Anda di halaman 1dari 18

BAB III

TINJAUAN KASUS

Anamnesa oleh

: Aminnurrohmah Arrozi

Tanggal

: 03 Maret 2015

Waktu

: 16.45 WIB

SUBJEKTIF (S)
1. Identitas
Istri

Suami

Nama

: Ny. A

Tn. S

Umur

: 34 Tahun

42 Tahun

Agama

: Islam

Islam

Suku / Bangsa

: Jawa / Indonesia

Jawa / Indonesia

Pendidikan

: SMU

SMEA

Pekerjaan

: IRT

Wiraswasta

Alamat

: Jl. Merbau, No. 26, Tanjung Gading, Bandar Lampung

No. Hp

: 0813 7923 0977

2. Anamnesa
1. Alasan kunjungan :
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.

86

87

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan cemas dengan kehamilan ini karena jarak kehamilan
sebelumnya dengan kehamilan sekarang 6 tahun.
Ibu tidak nafsu makan.
Ibu mengatakan mudah lelah.

3. Riwayat kehamilan
HPHT
TP
Usia kehamilan
3.1.

: G3P1A1
: 1 Juli 2014
: 8 April 2015
: 34 minggu 6 hari

Tanda-tanda Kehamilan
Test Kehamilan
Amenorhea
Mual dan muntah

3.2.

: Ya, pada 17 Agustus 2014


: Ya
: Ya, trimester I

Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada umur kehamilan


16 minggu.

3.3.

Keluhan yang dirasakan


Rasa lelah
: Ya
Mual-mual
: Ya, trimester I
Malas beraktifitas
: Tidak
Panas menggigil
: Tidak
Sakit kepala
: Tidak
Penglihatan kabur
: Tidak
Rasa nyeri/panas saat BAB/BAK
: Tidak
Rasa gatal pada vulva/vagina dan sekitarnya
: Tidak
Nyeri pada vagina/kemerahan pada vagina
: Tidak

3.4.

Diet/makanan
Sebelum hamil
Pola makan sehari-hari

: 2-3x/ hari

88

Jenis makanan sehari-hari : Nasi satu porsi sedang, sayur satu


mangkuk kecil/lauk 1 buah tempe, tahu, atau ikan, minum 8
gelas sehari.
Saat hamil
Pola makan sehari-hari
: 2-3x/hari
Jenis makanan sehari-hari : Nasi satu porsi kecil (terkadang
tidak habis), sayur satu mangkuk kecil /lauk 1 buah tempe, tahu,
atau ikan, minum 8 gelas sehari.
3.5.

Pola eliminasi
Sebelum hamil
BAK
: 5-6x/hari
Warna
: Jernih kekuningan
BAB
:1x/hari
Konsistensi : Lembek
Warna
: Kuning kecoklatan
Saat hamil
BAK
: 6-7x/hari
Warna
: Jernih
BAB
: 1x/hari, tidak ada konstipasi
Konsistensi : Lembek
Warna
: Kecoklatan

3.6.

Aktifitas sehari-hari
Sebelum hamil
Pola istirahat dan tidur
Seksualitas
Pekerjaan

: Tidur siang 1-2 jam/hari, tidur


malam 8 jam/hari
: 2x/minggu
: Melakukan pekerjaan rumah tangga

seperti menyapu, mencuci baju, dan mengepel


Saat hamil
Pola istirahat dan tidur
: Tidur siang 1-2 jam/hari, tidur
malam 8 jam/hari
Seksualitas
: 1x/minggu
Pekerjaan
: Melakukan pekerjaan rumah tangga
seperti menyapu, mencuci baju, dan mengepel

89

3.7.

Imunisasi

Skrining imunisasi TT : Pada tahun 2004 sebanyak 1 kali.


TT1
TT2
3.8.

: Ya, dilakukan pada usia kehamilan 20 minggu


: Ya, dilakukan pada usia kehamilan 24 minggu
Riwayat kontrasepsi terakhir yang digunakan sebelum

hamil : Tidak ada

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu


No

Tahun
Partus

Usia
Jenis
Kehamilan Partus

Kelainan
Hamil Partus Nifas

1.

2004

Aterm

Spont
an

Tidak
ada

Tidak
ada

Tidak
ada

2.

2009

2 bulan

Abort
us

Tidak
ada

Tidak
ada

Tidak
ada

3.

Hamil
ini

Anak
L/ BB PB
P
L
2,9 50
kg C
m
-

5. Riwayat Kesehatan
5.1.

Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita


Ibu mengatakan tidak pernah mengidap penyakit hipertensi dan
tidak mempunyai riwayat penyakit menurun, menular ataupun
menahun.

Ket.

90

5.2.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan ayah kandungnya memiliki riwayat penyakit


hipertensi. Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti hepatitis, HIV/AIDS, dan lain-lain.
5.3.

