FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK

Identitas Anak :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor dan Tanggal Akta Lahir
Anak ke
Berat Badan
Tinggi Badan
Alamat Rumah

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Kondisi Anak :
9.
10.
11.
12.

Berat Badan Saat Lahir

Penyakit yang sering diderita
Penyakit berat yang pernah diderita
Pantangan Makanan

: .
: ..*)
: Tahun...*)
: ..*)

Identitas Orangtua :
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Nama Ayah Kandung

Nama Ibu Kandung
Pendidikan Terakhir Ayah
Pendidikan Terakhir Ibu
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu

: .
: .
: .
: .
: .
: .

..,
Orangtua / Wali

(.)