PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGASONG
ALAMAT JL.RAYA KUTAMANGGU-PINANGRAJA KM.4,5 TELP: (0233) 284113

Nomor
: ......./LS/PKM-CGS/IV/2015
Lampiran : 1lmb
Perihal
: Kunjungan Laik Sehat

Cigasong, 1 Juni 2015

Kepada,
Yth.Bapak/Ibu/Sdr/i
Pengelola Sarana Pelayanan Umum
.........................................................
Di
Tempat

Disampaikan dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakannya Kunjungan Laik

Sehat untuk Pengelola Tempat-tempat umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Cigasong.
Dimohon untuk kerja sama dan fartisipasinya, dengan ini kami beritahukan jadwal untuk
kegiatan tersebut.(jadwal terlampir)
Hari

: Selasa

Tanggal

: 15 April 2015

Waktu

: 08.30 Selesai
Demikian surat pemberitahuan ini, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cigasong

ELI YULIAWATI,SE.SST.MH.Kes
NIP: 19680627 198901 2 003

JADWAL PEMERIKSAAN LAIK SEHAT

DIWILAYAH UPTD PUSKESMAS CIGASONG
KECAMATAN CIGASONG KABUPATEN MAJALENGKA
PUTARAN I BULAN APRIL TAHUN 2015
NO

NAMA SARANA

ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

PONED CIGASONG
DPS Hj.FIFIT FITRI AGUSTINA
APOTIK RIDHO FARMA
APOTIK SUMBER WARAS
TOKO OBAT RATIH
APOTIK TURSILAH
PABRIK TAHU TUBAGUS
DAMIU SARI MUKTI
PABRIK TAHU LIMANSYA
ANEKA KUE KERINGAZZAHRA
BROWNIES BUNGA ABADI
KERPIK PISANG&SINGKONG

DS.KUTAMANGGU
DS.KARAYUNAN
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.SIMPEUREUM
DS.TENJOLAYAR
KEL.CIGASONG
KEL. CIGASONG
DS.TENJOLAYAR
DS.KW HILIR

RETRIBUSI
SESUAI DENGAN
PERDA
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.55.000,-**
Rp.45.000,-*
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.55.000,-**
Rp.55.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**

WAKTU
08.30 WIB
09.00 WIB
09.30 WIB
10.00 WIB
10.30 WIB
11.10 WIB
11.40 WIB
12.10 WIB
12.30 WIB
12.50 WIB
13.25 WIB
13.40 WIB

Keterangan:
*

Baru

**

Lama

JADWAL PEMERIKSAAN LAIK SEHAT

DIWILAYAH UPTD PUSKESMAS CIGASONG
KECAMATAN CIGASONG KABUPATEN MAJALENGKA
PUTARAN SATU BULAN APRIL TAHUN 2014
NO

NAMA SARANA

ALAMAT

RETRIBUSI
SESUAI DENGAN
PERDA

WAKTU

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

PONED CIGASONG
BPS EI DARYATI,AMD.KEB
DPS Hj.FIFIT FITRI AGUSTINA
ANEKA KERUPUK
APOTIK SUMBER WARAS
TOKO OBAT RATIH
PABRIK KECAP AYAM JAGO
PABRIK TAHU LIMANSYA
BPS BIDAN YULIA WIDIYAWATI
ANEKA KUE KERINGAZZAHRA
BROWNIES BUNGA ABADI
KERPIK PISANG&SINGKONG

DS.KUTAMANGGU
KEL.CIGASONG
DS.KARAYUNAN
DESA BARIBIS
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL. CIGASONG
DS.TENJOLAYAR
DS.KW HILIR

Rp.55.000,-*
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**

08.30 WIB
09.00 WIB
09.30 WIB
10.00 WIB
10.30 WIB
11.10 WIB
11.40 WIB
12.10 WIB
12.30 WIB
12.50 WIB
13.25 WIB
13.40 WIB

Keterangan:
*

Baru

**

Lama

JADWAL PEMERIKSAAN LAIK SEHAT

DIWILAYAH UPTD PUSKESMAS CIGASONG
KECAMATAN CIGASONG KABUPATEN MAJALENGKA
PUTARAN SATU BULAN MARET TAHUN 2013
NO
1
2
3
4
5
6
7
8

NAMA SARANA
PABRIK KERUPUK SUSI
APOTIK SUMBER WARAS
TOKO OBAT RATIH
SWALAYAN INDOMART
PABRIK KECAP AYAM JAGO
PABRIK TAHU LIMANSYA
BPS BIDAN YULIA
BROWNIES BUNGA ABADI

