PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. Kolonel Santoso Kelurahan Kampung Pensiunan

SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Trisia Widyastuti
Jabatan : Kepala Puskesmas Pasar Kepahiang
Alamat : Jalan Kolonel Santoso Kelurahan Kampung Pensiunan
Kecamatan Kepahiang Kabupaten Kepahiang 39372

Dengan ini saya menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Pasar
Kepahiang tanggal 30 Oktober s/d 01 Nopember 2017 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama selama

survei akreditasi berlangsung
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat keperluan survei akreditasi Puskesmas /
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Kepahiang, 29 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Pasar Kepahiang

drg. Trisia Widyastuti

NIP. 19811129 200904 2 003
Nomor : Kepada Yth
Lampiran : 1 lembar BapakLurah/ Kepala Desa.
Sifat : Penting Di
Prihal : Perubahan Jadwal Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Hari libur yang bertepatan dengan jadwal Posyandu di
Desa/Kelurahan Bapak/Ibu, dengan ini kami sampaikan perubahan jadwal Kegiatan
Posyandu (jadwal terlampir). Untuk itu kami mengharapkan agar jadwal kegiatan
Posyandu ini disampaikan ke masyarakat.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama dan perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.

Dibuat di Kepahiang
PadaTanggal

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.198I1129 2009042003003

Lampiran : Jadwal ....................

NO. KEGIATAN DESA/KELURAHAN JADWAL LAMA JADWAL BARU
1 Posyandu Pasar Ujung 8 Januari 2017 9 Januari 2017
2 Posyandu Pensiunan 22 Januari 2017 23 Januari 2017
PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMAN 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173
Nomor : Kepada Yth
Lampiran : 1 lembar BapakLurah/ Kepala Desa.
Sifat : Penting Di
Prihal : Perubahan Jadwal Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Hari libur yang bertepatan dengan jadwal Posyandu di
Desa/Kelurahan Bapak/Ibu, dengan ini kami sampaikan perubahan jadwal Kegiatan
Posyandu (jadwal terlampir). Untuk itu kami mengharapkan agar jadwal kegiatan
Posyandu ini disampaikan ke masyarakat.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama dan perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.

Dibuat di Kepahiang
PadaTanggal

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.198I1129 2009042003003

Lampiran : Jadwal ....................

NO. KEGIATAN DESA/KELURAHAN JADWAL LAMA JADWAL BARU
1 Posyandu Pasar Sejantung 5 Februari 2017 6 Februari 2017
2 Posyandu Kampung Bogor 12 Februari 2017 13 Februari 2017

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMAN 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173
Nomor : Kepada Yth
Lampiran : 1 lembar BapakLurah/ Kepala Desa.
Sifat : Penting Di
Prihal : Perubahan Jadwal Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Hari libur yang bertepatan dengan jadwal Posyandu di
Desa/Kelurahan Bapak/Ibu, dengan ini kami sampaikan perubahan jadwal Kegiatan
Posyandu (jadwal terlampir). Untuk itu kami mengharapkan agar jadwal kegiatan
Posyandu ini disampaikan ke masyarakat.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama dan perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.

Dibuat di Kepahiang
PadaTanggal

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.198I1129 2009042003003

Lampiran : Jadwal ....................

NO. KEGIATAN DESA/KELURAHAN JADWAL LAMA JADWAL BARU
1 Posyandu Pasar Sejantung 5 Maret 2017 6 Maret 2017
PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMAN 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173
Nomor : Kepada Yth
Lampiran : 1 lembar BapakLurah/ Kepala Desa.
Sifat : Penting Di
Prihal : Perubahan Jadwal Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Hari libur yang bertepatan dengan jadwal Posyandu di
Desa/Kelurahan Bapak/Ibu, dengan ini kami sampaikan perubahan jadwal Kegiatan
Posyandu (jadwal terlampir). Untuk itu kami mengharapkan agar jadwal kegiatan
Posyandu ini disampaikan ke masyarakat.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama dan perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.

Dibuat di Kepahiang
PadaTanggal

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.198I1129 2009042003003

Lampiran : Jadwal ....................

NO. KEGIATAN DESA/KELURAHAN JADWAL LAMA JADWAL BARU
1 Posyandu Pasar Kepahiang 14 April 2017 15 April 2017
2 Posyandu Weskust 16 April 2017 17 April 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMAN 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : 1 lembar BapakLurah/ Kepala Desa.
Sifat : Penting Di
Prihal : Perubahan Jadwal Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Hari libur yang bertepatan dengan jadwal Posyandu di
Desa/Kelurahan Bapak/Ibu, dengan ini kami sampaikan perubahan jadwal Kegiatan
Posyandu (jadwal terlampir). Untuk itu kami mengharapkan agar jadwal kegiatan
Posyandu ini disampaikan ke masyarakat.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama dan perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.

