CLINICAL PATHWAY

HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS

(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

1/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT
.

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL
DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS

Umur :

BB
TB

Kode ICD 10 :

:
:

Recana rawat: 7
hari

PETUNJUK PENGISIAN:
1.

Clinical pathway tidak boleh menggantikan penilaian klinis

2.
Point ( 1 ) , ( 3 ), ( 6 ), ( 9 ), ( 10 ) , (11) dan (12) : diisi oleh dokter penanggung jawab
pasien (DPJP)
3.
Point ( 2 ), ( 4 ), ( 5 ), ( 7 ) dan ( 8 )
(PPJP)

: diisi oleh perawat penanggung jawab pasien

5.

Isilah tanda kurung dengan tanda bila kegiatan dilakukan dan tanda x bila
kegiatan tidak dilakukan

6.

Cantumkan paraf dan inisial DPJP dan PPJP pada kolom paraf selama pasien
mendapatkan perawatan di ruangan

7.

Mohon mencatat semua problem/masukan dalam lembar varians.

8.

Varians bisa dalam bentuk tindakan maupun tatalaksana (therapy, dll)

9.

Catatlah alasan adanya varians dan berikan paraf dokter pada kolom tanda tangan

10.

Tata laksana yang tertulis dalam pathway tidak bisa dipakai apabila tidak sesuai
dengan keadaan dan kebutuhan pasien misalnya terdapat komplikasi selama
perawatan, pasien keluar dari pathway maka catatan medis dilanjutkan di lembar
rekam medis pasien

11.

Isilah tabel tanggal masuk dan keluar, diagnosa dan tindakan yang diberikan.

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

2/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT
.

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL
DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS

Umur :

BB
TB

Kode ICD 10 :

:
:

Recana rawat: 7
hari

KRITERIA INKLUSI: CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

1.
Menderita hernia inguinal inkarserata atau starngulata dengan komplikasi gangren
perforasi usus.
2.

Tidak ada penyakit penyerta atau riwayat penyakit berbahaya

3.

Pada pasien dewasa umur > 18 tahun

KRITERIA EKSKLUSI: CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

1.

Ditemukan penyakit penyerta.

2.

Didapatkan komplikasi selama perawatan

(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar , buat garis merah di akhir masa pasien
menggunakan Clinical Pathway dan lanjutkan catatan medis dan keperawatan di lembar
rekam medis).

Aspek Pelayanan

Hari
I Ha
(berikan
ri
tanda
[ II

Har Hari Hari Hari Hari

i III IV
V
VI
VII

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

3/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT
.

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan

Umur :

Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL

DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS

BB
TB

:
:

Recana rawat: 7
hari

Kode ICD 10 :

]
untuk
menunjuk
kan waktu
pemberia
n layanan)
1. Penilaian dan Pemantauan
Medis (Berisi semua pemeriksaan

medis yang harus dilakukan kepada

pasien. Ditulis dalam kata kerja
yang lengkap dan jelas)
Benjolan pada lipat paha yang [ ]
tidak dapat masuk
Mual/muntah, tidak dapat buang air [ ]
besar
Nyeri perut hebat
[]

[]
[]
[]

[]

[]

[]

[]

[]

Permukaan kulit di atas benjolan

hiperemis dan tegang

[]

[]

Bising usus menghilang

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

Abdomen distensi

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

Demam

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

Tanda-tanda vital (kesadaran, tensi, [ ]

nadi, suhu, RR)

[]

[]

[]

[]

[]

[]

Pemantauan
cairan

output [ ]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

Pemantauan

tanda-tanda [ ]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

2. Penilaian dan Pemantauan

Keperawatan (Berisi semua
pemantauan
keperawatan.
Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)

intake

dan

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

4/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT
.

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL
DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS

Umur :

BB
TB

Recana rawat: 7
hari

Kode ICD 10 :

kegawatan
Perubahan nyeri dan skala nya

:
:

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

Pemantauan bising usus dan [ ]

kelancaran flatus
3. Pemeriksaan
Penunjang
medik (lab, radiologi, dsb)
(Berisi
semua
pemeriksaan
penunjang medis yang diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan
jelas)

[]

[]

[]

[]

[]

[]

Hematologi rutin (Hb, Ht,

Leuko, Trombo)
Elektrolit (Na,K,Cl)
Albumin
HbSAg
SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin,
GDS
Masa pembekuan dan masa
perdarahan
EKG (usia >40 tahun)
Ro Thorak (usia >40 tahun)
4. Tindakan Medis (Berisi semua
tindakan medis yang diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan
jelas)
Pasang infuse

Pasang NGT

Pasang kateter urin

Herniotomi+hernioplasti+rese

[]
[
[
[
[

]
]
]
]

[]
[]
[]

[
[
[
[

]
]
]
]

[]
[]

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

5/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT
.