Perilaku Kesehatan
Penggunaan alkohol/sejenisnya
Mengkonsumsi jamu
Merokok

: Tidak
: Tidak
: Tidak

6. Riwayat Sosial
6.1.

Kehamilan ini direncanakan

: Ya

6.2.

Pengambilan keputusan dalam keluarga

: Bersama

6.3.

Susunan keluarga yang tinggal serumah

No
.
1

Jenis
Kelamin
Laki-laki

Laki-laki

6.4.

42 Th

Hubunga
n
Suami

Pendidika
n
SMEA

11 Th

Anak

Umur

Pekerjaan

Wiraswasta Seha
t
Seha
t

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,


persalinan, dan nifas : Tidak ada

OBJEKTIF (O)

Ket.

91

A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum

: Baik

2. Keadaan emosional

: Stabil

3. Kesadaran

: Composmentis

4. Tanda-tanda vital

: TD : 120/80 mmHg

R: 17x/ menit

N : 81x/menit
5. Tinggi badan

: 149 cm

6.

BB sekarang

: 51,5 kg

BB sebelum hamil

: 48 kg

Kenaikan BB

: 3,5 kg

7. LILA

T: 35,5 C

: 26 cm

B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
1.1.

Rambut

: Kebersihan

: Bersih, tidak

berketombe
Warna
Kekuatan akar
1.2.

Mata

: Hitam
: Tidak mudah rontok

: Kelopak mata
Sclera
Konjungtiva

1.3.

Hidung

1.4.

Telinga: Keadaan

: Tidak ada Oedema

: Putih (an ikterik)


: Merah muda (an- anemis)

: Bersih, tidak ada polip


: Bersih

92

Pengeluaran : Tidak ada


1.5.

Mulut dan gigi: Lidah

: Bersih

Gigi
Bibir

: Tidak terdapat caries dentis


: Berwarna merah muda, tidak ada

Gusi

stomatitis
: Tidak bengkak, tidak ada perdarahan
gusi

2. Leher
2.1.

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

2.2.

Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan

2.3.

Vena jugularis : Tidak ada bendungan

3. Dada
3.1.

Jantung

: Normal, tidak ada bunyi mur-mur

3.2.

Paru-paru

: Normal, tidak ada suara wheezing dan

Payudara

: Pembesaran

ronchi
3.3.

Simetris
Hiperpigmentasi
Putting
Nyeri tekan
Pengeluaran
Benjolan
4. Abdomen

: Ya, normal
: Ya, kanan dan kiri
: Ya
: Menonjol
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

93

Pembesaran
: Ya, normal
Bekas luka operasi
: Tidak ada
Acites/tumor
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
Linea
: Ada, linea nigra
Striae gravidarum
: Ada, striae albican
Palpasi
Leopold I
: TFU pertengahan antara Px dengan pusat
Pada bagian fundus teraba bagian agak besar,
lunak, dan tidak melenting (bokong).
Leopold II

: Pada bagian kiri perut ibu teraba tahanan yang


keras, datar, dan memanjang (punggung). Pada
bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil
janin.

Leopold III

: Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian


yang bulat, keras, dan melenting (kepala). Kepala
belum masuk PAP.

Leopold IV

: Konvergen

Mc.Donald

: 27 cm

DJJ

: (+) dengan frekuensi 138x/menit

Punctum maksimum

: Terdengar di 3 jari dibawah pusat sebelah


kiri perut ibu

TBJ Niswander

:1,2 x (TFU 7,7) x 100 150 gram


: 1,2 (27 7,7) x 100 150 gram
: 1,2(19,3)x100 150 gr

94

: 2166-2466gr
: 2316 gram
Johnson Tausack

: (TFU-13) x 155 gr
: (27-13) x 155 gr
: 2170 gram

TBJ menurut Risanto

: 126,7(TFU)-931,5
: 126,7 x 27 931,5
: 2489,4 gram

5. Punggung dan pinggang


Posisi punggung
Nyeri ketukpinggang

: Lordosis
: Tidak ada

6. Ekstremitas
6.1.

Ekstremitas atas

: Oedema

: Tidak ada

Pergerakan : Baik
Kebersihan : Bersih
Warna kuku : Tidak pucat
6.2.

Ekstremitas bawah

: Oedema

: Tidak ada

Varises
: Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Warna kuku : Tidak pucat
Refleks patella : (+), kanan dan kiri

7. Anogenital
Perineum
Vulva dan vagina

: Tidak ada luka parut


: Tidak ada varises

95

Pengeluaran pervaginam : Tidak ada


Kelenjar bartholini
: Tidak ada pembengkakan
Anus
: Tidak ada haemorroid
Pemeriksaan penunjang (Laboratorium)
Golongan darah: O
Hb

: 10,8 gr %

Protein urine : Jernih (negatif)


Glukosa urine : Biru Jernih (negatif)
Malaria

: Negatif

HASIL ANALISA (A)


Diagnosa ibu

: Ibu
Janin

Masalah

: G3P1A1 hamil 34 minggu 6 hari


: Tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala

: Ibu cemas dengan kehamilan ini.


