FORMULIR

FORMULIR PENENTUAN DPJP

( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan )

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT

JL. A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203
Email : rsu.pmk@gmail.com
Pemangkat, Kabupaten Sambas, Kalimantan Barat
Kode Pos 79453

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

RUMAH SAKIT UMUM PEMANGKAT

(PPK BLUD)
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax.(0562) 241203 Email : rsu.pmk@gmail.com

PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT

Kode Post 79453

FORMULIR PENENTUAN DPJP

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .............................................................................................

Umur

:.............................................................................................:

Tempat Tanggal Lahir

: .............................................................................................

Telpon / HP

: .............................................................................................

Sebagai Penanggung Jawab atas pasien :

Nama

: .............................................................................................

Umur

: .............................................................................................

Dengan ini saya meminta untuk dirawat oleh Dokter Spesialis yaitu :
Nama

: .............................................................................................

Spesialis

: .............................................................................................

Demikian surat ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Penanggung Jawab Pasien / Keluarga

Saksi

(.....................................................)

(.............................................................)