ALAMAT
DS.KARAYUNAN
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
DS.TENJOLAYAR

RETRIBUSI
SESUAI DENGAN
PERDA
Rp.55.000,-*
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**

WAKTU
08.30 WIB
09.00 WIB
09.30 WIB
10.00 WIB
10.30 WIB
11.00 WIB
11.30 WIB
11.30 WIB

Keterangan:
*

Baru

**

Lama

JADWAL PEMERIKSAAN LAIK SEHAT

DIWILAYAH UPTD PUSKESMAS CIGASONG
KECAMATAN CIGASONG KABUPATEN MAJALENGKA
PUTARAN DUA BULAN OKTOBER TAHUN 2013
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NAMA SARANA
DPS.dr.AGUNG D
DPS.DR.DEDE UUS S
BPS.NANI
BPS BIDAN SRI
APOTIK TURSILAH
BASO ISTAL MAS MARIMIN
SWALAYAN ALFAMART
BPS BIDAN HJ.RUDATI
PUSTU TAJUR
BPS BIDAN ELI YULIAWATI
Keterangan:
*

Baru

**

Lama

ALAMAT
DS.BATUJAYA
DS.KUTAMANGGU
KEL.CICENANG
KEL.CICENANG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
DESA TAJUR
DS.TAJUR
DS.TAJUR

RETRIBUSI
SESUAI DENGAN
PERDA
Rp.55.000,-*
Rp55.000,-*
Rp.45.000,-**
Rp.55.000.-*
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**
Rp.45.000,-**

WAKTU
08.30 WIB
09.00 WIB
09.30 WIB
10.00 WIB
10.00 WIB
10.30 WIB
11.00 WIB
11.15 WIB
11.30 WIB
11.45 WIB

JADWAL PEMERIKSAAN LAIK SEHAT

DIWILAYAH UPTD PUSKESMAS CIGASONG
KECAMATAN CIGASONG KABUPATEN MAJALENGKA
PUTARAN SATU BULAN MARET TAHUN 2009
NO

NAMA SARANA

ALAMAT

1
2
3
4

PUSKESMAS CIGASONG
DR NUR AZIZAH
DR DUDDY.A.R
APOTEK TURSILAH

DESA BARIBIS
DESA BARIBIS
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG

RETRIBUSI
SESUAI DENGAN
PERDA
Rp.45.000,Rp.45.000,Rp.45.000,Rp.45.000,-

5
6
7
8
9
10

TO SUMBER WARAS
BIDAN YULIA
BIDAN NONOH
BIDAN ONIDAH
BIDAN ELI
BIDAN RUDATI

KEL.CIGASONG
KEL CIGASONG
KEL.SIMPEUREUM
DESA TENJOLAYAR
DESA TAJUR
DESA TAJUR

Rp.55.000,Rp.45.000,Rp.45.000,Rp.45.000,Rp.45.000,Rp.45.000,-

WAKTU
08.30 WIB
09.00 WIB
09.30 WIB
10.00 WIB
10.30 WIB
11.00 WIB
11.30 WIB
11.45 WIB
12.00 WIB

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGASONG
ALAMAT JL.RAYA KUTAMANGGU-PINANGRAJA KM.4,5 TELP: (0233) 284113

SURAT TUGAS
NO: /ST/KL/
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Cigasong
Kecamatan Cigasong Kabupaten Majalengka.
Nama

: ELI YULIAWATI.SE.,S.ST.,MH.Kes

NIP

: 19680627 198901 1 003

Pangkat/Golongan

: Penata Tk.I / IIId

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas Cigasong

MENUGASKAN

Kepada
Nama

: 1.Asep Toni Hermawan, AMKL

NIP/NRPTT

: 1.19750103 200701 1 007

Pangkat/Golongan : 1.Penata Tk I /IIIa

Jabatan

: 1.Pelaksana Sanitasi

Keperluan
Tanggal

: Melaksanakan Laik sehat

: 30 Oktober 2014

Dikeluarkan
: Di Cigasong
Pada Tanggal
: 30 Oktober 2014
Kepala UPTD Puskesmas Cigasong