Ibu tidak nafsu makan.
Ibu mudah merasa lelah.

PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin normal, ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
2. Memberikan dukungan moral kepada ibu untuk mengurangi kecemasan
ibu terhadap kehamilannya.
3. Menganjurkan ibu untuk meningkatkan pola makan dengan cara makan
sedikit-sedikit tapi sering.

96

4. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa lelah yang dirasakan adalah hal yang
normal dan ibu dianjurkan untuk tidak mengerjakan pekerjaan yang berat.
5. Menganjurkan ibu untuk membersihkan diri setiap kali selesai berkemih
dan defekasi. Serta menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan seluruh
tubuh dan selalu mencuci tangan dengan air dan sabun sebelum dan
sesudah membersihkan daerah kelaminnya.
6. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
seperti perdarahan pervaginam, pandangan kabur, sakit kepala hebat,
gerakan janin kurang dari 10 kali dalam 24 jam, nyeri epigastrium,
tekanan darah tinggi.
7. Memberikan obat-obatan pada ibu, seperti siobion 1x1 (Tablet Fe 325 mg,
asam folat 1,5 mg, sianokobalamina 15 mcg, kalsium karbonat 200 mg,
kolekalsiferol 400 UI, asam askorbat 75 mg, sorbitol 32,5 mg) dan
selesbion 1 x 1 (vitamin B1 100 mg, vitamin B6 100 mg, dan B12 200
mg). Diminum sebelum tidur agar ibu tidak merasa mual.
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian
agar kehamilannya tetap terpantau dan bila ada kelainan bisa segera
dideteksi yaitu tanggal 17 Maret 2015 atau kembali sebelum tanggal yang
dianjurkan jika ibu memiliki keluhan.

CATATAN PERKEMBANGAN (Kunjungan Ke-II)


Anamnesa oleh

: Aminnurrohmah Arrozi

97

Tanggal

: 17 Maret 2015

Waktu

: 08.30 WIB

SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan saat ini sudah makan teratur.
2. Ibu mengatakan sering BAK terutama pada malam hari.
3. Ibu mengatakan sudah tdak cemas terhadap kehamilannya.

OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
TTV

: Baik
: Compos mentis
: Stabil
: TD : 120/80mmHg
N

BB sebelum hamil
BB sekarang
BB kunjungan 1
Kenaikan BB

: 78x/menit

: 18x/ menit

: 36,2 C

: 48 kg
: 54 kg
: 51,5 kg
: 2,5 kg

2. Pemeriksaan Leopold
Leopold I

: TFU 3 jari di bawah Prosesus Xiphoideus


Pada bagian fundus teraba bagian agak besar,
lunak, dan tidak melenting (bokong)

Leopold II

: Pada bagian kanan perut ibu teraba tahanan yang


datar, memanjang, dan pada bagian kiri perut ibu

98

teraba bagian-bagian kecil janin. (Punggung


kanan/puka)
Leopold III

: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian bulat,


keras, dan melenting (kepala). Kepala belum
masuk PAP

Leopold IV

: Konvergen

Mc.Donald

: 29 cm

TBJ (rumus niswander)

: 1,2 (TFU-7,7) x 100 gram 150 gram


: 1,2 (29-7,7)x100 150 gr
: 1,2 (21,3) x100 150 gr
: 2556 150 gr
: 2406 2706
: 2556 gram

Johnson Tausack

: (TFU-13) x 155 gr
: (29-13) x 155 gr
: 2480 gram

TBJ menurut Risanto

: 126,7(TFU)-931,5
: 126,7 x 29 931,5
: 2742,8 gram

DJJ

HASIL ANALISA (A)

: (+) frekuensi 135 kali/menit

99

Diagnosa ibu

: G3P1A1 hamil 36 minggu 6 hari

Diagnosa janin

: Tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala

Masalah

: Ibu sering BAK terutama pada malam hari

PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin normal, ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan yang dirasakan yaitu sering buang air
kecil adalah hal yang normal dikarenakan rahim yang besar pada kehamilan tua
dan menekan kandung kemih ibu.
3. Menganjurkan

ibu

untuk

mempersiapkan

perlengkapan

persalinan.

Memberitahu tentang persiapan menghadapi proses persalinan yaitu:


a. Menjelaskan dan memberitahu perlengkapan apa yang harus dipersiapkan
pada proses persalinan.
b. Mempersiapkan tempat bersalin atau penolong persalinan yang memadai.
c. Mempersiapkan transportasi ke tempat persalinan.

d. Menyiapkan biaya yang dibutuhkan dalam proses persalinan.


e. Memberitahukan keluarga terutama suami agar mendampingi ibu dalam
menghadapi proses persalinan.
f. Menyiapkan donor darah.

