Lampiran : V

Berangkat dari
:
(tempat kedudukan):
Pada Tanggal
:
Ke
:
Kepala
BLK................................................

II Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

................................................................
NIP. ....................................................................
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:

(_____________________________)
NIP
III Tiba di
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:

(_____________________________)
NIP
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:

(_________________________)
NIP
IV Tiba di
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:

(_________________________)
NIP
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:

(_________________________)
NIP

(_________________________)
NIP

V Tiba kembali di : ..
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberi perintah :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa per

jalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yg sesingkat-singkatnya

Kepala
BLK ......................................................

Pejabat Pembuat Komitmen

Direktorat Bina Intala,

...........................................................
NIP. .......................................................
VI CATATAN LAIN-LAIN

Suyadi, S.Pd, MM
NIP. 19600824 198603 1 002

VII PERHATIAN
PPK menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya

FORM BON NOMOR KEGIATAN

NAMA KEGIATAN
TGL KEGIATAN
SURAT PERMINTAAN PESERTA
SURAT PERMINTAAN NARASUMBER
SURAT PEMANGGILAN PESERTA
SURAT KEPUTUSAN (sk)
SURAT TUGAS (st)
PESERTA
PELAKSANA
NARASUMBER
SURAT PERJALANAN DINAS(spd)
SPD PESERTA (..)ORG
SPD PELAKSANA(..)ORG
SPD NARSUM(.)ORG