DATA BORANG MAHASISWA BARU

USM-INDONESIA TAHUN 2016

A

Biodata Pribadi
Nomor Peserta
NIM
Prodi
Jalur Masuk
Nama Pendaftar
Nama Sesuai Ijazah
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Hobi Seni
Hobi Olahraga
Alamat Asal
Propinsi Asal
Kabupaten Asal
Kecamatan Asal
Kode POS Asal
Alamat Tinggal di Medan
Kebutuhan Khusus
Saudara Kakak
Alamat E-mail
No. Telepon-1
Ukuran J.Almamater

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

160-A-0617
160206062
S1 - Keperawatan
Ujian Tulis
YOHANA OKTAMIA PURBA
Yohana Oktamia Purba
Tandam Hilir I/ 22 Oktober 1998
Perempuan
Protestan
Gol. Darah
Seni Tari
Bulu Tangkis
Tandam Hilir I , Pasar I
Prop. Sumatera Utara
Deli Serdang
Kec. Hamparan Perak
Jl.Amal Luhur Gang Selamat.
T
1
yohanaoktamiapurba@gmail.com
082163601707
M

:
:
:
:
:
:
:
:

Prop. Sumatera Utara

Langkat
Kec. Stabat
SMAS YAPIM TARUNA STABAT
N
84

Data Ayah
Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Nomor Identitas
Suku
Kondisi/Keadaan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Rata2 Penghasilan
Nomor Telepon

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sarmanson Purba
Pematang Raya/ 23 Mei 1966
1207242305660001
Simalungun
Hidup
SARJANA (S1)
GURU/ DOSEN PEGAWAI NEGERI
Rp. 3.000.001 - Rp. 4.000.000
081362148413

Data Ibu
Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Nomor Identitas
Suku
Kondisi/Keadaan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Rata2 Penghasilan
Nomor Telepon

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Rengsi Hutagaol
Mejan Balige/ 23 Februari 1969
1207246302690003
Toba
Hidup
DIPLOMA 3 (D3)
PEGAWAI NEGERI BUKAN GURU/ DOSEN
Rp. 3.000.001 - Rp. 4.000.000
081396392670

Saudara Adik :
No. Identitas
:
No. Telepon-2 :
Tanggal Rekam :

0
1207246210980001
2016-09-29

Jurusan SMTA :
Rata-Rata UAN :
Tahun Lulus
:

4
73.42
2016

Data Pendidikan
Propinsi Asal SMTA
Kabupaten Asal SMTA
Kecamatan Asal SMTA
Sekolah SMTA
SMTA Lain
Status Sekolah
Nomor Ijazah SMTA
Rata-Rata UAS

Data Orang Tua

Data Keluarga Yang Dapat Dihubungi

Nama
: Dhea Purba
Hubungan Keluarga : Tetangga
Alamat
: Jl.Amal Luhur Gang Selamat

No. Telepon-1
Tanggal Rekam
E

Fasilitas Belajar Saat Ini

Status T.Tinggal
: Kos/ Sewa Kamar
Luas T.Tinggal
: 3
Jarak Ke Kampus
: 50
Alat Transportasi
: Jalan Kaki
Alat Komunikasi
: Hanphone/ Selular
Merek Telepon
: Samsung
Biaya Pulsa/Bulan
: 0
Niat Beli Laptop
: Ya
Tanggal Rekam
: 2016-09-29

No. Telepon-2: -

Teman 1 Kmr

Harga
Laptop

: 0
: Tidak

Data Prestasi Sebelumnya

Prestasi Akademik
Prestasi 1
Prestasi 2
Prestasi 3

: 085360085961
: 2016-09-29

:
:
:

Prestasi NON Akademik

Prestasi Non Akademik 1 :
Prestasi Non Akademik 2 :
Prestasi Non Akademik 3 :

Jajak Pendapat Mahasiswa Baru

1. Darimana Saudara Mengetahui Kampus Universitas Sari Mutiara Indonesia?
Jawaban
: Brosur
2. Kenapa Saudara Memilih Jurusan Ini?
Jawaban
: Karena Suka/ Berminat
3. Bagaimana Kesan Pertama Anda, Ketika Tiba di Kampus USM-Indonesia?
Jawaban
: Menyenangkan

PERNYATAAN
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM BORANG PENDAFTARAN ULANG
MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA TAHUN 2016 ADALAH BENAR, SAYA BERSEDIA
MENERIMA SANKSI PEMBATALAN MAHASISWA BARU APABILA MELANGGAR PERNYATAAN INI.

Medan, 29 September 2016

Yohana Oktamia Purba

NIM. 160206062