100

4. Memberikan obat-obatan pada ibu, seperti sulfasferosus (Zat besi dan asam
folat) 1x1, kalk (kalsium) 1x1, dan vit c 1x1. Diminum setelah makan malam
atau sebelum tidur agar ibu tidak merasa mual.
5. Menganjurkan ibu untuk periksa kembali 1 minggu lagi, tetapi jika sebelum 1
minggu terdapat tanda-tanda persalinan, ibu dianjurkan untuk segera datang ke
petugas kesehatan.
CATATAN PERKEMBANGAN (Kunjungan Ke-III)

Anamnesa oleh

: Aminnurrohmah Arrozi

Tanggal

: 30 Maret 2015

Waktu

: 16.00 WIB

SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan sudah makan dan minum vitamin dengan teratur.
2. Ibu mengatakan keluhan BAK mulai berkurang terutama pada malam hari.

OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
TTV

: Baik
: Compos mentis
: Stabil
: TD : 120/80mmHg
N

BB sebelum hamil
Kenaikan BB

: 76x/menit

: 48 kg
: 6,5 kg

: 17x/ menit

: 36,5 C

BB sekarang : 54,5 kg

101

Pemeriksaan Leopold
Leopold I

: TFU pertengahan antara Px dengan pusat


Pada bagian fundus teraba bagian agak besar,
lunak, dan tidak melenting (bokong)

Leopold II

: Pada bagian kiri perut ibu teraba tahanan yang


datar, memanjang, dan pada bagian kiri perut ibu
teraba bagian-bagian kecil janin. (Punggung
kiri/puki)

Leopold III

: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian bulat,


keras, dan sukar digerakkan (kepala). Kepala sudah
masuk PAP

Leopold IV

: Divergen

Penurunan

: 4/5

Mc.Donald

: 29 cm

TBJ (rumus niswander)

: 1,2 (TFU-7,7) x 100 gram 150 gram


: 1,2 (29-7,7)x100 150 gr
: 1,2 (21,3) x100 150 gr
: 2556 150 gr
: 2406 2706
: 2556 gram

Johnson Tausack

: (TFU-13) x 155 gr
: (29-13) x 155 gr
: 2480 gram

TBJ menurut Risanto

: 126,7(TFU)-931,5

102

: 126,7 x 29 931,5
: 2742,8 gram

DJJ

: (+) frekuensi 130 kali/menit

HASIL ANALISA (A)


Diagnosa ibu

: G3P1A1 hamil 38 minggu 5 hari

Diagnosa janin

: Tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala

PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin normal, ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
2. Memberikan penjelasan kepada ibu mengenai tanda-tanda persalinan seperti
timbulnya rasa mulas yang teratur dan semakin lama semakin sering, keluar
lendir bercampur darah dari jalan lahir dan keluar air ketuban.
3. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan perlengkapan persalinan. Ibu
mengerti tentang tempat dan penolong persalinan yang aman dan ibu
mengatakan ingin melaksanakan proses persalinan di BPM S menggunakan
Dana Umum. Golongan darah ibu O. Transportasi yang akan digunakan adalah
kendaraan bermotor.
4. Memberitahukan ibu tentang Inisiasi Menyusui dini yang dilakukan dengan
cara membiarkan kulit ibu melekat pada kulit bayi (skin to skin) segera setelah
persalinan. Kontak kulit ini dibiarkan setidaknya selama satu jam atau sampai

103

menyusui awal sekali. Dengan menyusui dini, bayi lebih berhasil menyusu
secara eksklusif dan lebih lama disusui.
5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI selama 6 bulan tanpa selingan,
kemudian diteruskan dengan pemberian ASI dan makanan pendamping ASI
hingga bayi berumur 2 tahun.
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan latihan fisik ringan seperti berjongkok dan
berjalan-jalan kecil agar proses persalinan ibu lebih lancar.
7. Memberikan obat-obatan pada ibu, seperti siobion 1x1 (Tablet Fe 325 mg,
asam folat 1,5 mg, sianokobalamina 15 mcg, kalsium karbonat 200 mg,
kolekalsiferol 400 UI, asam askorbat 75 mg, sorbitol 32,5 mg) 1x1 dan
selesbion 1 x 1 (vitamin B1 100 mg, vitamin B6 100 mg, dan B12 200 mg).
Diminum sebelum tidur agar ibu tidak merasa mual.
8. Menganjurkan ibu untuk periksa kembali 1 minggu lagi, tetapi jika sebelum 1

minggu terdapat tanda-tanda persalinan, ibu dianjurkan untuk segera datang ke


petugas kesehatan.