Balikpapan, 23 Mei 2016

Kepada Yth.
Bapak Ibu / Pimpinan Puskesmas
Di
Tempat
Perihal :

Permohonan Kerja

Dengan Hormat,
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a
b. Alamat

:
:

c.
d.
e.
f.
g.

:
:
:
:
:

Tempat / Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
Kebangsaan
Agama
No HP

dr. Mulyati
Jl. Marsma R. Iswahyudi RT. 1 No. 12 Kelurahan Sungai
Nangka Kecamatan Balikpapan Selatan
Balikpapan, 30 Desember 1981
Perempuan
Indonesia
Islam
0813 5033 1999

Sebagai bahan pertimbangan Bapak / Ibu Pimpinan maka bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pas Foto ukuran 3 x 4

Fotocopy KTP
Fotocopy Ijazah Sarjana Kedokteran
Fotocopy Transkrip Nilai Ijazah Sarjana Kedokteran
Fotocopy Ijazah Profesi Dokter
Fotocopy Transkrip Nilai Ijazah Profesi Dokter
Fotocopy STR
Daftar riwayat hidup

Bersama ini mengajukan permohonan kerja sebagai dokter umum di Puskesmas yang
Bapak / Ibu pimpin, selanjutnya besar harapan saya agar permohonan ini dapat dikabulkan
dan saya dapat bertugas sebagai dokter umum pada Puskesmas yang Bapak/Ibu pimpin.
Atas perhatian Bapak / Ibu pimpinan dan bantuannya yang berharga, saya ucapkan terima
kasih banyak.
Hormat Saya,

dr. Mulyati

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a
b. Alamat

:
:

c.
d.
e.
f.

:
:
:
:

Tempat / Tanggal Lahir

Status
Kebangsaan
Agama

dr. Mulyati
Jl. Marsma R. Iswahyudi RT. 1 No. 12 Kelurahan Sungai
Nangka Kecamatan Balikpapan Selatan
Balikpapan, 30 Desember 1981
Belum Menikah
Indonesia
Islam

Menerangkan dengan sesungguhnya :

PENDIDIKAN
1.
2.
3.
4.

1993 lulus SDN 019 Balikpapan

1996 lulus SLTPN 10 Balikpapan
1999 lulus SMAN 04 Balikpapan
2013 lulus Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia Makassar
PENGALAMAN KERJA

1.
2.
3.
4.

Klinik Bersalin Ibu dan Anak SUDIANG Makassar ( April Desember 2014 )
Puskesmas Muser Tana Paser Grogot ( Januari Agustus 2015)
Puskesmas Padang Pengrapat Tana Paser Grogot ( September Desember 2015)
Puskesmas Kuaro Tana Paser Grogot ( Januari Mei 2016 )

Balikpapan, 23 Mei 2016

Tertanda,

dr. Mulyati