ELI YULIAWATI.SE.,S.ST.,MH.Kes
NIP: 19680627 198901 1 003

DAFTAR NAMA-NAMA PEMILIK/PENGUSAHA

TEMPAT-TEMPAT UMUM, TPM, INDUSTRI RUMAH TANGGA, RUMAH MAKAN,
DAN SALON KECANTIKAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIGASONG
(YANG RUTIN DILAKUKAN PEMERIKSAAN LAIK SEHAT DAN PENGAWASAN
LINGKUNGAN OLEH DINAS KESEHATAN KAB.MAJALENGKA DAN
PUSKESMAS CIGASONG)
NO
NAMA
ALAMAT
PEMILIK/PENANGGUNG
KET
JAWAB
1 PUSKESMAS CIGASONG
DS.BARIBIS
DINAS KESEHATAN
**
2 PUSTU TAJUR
DS.TAJUR
DINAS KESAHATAN
**
3 BP.DR.Hj.FIFIFT FITRI
DS.BARIBIS
DR.NURAZIZAH
**
4 BIDAN EI DARYATI
DS.KUTAMANGGU
BDN EI DARYATI
**
5 DPS.Dr.ELIS S
DS.KUTAMANGGU
Dr.ELIS S
**
6 BIDAN LILIS.S
KEL.CICENANG
BDN LILIS
**
7 BIDAN YULIYANI
DS.BARIBIS
BIDAN YULIYANI
**
8 BIDAN EUIS ROHAENI
DS. BT JAYA
BIDAN EUIS ROHAENI
**
9 BIDAN TATI.S
DS.KARAYUNAN
BIDAN TATI.S
**
10 BIDAN RUDATI
DS.TAJUR
BIDAN RUDATI
**
11 BIDAN HJ.NANI
KEL.CICENANG
BIDAN HJ.NANI
**
12 BIDAN HJ.DADAH.H.A
KEL.CIGASONG
BIDAN HJ.DADAH.H.A
**
13 BIDAN ETI.C
KEL.CIGASONG
BIDAN ETI.C
**
14 BIDAN NONOH
KEL.SIMPEUREUM
BIDAN NONOH
**
15 BIDAN IIN.USRINAH
KEL.SMPEUREUM
BIDAN IIN.USRINAH
**
16 BIDAN ONIDAH
DS.TENJOLAYAR
BIDAN ONIDAH
**
17 BIDAN ELI YULIAWATI
DS.TAJUR
BIDAN ELI
**
18 BIDAN YULIA
KEL.CIGASONG
BIDAN YULIA
**
19 BP.DR.DUDDY.A.H
PSR.CIGASONG
BP.DR.DUDDY.A.H
PINDAH
20 APOTIK TURSILAH
PSR.CIGASONG
BUDIMAN
**
21 APOTIK SUMBER WARAS
PSR.CIGASONG
DARKAM
**
22 TOKO.OBAT RATIH
PSR.CIGASONG
SENO
**
23 DAMIUMAJAQUA
PSR.CIGASONG
WAWAN/BENYAMIN
***
24 DAMIUMUSTIKA WATER
DS.KARAYUNAN
H.MUSLIM
***
25 DAMIU VIONA
KEL.SIMPEUREUM
IDA
***
26 KECAP 2 BINTANG
KEL.CIGASONG
SOHADI
**
27 KECAP AYAM JAGO
KEL.CIGASONG
RAHMAT SUPENA
**
28 TAHU LIMANYSA
KEL.CIGASONG
BENO
**
29 ROTI SARIMOCI
KEL.CIGASONG
MAHRONI
TDK OPRS
30 ROTI PIA DS
KEL.CIGASONG
DEDI.S
**
31 R.M HEROY
KEL.CICENANG
EUIS
**
32 RISMA MINUMAN
DS.KARAYUNAN
IKIN SODIKIN
TDK OPRS
33 SAHARA MINUMAN
KEL.CICENANG
DEDEN H
TDK OPRS
34 JAMU TRADISIONAL
DS.TENJOLAYAR
SITI AMINAH
**
35 JAMU TRADISIONAL
DS.TENJOLAYAR
SITI NURHASANAH
**
36 P.TEMPE
DS.BARIBIS
ATO
*

