TINJAUAN KASUS
Anamnesa oleh
: Aminnurrohmah Arrozi
Tanggal
: 03 Maret 2015
Waktu
: 16.45 WIB
SUBJEKTIF (S)
1. Identitas
Istri
Suami
Nama
: Ny. A
Tn. S
Umur
: 34 Tahun
42 Tahun
Agama
: Islam
Islam
Suku / Bangsa
: Jawa / Indonesia
Jawa / Indonesia
Pendidikan
: SMU
SMEA
Pekerjaan
: IRT
Wiraswasta
Alamat
No. Hp
2. Anamnesa
1. Alasan kunjungan :
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
86
87
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan cemas dengan kehamilan ini karena jarak kehamilan
sebelumnya dengan kehamilan sekarang 6 tahun.
Ibu tidak nafsu makan.
Ibu mengatakan mudah lelah.
3. Riwayat kehamilan
HPHT
TP
Usia kehamilan
3.1.
: G3P1A1
: 1 Juli 2014
: 8 April 2015
: 34 minggu 6 hari
Tanda-tanda Kehamilan
Test Kehamilan
Amenorhea
Mual dan muntah
3.2.
3.3.
3.4.
Diet/makanan
Sebelum hamil
Pola makan sehari-hari
: 2-3x/ hari
88
Pola eliminasi
Sebelum hamil
BAK
: 5-6x/hari
Warna
: Jernih kekuningan
BAB
:1x/hari
Konsistensi : Lembek
Warna
: Kuning kecoklatan
Saat hamil
BAK
: 6-7x/hari
Warna
: Jernih
BAB
: 1x/hari, tidak ada konstipasi
Konsistensi : Lembek
Warna
: Kecoklatan
3.6.
Aktifitas sehari-hari
Sebelum hamil
Pola istirahat dan tidur
Seksualitas
Pekerjaan
89
3.7.
Imunisasi
Tahun
Partus
Usia
Jenis
Kehamilan Partus
Kelainan
Hamil Partus Nifas
1.
2004
Aterm
Spont
an
Tidak
ada
Tidak
ada
Tidak
ada
2.
2009
2 bulan
Abort
us
Tidak
ada
Tidak
ada
Tidak
ada
3.
Hamil
ini
Anak
L/ BB PB
P
L
2,9 50
kg C
m
-
5. Riwayat Kesehatan
5.1.
Ket.
90
5.2.
Perilaku Kesehatan
Penggunaan alkohol/sejenisnya
Mengkonsumsi jamu
Merokok
: Tidak
: Tidak
: Tidak
6. Riwayat Sosial
6.1.
: Ya
6.2.
: Bersama
6.3.
No
.
1
Jenis
Kelamin
Laki-laki
Laki-laki
6.4.
42 Th
Hubunga
n
Suami
Pendidika
n
SMEA
11 Th
Anak
Umur
Pekerjaan
Wiraswasta Seha
t
Seha
t
OBJEKTIF (O)
Ket.
91
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum
: Baik
2. Keadaan emosional
: Stabil
3. Kesadaran
: Composmentis
4. Tanda-tanda vital
: TD : 120/80 mmHg
R: 17x/ menit
N : 81x/menit
5. Tinggi badan
: 149 cm
6.
BB sekarang
: 51,5 kg
BB sebelum hamil
: 48 kg
Kenaikan BB
: 3,5 kg
7. LILA
T: 35,5 C
: 26 cm
B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
1.1.
Rambut
: Kebersihan
: Bersih, tidak
berketombe
Warna
Kekuatan akar
1.2.
Mata
: Hitam
: Tidak mudah rontok
: Kelopak mata
Sclera
Konjungtiva
1.3.
Hidung
1.4.
Telinga: Keadaan
92
: Bersih
Gigi
Bibir
Gusi
stomatitis
: Tidak bengkak, tidak ada perdarahan
gusi
2. Leher
2.1.
2.2.
2.3.
3. Dada
3.1.
Jantung
3.2.
Paru-paru
Payudara
: Pembesaran
ronchi
3.3.