Dibuat di Kepahiang
PadaTanggal

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.198I1129 2009042003003
Lampiran : Jadwal ....................
NO. KEGIATAN DESA/KELURAHAN JADWAL LAMA JADWAL BARU
1 Posyandu Pasar Kepahiang 14 Mei 2017 15 Mei 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMAN 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : 1 lembar BapakLurah/ Kepala Desa.
Sifat : Penting Di
Prihal : Perubahan Jadwal Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Hari libur yang bertepatan dengan jadwal Posyandu di
Desa/Kelurahan Bapak/Ibu, dengan ini kami sampaikan perubahan jadwal Kegiatan
Posyandu (jadwal terlampir). Untuk itu kami mengharapkan agar jadwal kegiatan
Posyandu ini disampaikan ke masyarakat.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama dan perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.

Dibuat di Kepahiang
PadaTanggal

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.198I1129 2009042003003
Lampiran : Jadwal ....................
NO. KEGIATAN DESA/KELURAHAN JADWAL LAMA JADWAL BARU
1 Posyandu Padang Lekat 4 Juni 2017 5 Juni 2017
2 Posyandu Pensiunan 18 Juni 2017 19 Juni 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMAN 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : 1 lembar BapakLurah/ Kepala Desa.
Sifat : Penting Di
Prihal : Perubahan Jadwal Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Hari libur yang bertepatan dengan jadwal Posyandu di
Desa/Kelurahan Bapak/Ibu, dengan ini kami sampaikan perubahan jadwal Kegiatan
Posyandu (jadwal terlampir). Untuk itu kami mengharapkan agar jadwal kegiatan
Posyandu ini disampaikan ke masyarakat.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama dan perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.

Dibuat di Kepahiang
PadaTanggal

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.198I1129 2009042003003
Lampiran : Jadwal ....................
NO. KEGIATAN DESA/KELURAHAN JADWAL LAMA JADWAL BARU
1 Posyandu weskust 16 Juli 2017 17 Juli 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMAN 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : 1 lembar BapakLurah/ Kepala Desa.
Sifat : Penting Di
Prihal : Perubahan Jadwal Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Hari libur yang bertepatan dengan jadwal Posyandu di
Desa/Kelurahan Bapak/Ibu, dengan ini kami sampaikan perubahan jadwal Kegiatan
Posyandu (jadwal terlampir). Untuk itu kami mengharapkan agar jadwal kegiatan
Posyandu ini disampaikan ke masyarakat.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama dan perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.

Dibuat di Kepahiang
PadaTanggal

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.198I1129 2009042003003
Lampiran : Jadwal ....................
NO. KEGIATAN DESA/KELURAHAN JADWAL LAMA JADWAL BARU
1 Posyandu Bogor Baru 20 Agustus 2017 21 Agustus 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMAN 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : 1 lembar BapakLurah/ Kepala Desa.
Sifat : Penting Di
Prihal : Perubahan Jadwal Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Hari libur yang bertepatan dengan jadwal Posyandu di
Desa/Kelurahan Bapak/Ibu, dengan ini kami sampaikan perubahan jadwal Kegiatan
Posyandu (jadwal terlampir). Untuk itu kami mengharapkan agar jadwal kegiatan
Posyandu ini disampaikan ke masyarakat.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama dan perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.

Dibuat di Kepahiang
PadaTanggal

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.198I1129 2009042003003
Lampiran : Jadwal ....................
NO. KEGIATAN DESA/KELURAHAN JADWAL LAMA JADWAL BARU
1 Posyandu Karang Endah 10 September 2017 11 September 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMAN 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : 1 lembar BapakLurah/ Kepala Desa.
Sifat : Penting Di
Prihal : Perubahan Jadwal Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Hari libur yang bertepatan dengan jadwal Posyandu di
Desa/Kelurahan Bapak/Ibu, dengan ini kami sampaikan perubahan jadwal Kegiatan
Posyandu (jadwal terlampir). Untuk itu kami mengharapkan agar jadwal kegiatan
Posyandu ini disampaikan ke masyarakat.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama dan perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.

Dibuat di Kepahiang
PadaTanggal

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.198I1129 2009042003003
Lampiran : Jadwal ....................
NO. KEGIATAN DESA/KELURAHAN JADWAL LAMA JADWAL BARU
1 Posyandu Pasar Ujung 8 Oktober 2017 9 Oktober 2017
2 Posyandu Kampung Pensiunan 22 Oktober 2017 23 Oktober 2017