/ XII / 2013

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 673 ( Enam ratus tujuh puluh tiga ) orang pada Bulan November Tahun 2013.
Gorontalo, 04 NDesember 2013

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B / / IX / 2014

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 297 (Dua ratus Sembilan puluh tujuh) orang pada Bulan Agustus Tahun 2014.

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B / / X / 2014

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 238 (Dua ratus tiga puluh delapan) orang pada Bulan September Tahun 2014.

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B / / XI / 2014

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 270 (Dua ratus tujuh puluh delapan) orang pada Bulan Oktober Tahun 2014.

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT KETERANGAN
NO. 445 / PKM.B / / XII / 2014

Nama
ROSNAWATY PANU, SKM
Jabatan
Menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
Instansi
: DOKTER
: PUSKESMAS BULADU
sebanyak 323 (Tiga ratus dua puluh tiga) orang pada Bulan November Tahun 2014.

KEC. KOTA BARAT
ROSNAWATY PANU, SKM

NIP : 19641106 198803 2 015

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN / PERAWATAN

Nama
: ....................................
Umur
: ...............Tahun
Alamat
: .....................................
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami / keluarga dari penderita :
Nama
: .....................................
Umur
: ................ Tahun
Alamat
: ........................................
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan di lakukan berkaitan
dengan permasalahan kesehatan gigi dan mulut yang di alami oleh diri saya / orang tua / suami / keluarga
yang akan di lakukan oleh Dokter Gigi / Perawat Gigi ............................................... maka kami
Menyatakan Menolak / tidak memberikan persetujuan atas tindakan tersebut.
Kenyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko TIDAK dilakukannya tindakan medis
tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat di pergunakan seperlunya.
Gorontalo,
2016
Yang Memberikan Penjelasan
Yang Membuat Persetujuan
.............................................
...........................................
Saksi
.................................

Document 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Document 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS BULADU KECAMATAN KOTA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

RISNA ALITU, SKM

KEPALA PUSKESMAS BULADU

: Dr. ANWAR PASARIBU

Gorontalo, 04 Februari 2016

RISNA ALITU, SKM

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

RISNA ALITU, SKM

KEPALA PUSKESMAS BULADU

: Dr. ANWAR PASARIBU

Gorontalo, 04 Februari 2016

RISNA ALITU, SKM

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS BULADU KECAMATAN KOTA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

RISNA ALITU, SKM

KEPALA PUSKESMAS BULADU

: Dr. ANWAR PASARIBU

Gorontalo, 04 Maret 2016

RISNA ALITU, SKM

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS BULADU KECAMATAN KOTA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

RISNA ALITU, SKM

KEPALA PUSKESMAS BULADU

: Dr. ANWAR PASARIBU

Gorontalo, 04 April 2016

RISNA ALITU, SKM

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS BULADU KECAMATAN KOTA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

RISNA ALITU, SKM

KEPALA PUSKESMAS BULADU

: Dr. ANWAR PASARIBU

Gorontalo, 04 Mei 2015

RISNA ALITU, SKM

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS BULADU KECAMATAN KOTA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

RISNA ALITU, SKM

KEPALA PUSKESMAS BULADU

: Dr. ANWAR PASARIBU

Gorontalo, 04 Juli 2015

RISNA ALITU, SKM

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS BULADU KECAMATAN KOTA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

RISNA ALITU, SKM

KEPALA PUSKESMAS BULADU

: Dr. ANWAR PASARIBU

Gorontalo, 04 Agustus 2015

RISNA ALITU, SKM

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

RISNA ALITU, SKM

KEPALA PUSKESMAS BULADU

: Dr. ANWAR PASARIBU

Gorontalo, 04 September 2015

RISNA ALITU, SKM

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS BULADU KECAMATAN KOTA BARAT