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

BASO MASISTAL MARIMIN

PSR CIGASONG
MAS MARIMIN
**
P.TEMPE DAN TAHU
DS.TAJUR
ENDIN DIPONG
*
SALON KINKIN
KEL.CIGASONG
KINKIN
*
OPTIK SAWARGI
KEL.CIGASONG
MUHAMAD
*
ABON IKAN ASIN
KEL CIGASONG
**
BASO ISTAL MAS MARIMIN
PSR CIGASONG
MARIMIN
**
BASO SOPO NYONO
KEL.CICENANG
WAGITO
PINDAH
DAMIU PRIMKOPAD 321
DESA TENJOLAYAR PRIMKOPAD YONIF 321
**
DAMIU SUMBER ALAM
DESA TENJOLAYAR KAPTEN SUPARMIN
**
DAMIU TRIFALQUA
DESA TAJUR
ENDI
**
DAMIU TIRTASAMISIU
KEL.CIGASONG
H.OTONG
**
DAMIU AMIRO 2
KEL.CIGASONG
NY.MARNI
***
DAMIU ANNUR
KEL.CIGASONG
TN.DIDI
***
DAMIU ANTAQUA
KEL.CICENANG
H.DEDEN
***
DAMIU ADYYL WATER
KEL.CICENANG
DRS,NANA
***
DAMIU THE IKSAN GALON
KEL.CICENANG
UJA
***
DAMIU DADALI WATER
DESA BARIBIS
DUDUNG
***
DAMIU MANGGU QUA
DS. KUTAMANGGU MAMAT AR
***
ALFAMART
KEL.CIGASONG
**
INDOMART
KEL.CIGASONG
**
PABRIK KERUPUKSUSI
DS.KARAYUNAN
UYON
**
KUE KERING AZ-ZAHRA
KEL.CIGASONG
MEMET
**
ANEKA KERUPUK
DSN CIRAHAYU
LILIS
**
PABRIK CUKA 2 SENDOK
DS.KARAYUNAN
WIDIAWATI
**
CIRENG ASRI
KEL.CIGASONG
SUKAT
**
BROWNIES BUNGA ABADI
DS.TENJOLAYAR
LILIS
**
** DIPERIKSA SECARA BERKALA SETIAP 6 BULAN SEKALI OLEH DINAS
KESEHATAN
** DIAWASI SETIAP BULANNYA OLEH PETUGAS KESEHATAN
LINGKUNGAN YANG BERSANGKUTAN
*** DIPERIKSA 3 BULAN SEKALI KUALITAS AIR SECARA BAKTERIOLOGIS
DAN KIMIA OLEH PETUGAS PUSKESMAS YANG SELANJUTNYA
DIPERIKSA OELH LABKESDA DINAS KESEHATAN
* USULAN UNTUK PEMERIKSAAN SECARA BERKALA DAN LAIK SEHAT

JADWAL KUNJUNGAN LAIK SEHAT TIM KABUPATEN

DALAM RANGKA PENERAPAN PERDA NO.8 Th 2001
KECAMATAN CIGASONG KABUPATEN MAJALENGKA
PUTARAN SATU BULAN MARET TAHUN 2011
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NAMA SARANA
BASO SOPO NYONO
CIRENG ASRI
PERS. KERUPUK
TIGA PUTRA
APOTEK TURSILAH
TO SUMBER WARAS
ROTI PIA DS
BIDAN ELLY
BIDAN RUDATI

ALAMAT
KEL. CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG

RETRIBUSI
SESUAI DENGAN PERDA
Rp.45.000,-**)
Rp.55.000,- *)
Rp.55.000,-*)

KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
KEL.CIGASONG
DESA TAJUR
DESA TAJUR

Rp.45.000,-**)
Rp.45.000,-**)
Rp.45.000,-**)
Rp.45.000,-**)
Rp.45.000,-**)

KETERANGAN:
*)
**)

PEMERIKSAAN BARU
PEMERIKSAAN ULANG

WAKTU
08.30 WIB
09.00 WIB
09.30 WIB
10.00 WIB
10.30 WIB
11.00 WIB
11.30 WIB

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGASONG
ALAMAT JL.RAYA KUTAMANGGU-PINANGRAJA KM.4,5 TELP: (0233) 284113

Nomor Surat

: .........../pkm-cgs/IV/2015

Cigasong, 1 Juni 2015

Lampiran

: 1 lembar

Kepada Yth,

Perihal

: Sosialisasi STBM

Kepala Desa/Kelurahan

(Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)

Se-Kecamatan Cigasong
di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan yang bersumber dari BOK (Biaya Operasional Kesehatan) yang sedang
berlangsung untuk kegiatan Kesehatan Lingkungan diwilayah Kecamatan Cigasong dengan ini kami
mengundang Kader Kesehatan Lingkungan tiap desa/kelurahan masing-masing 3(tiga) orang untuk
mengikuti Sosialisasi/Pendampingan STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat), adapun waktunya
sbb:
Hari

: Rabu

Tanggal

: 3 Juni 2015

Waktu

: 08.30 WIB

Tempat: Aula Puskesmas Cigasong

Demikian surat undangan ini kami sampaikan, diharapkan hadir tepat pada waktunya.