Simetris
Hiperpigmentasi
Putting
Nyeri tekan
Pengeluaran
Benjolan
4. Abdomen
: Ya, normal
: Ya, kanan dan kiri
: Ya
: Menonjol
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
93
Pembesaran
: Ya, normal
Bekas luka operasi
: Tidak ada
Acites/tumor
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
Linea
: Ada, linea nigra
Striae gravidarum
: Ada, striae albican
Palpasi
Leopold I
: TFU pertengahan antara Px dengan pusat
Pada bagian fundus teraba bagian agak besar,
lunak, dan tidak melenting (bokong).
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
: Konvergen
Mc.Donald
: 27 cm
DJJ
Punctum maksimum
TBJ Niswander
94
: 2166-2466gr
: 2316 gram
Johnson Tausack
: (TFU-13) x 155 gr
: (27-13) x 155 gr
: 2170 gram
: 126,7(TFU)-931,5
: 126,7 x 27 931,5
: 2489,4 gram
: Lordosis
: Tidak ada
6. Ekstremitas
6.1.
Ekstremitas atas
: Oedema
: Tidak ada
Pergerakan : Baik
Kebersihan : Bersih
Warna kuku : Tidak pucat
6.2.
Ekstremitas bawah
: Oedema
: Tidak ada
Varises
: Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Warna kuku : Tidak pucat
Refleks patella : (+), kanan dan kiri
7. Anogenital
Perineum
Vulva dan vagina
95
: 10,8 gr %
: Negatif
: Ibu
Janin
Masalah
PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin normal, ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
2. Memberikan dukungan moral kepada ibu untuk mengurangi kecemasan
ibu terhadap kehamilannya.
3. Menganjurkan ibu untuk meningkatkan pola makan dengan cara makan
sedikit-sedikit tapi sering.
96
4. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa lelah yang dirasakan adalah hal yang
normal dan ibu dianjurkan untuk tidak mengerjakan pekerjaan yang berat.
5. Menganjurkan ibu untuk membersihkan diri setiap kali selesai berkemih
dan defekasi. Serta menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan seluruh
tubuh dan selalu mencuci tangan dengan air dan sabun sebelum dan
sesudah membersihkan daerah kelaminnya.
6. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
seperti perdarahan pervaginam, pandangan kabur, sakit kepala hebat,
gerakan janin kurang dari 10 kali dalam 24 jam, nyeri epigastrium,
tekanan darah tinggi.
7. Memberikan obat-obatan pada ibu, seperti siobion 1x1 (Tablet Fe 325 mg,
asam folat 1,5 mg, sianokobalamina 15 mcg, kalsium karbonat 200 mg,
kolekalsiferol 400 UI, asam askorbat 75 mg, sorbitol 32,5 mg) dan
selesbion 1 x 1 (vitamin B1 100 mg, vitamin B6 100 mg, dan B12 200
mg). Diminum sebelum tidur agar ibu tidak merasa mual.
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian
agar kehamilannya tetap terpantau dan bila ada kelainan bisa segera
dideteksi yaitu tanggal 17 Maret 2015 atau kembali sebelum tanggal yang
dianjurkan jika ibu memiliki keluhan.
: Aminnurrohmah Arrozi
97
Tanggal
: 17 Maret 2015
Waktu
: 08.30 WIB
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan saat ini sudah makan teratur.
2. Ibu mengatakan sering BAK terutama pada malam hari.
3. Ibu mengatakan sudah tdak cemas terhadap kehamilannya.
OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
TTV
: Baik
: Compos mentis
: Stabil
: TD : 120/80mmHg
N
BB sebelum hamil
BB sekarang
BB kunjungan 1
Kenaikan BB
: 78x/menit
: 18x/ menit
: 36,2 C
: 48 kg
: 54 kg
: 51,5 kg
: 2,5 kg
2. Pemeriksaan Leopold
Leopold I
Leopold II
98
Leopold IV
: Konvergen
Mc.Donald
: 29 cm
Johnson Tausack
: (TFU-13) x 155 gr
: (29-13) x 155 gr
: 2480 gram
: 126,7(TFU)-931,5
: 126,7 x 29 931,5
: 2742,8 gram
DJJ
99
Diagnosa ibu
Diagnosa janin
Masalah
PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin normal, ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan yang dirasakan yaitu sering buang air
kecil adalah hal yang normal dikarenakan rahim yang besar pada kehamilan tua
dan menekan kandung kemih ibu.
