FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN

DATA DALAM FORMAT CELL : TEXT

KODE VIRTUAL ACCOUNT

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
PISAT
No

No KK

NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 = Peserta
2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan

271030408890008 Siswanto

Jenis
Kelami
n

Tgl Lahir

Tempat Lahir

1=L
2=P

dd/mm/yyyy

Status
Kawin
1=B, Alamat Tempat Tinggal RT
2=K,
3=C

10

11

Kode
Kode
RW
Pos Kecamatan

12

13

14

Nama
Kecamatan

Kode Desa

15

16

Nama Desa

17

Kode
Faskes
Tk.I

18

Nama
Faskes
Tk.I

Kode
Faskes
Dokter
Gigi

Nama
Faskes
Dokter
Gigi

Nomor
Telepon
Peserta

Email

19

20

21

22

23

NPP

24

Kelas
Status
Rawat
1=Tetap,
1=Kelas
I,
Jabatan 2=Kontrak,
3=Paruh
2=Kelas
waktu
II,
4=Penerima 3=Kelas
Pensiun
III
25
26
27

TMT
Kerja
(Kary.
Aktif)

28

Gaji
Pokok +
Tunj.
Tetap
(Kary.
Aktif)

Kewarga
Negaraan

1=WNI,
2=WNA

29

30

3271030407990904

Jakarta

01/01/1998

Pasar minggu

01

01

12345

1158

pasar minggu

01158

lainnya

0119U908

Klinik DK

123456

Staff

01/09/2015

3600000

3271030407990904

3271030407980902

Anissa

Jakarta

01/01/1998

Pasar minggu

01

01

12345

1158

pasar minggu

01158

lainnya

0119U908

Klinik DK

123456

Staff

01/09/2015

3600000

3271030407990904

3271030407960914

Risa

Jakarta

01/01/1998

Pasar minggu

01

01

12345

1158

pasar minggu

01158

lainnya

0119U908

Klinik DK

123456

Staff

01/09/2015

3600000

Asuransi Lainnya
Nama
No. Kartu AsuransiAsuran
si
31

32

No
No.
Passpo
NPWP
rt

33

34

Keterangan :