Cigasong,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cigasong

ELI YULIAWATI.,SE.,S.S.T.,MH.Kes
NIP:196806271989012003

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGASONG
ALAMAT JL.RAYA KUTAMANGGU-PINANGRAJA KM.4,5 TELP: (0233) 284113

SURAT REKOMENDASI
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala FKTP UPTD Puskesmas Cigasong
dengan ini menugaskan kepada ;
Nama

: ASEP TONI HERMAWAN,AMKL

NIP

: 197501032007011007

Jabatan

: Bendahara JKN FKTP UPTD Puskesmas

Cigasong
Untuk menarik bunga bank di rekening JKN atas anama UPTD Puskesmas Cigasong dengan
nomor rekening :0046-01-000217-56-0 sebesar Rp.2.251.251 (dua juta dua ratus lima puluh
satu ribu dua ratus lima puluh satu rupiah).
Demikian surat rekomendasi ini kami buat, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cigasong

ELI YULIAWATI, SE.S.S.T,.MH.Kes

NIP: 19680627 198901 2 003

Nomor

: /Pkm.Cgs/III/2014

Cigasong, 17 Maret 2014

Lampiran

:-

Kepada

Perihal

: Pelaksanaan Kegiatan Menyikat

Yth;

Gigi Massal murid Sekolah Dasar

Kepala Sekolah SDN Tenjolayar I dan II

Di
Tempat

Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka pada tanggal 12
Maret 2014 No. 449,1/1136/Dinkes perihal tersebut diatas. Maka dengan ini kami minta
bantuan Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk menyiapkan semua murid, adapun pelaksanaannya
pada :
Hari

: Kamis

Tanggal

: 20 Maret 2014

Jam

: 08.00 WIB s/d Selesai

Tempat: SDN Tenjolayar I

Demikian surat pemberitahuan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cigasong

ELI YULIAWATI, SE.,SST.,MH.Kes

Penata, Tk 1
NIP. 19680627 198901 2 003
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Majalengka
2. Camat Kecamatan Cigasong
3. UPTD Pendidikan Kec. Cigasong

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGASONG
ALAMAT: JL.RAYA KUTAMANGGU-PINANGRAJA KM.4,5 TELP: (0233) 284113

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIGASONG
Nomor :824/14/Puskesmas
TENTANG
PENETAPAN TUGAS JABATAN PADA UPTD PUSKESMAS CIGASONG
TAHUN 2013
Menimbang
Mengingat

:
:

dst
dst
MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA

1.NAMA

:ASEP TONI HERMAWAN.AM.KL

2.Tempat/Tgl lahir

:Bandung, 3 Januari 1975

3.NIP

:197501032007011007

4.Pendidikan Tertinggi

:D III Kesehatan Lingkungan

5.Jabtan

:Pelaksana Sanitarian Puskesmas Cigasong

6.Unit Kerja

:UPTD PUSKESMAS CIGASONG

Terhitung tanggal 2 Januari 2013 menetapkan sebagai petugas sanitarian puskesmas sampai dengan
ditetapkannya kembali
KEDUA

Yang bersangkutan harap melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan yang

KETIGA

Berlaku, dengan sertai penuh tanggung jawab

Segala biaya yang timbul akibat Pelaksanaan keputusan ini dibebankan kepada

KEEMPAT

anggaran yang sesuai

Apabila terdapat kekeliruan dalam kepurusan ini akan dibetulkan sebagaimana

KELIMA

mestinya
ASLI Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan di
indahkan

Dikeluarkan di Majalengka
Pada Tanggal : 2 Januari
2014

Kepala UPTD Puskesmas

Cigasong

ELI YULIAWATI,
SE.,S.ST.,MH.Kes
Penata, Tk 1
NIP. 19680627 198901 2
003

PEMERINTAH
KABUPATEN
MAJALENGKA
DINAS
KESEHATAN

UPTD
PUSKESMAS
CIGASONG
Jl.Raya Tonjong-Kutamanggu
KM 4,5 Cigasong-Majalengka

SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

: Eli Yuliawati,SE.SST.MH.Kes

NIP

: 19680627 198901 2 003

Pangkat/Gol

: Penata /IIId

Jabatan.

: Kepala UPTD Puskesmas Cigasong

Dengan ini merekomendasikan kepada

Nama

: Tita Sari Fibriyanti,Amd.Keb

NRPTT
Jabatan

: 872.32.10.11.0642
: Pengelola PONED UPTD Puskesmas Cigasong

Untuk menerima pengklaiman kegiatan IVA Test ke nomer rekening 0046-01-01855450-8 Bank BRI Cabang Majalengka a/n Tita Sari Fibriyanti.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cigasong

ELI YULIAWATI, SE.,SST.,MH.Kes

Penata, Tk 1
NIP. 19680627 198901 2 003