3. Menganjurkan
ibu
untuk
mempersiapkan
perlengkapan
persalinan.
100
4. Memberikan obat-obatan pada ibu, seperti sulfasferosus (Zat besi dan asam
folat) 1x1, kalk (kalsium) 1x1, dan vit c 1x1. Diminum setelah makan malam
atau sebelum tidur agar ibu tidak merasa mual.
5. Menganjurkan ibu untuk periksa kembali 1 minggu lagi, tetapi jika sebelum 1
minggu terdapat tanda-tanda persalinan, ibu dianjurkan untuk segera datang ke
petugas kesehatan.
CATATAN PERKEMBANGAN (Kunjungan Ke-III)
Anamnesa oleh
: Aminnurrohmah Arrozi
Tanggal
: 30 Maret 2015
Waktu
: 16.00 WIB
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan sudah makan dan minum vitamin dengan teratur.
2. Ibu mengatakan keluhan BAK mulai berkurang terutama pada malam hari.
OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
TTV
: Baik
: Compos mentis
: Stabil
: TD : 120/80mmHg
N
BB sebelum hamil
Kenaikan BB
: 76x/menit
: 48 kg
: 6,5 kg
: 17x/ menit
: 36,5 C
BB sekarang : 54,5 kg
101
Pemeriksaan Leopold
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
: Divergen
Penurunan
: 4/5
Mc.Donald
: 29 cm
Johnson Tausack
: (TFU-13) x 155 gr
: (29-13) x 155 gr
: 2480 gram
: 126,7(TFU)-931,5
102
: 126,7 x 29 931,5
: 2742,8 gram
DJJ
Diagnosa janin
PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin normal, ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
2. Memberikan penjelasan kepada ibu mengenai tanda-tanda persalinan seperti
timbulnya rasa mulas yang teratur dan semakin lama semakin sering, keluar
lendir bercampur darah dari jalan lahir dan keluar air ketuban.
3. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan perlengkapan persalinan. Ibu
mengerti tentang tempat dan penolong persalinan yang aman dan ibu
mengatakan ingin melaksanakan proses persalinan di BPM S menggunakan
Dana Umum. Golongan darah ibu O. Transportasi yang akan digunakan adalah
kendaraan bermotor.
4. Memberitahukan ibu tentang Inisiasi Menyusui dini yang dilakukan dengan
cara membiarkan kulit ibu melekat pada kulit bayi (skin to skin) segera setelah
persalinan. Kontak kulit ini dibiarkan setidaknya selama satu jam atau sampai
103
menyusui awal sekali. Dengan menyusui dini, bayi lebih berhasil menyusu
secara eksklusif dan lebih lama disusui.
5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI selama 6 bulan tanpa selingan,
kemudian diteruskan dengan pemberian ASI dan makanan pendamping ASI
hingga bayi berumur 2 tahun.
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan latihan fisik ringan seperti berjongkok dan
berjalan-jalan kecil agar proses persalinan ibu lebih lancar.
7. Memberikan obat-obatan pada ibu, seperti siobion 1x1 (Tablet Fe 325 mg,
asam folat 1,5 mg, sianokobalamina 15 mcg, kalsium karbonat 200 mg,
kolekalsiferol 400 UI, asam askorbat 75 mg, sorbitol 32,5 mg) 1x1 dan
selesbion 1 x 1 (vitamin B1 100 mg, vitamin B6 100 mg, dan B12 200 mg).
Diminum sebelum tidur agar ibu tidak merasa mual.
8. Menganjurkan ibu untuk periksa kembali 1 minggu lagi, tetapi jika sebelum 1