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL
DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS

Umur :

BB
TB

Recana rawat: 7
hari

Kode ICD 10 :

ksi anastomosis usus

Dressing luka operasi
Lepas infuse
Lepas ngt
Lepas kateter urin
5. Tindakan Keperawatan (Berisi
semua tindakan keperawatan
yang diberikan kepada pasien.
Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
Ajar dan anjurkan tehnik
relaksasi
Kolaborasi medis
pemberian antipiretik,
analgesik, antibiotik, terapi
cairan.
Memberi edukasi tentang
tindakan yang akan
dilakukan
Menghitung keseimbangan
cairan
Bantu irigasi dan drainase bila
di indikasikan
Perawatan luka operasi
Berikan intake oral sesuai
toleransi
6.Medikasi(obat-obatan,
cairan,iv,tranfusi,dsb)
Ringer laktat 500 ml/6 jam (pre
operasi)
RL 1000cc/24jam

[]

:
:

[]

[]

[]

[]

[]

[]
[]

[]
[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]
[]

[]

[]

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

6/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT
.

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL
DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS

Umur :

BB
TB

:
:

Recana rawat: 7
hari

Kode ICD 10 :

Ringer laktat 1000 ml ( pasca [ ]

operasi )
Dekstrose 10% 1000 ml ( pasca [ ]
operasi )
Aminofluid 500 ml (pasca operasi)
Inj. Ceftriaxon atau cefoperazon [ ]
2x1gr
[]
Inf. Metronidazol 3x500mg

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

Inj. Ketorolac atau dexketoprofen

2x30 mg
Inj. Ranitidin 2x1 Ampul

Ciprofloxazin oral 2x500 mg

[]

Asam mefenamat 3x500mg

[]

7.Nutrisi
(enteral,
parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan,
dsb) (Berisi jenis nutrisi yang
diberikan kepada pasien)
[]
Puasa
Diet cair
Diet lunak
Diet biasa
8. Kegiatan
(aktifitas,
toileting,
pencegahan
jatuh)
(Berisi
semua
kegiatan
yang
diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan
jelas)
[]
Pemasangan bed plang

Optimalkan tirah baring

[]

[]

[]
[]
[]
[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

7/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT
.

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL
DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS

Umur :

BB
TB

Recana rawat: 7
hari

Kode ICD 10 :

Berikan
lingkungan
yang [ ]
nyaman,
batasi
jumlah
pengunjung.
9. Konsultasi dan komunikasi
tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi
tim) (Berisi semua konsultasi ke
klinisi
lain
yang
diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan
jelas)
[]
Spesialis anestesi

Spesialis
penyakit
dalam [ ]
(indikasi)
10. Konseling
psikososial
(kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga) (Berisi
semua konseling yang diberikan
kepada pasien dan keluarganya.
Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
Konseling rencana tindakan [ ]
operasi dan komplikasi operasi
11. Pendidikan dan komunikasi
dengan
pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi,
dsb)
(Berisi
edukasi yang diberikan kepada
pasien. Ditulis dalam kata kerja
yang lengkap dan jelas)
Edukasi rawat luka

:
:

[]

[]

[]

[]

[]

[]

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

8/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT
.

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan

Umur :

Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL

DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS

BB
TB

:
:

Recana rawat: 7
hari

Kode ICD 10 :

Mobilisasi pasien

[]

Edukasi diet

[]

Edukasi terapi oral

[]

12. Rencana
discharge
(penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum
pemulangan) (Berisi semua
harapan hasil perawatan pasien.
Ditulis dalam kata sifat yang
lengkap dan jelas. Setiap hari
perawatan
hendaknya
meunjukkan hasil perawatan)
Tidak
ada
infeksi
pasca
operasi
Mobilisasi bertahap

Nyeri pasca operasi

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]
[]

Pulang

Nama DPJP:
Paraf
Nama PPJP:
Paraf
Tanggal Masuk

Diagnosa

Kode

Tindakan

Kode

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

9/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT
.

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan

Umur :

Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL

DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS

Utama

Tanggal Keluar

No

BB
TB

Recana rawat: 7
hari

Kode ICD 10 :

Utama
:

Penyerta :

Variasi pelayanan yang

diberikan

:
:

Penyerta :

Tangg
al

Alasan

Tandatangan
dan
nama
jelas