FORMUURPENDA"rTIIRAN

SEMINAR NASIONAL BKS-PTN WIIAYAH BARAT

BIDANG ILMU PERTANIAN

universitas
MALTKIS$ALE|{

-F.th}.
KsgllIftLr{
"""""'t"

Nama Lengkap dan Gelar

Nama Instansi

Ulti.tas irrrs gtrhpr;

ftt

[.4P

. {sRT4ru,fl/

oBtz74 616sr

Nomor Handphone

Jl.(rr rrMunx

Alamat

LRG: bR,?r|{ n

[Lf. 06. fio.o6 tGL.KqJhLi ArJhe ,

"fr{-'Iilui"
H;e'.
v' Ek{ j ;
Jntth'
Isil*r

data sesuai yang diiagfu{<an:

Jenis Fersentasi

lFersemsi Foster

Tidak Fercenusi

Jenis Peserta

Publikasi Prosiding
Bidang Kajian

$eotm*i

.Tiffi'PuUlikasi

Ilmu Tanah

f] t**

':'

:"'f-l

Agroekokknologi

@egrfuiroit

(Hmra Fenyakit Tanaifirn, Teknologi Hasil Perurnftun, Petenrakan,

Perikanan, dll)

su,4!d20,6

Note:

*) Wajib melampirkan Kartu Tanda Mahasiswa

{KTM}