CASE BASED DISCUSSION

NEONATUS ATERM DENGAN BBLR, ASFIKSIA SEDANG ,

HMD, HIPERBILIRUBINEMIA DAN KEJANG NEONATUS
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat
dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
bagian Ilmu Kesehatan Anak
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing:
dr. Pujiati Abbas Sp.A

disusun oleh :
Hana Mitayani
012116403
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

IDENTITAS
1. NamaPenderita

: By. Ny M

a. Usia

: 7 hari

b. Jenis Kelamin

: Laki-laki

c. Alamat

:Bangetayu kulon 4/1 Semarang

d. Tanggal dirawat

: 6 Maret 2016

e. Ruang perawatan : NICU

2. NamaWali

: Tn. R.

a. Umur

: 27 tahun

b. Agama

: Islam

c. Pekerjaan

: Pegawai swasta

d. Alamat

: Bangetayu kulon 4/1 Semarang

3. NamaWali

: Ny. M

a. Umur

: 23 tahun

b. Agama

: Islam

c. Pekerjaan

: Pegawai swasta

d. Alamat

: Bangetayu kulon 4/1 Semarang

A. DATA DASAR
Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien di RSI Sultan Agung dilakukan pada
tanggal 14 Maret 2016 dan didukung catatan medis.
Keluhan utama : bayi lahir menangis tidak kuat
a) Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum Masuk RS

Ibu dengan G1P0A0, usia 23 tahun, hamil 39 minggu, memiliki riwayat

haid teratur, 28 hari, lama haid 4-5 hari persiklus. Ibu rutin memeriksakan
kehamilannya di bidan satu sampai dua kali setiap bulan. Ibu telah
mendapatkan suntikan tetanus toxoid 2 kali selama kehamilannya.

Selama hamil, ibu mengaku sering merasa mual ataupun muntah. Riwayat
mengkonsumi jamu saat hamil disangkal, riwayat trauma saat hamil,
riwayat pijat, riwayat demam tinggi dan riwayat perdarahan, hipertensi
kehamilan disangkal. Selama hamil ibu rutin mengkonsumsi vitamin dan
obat penambah darah dari bidan dan dokter kandungan.

Ibu mengeluh keluar lendir darah yang disertai perut terasa kencang dan
mulas sejak malam hari tanggal 6 Maret 2016. Oleh karena keluhan mulas,
perut kencang dan keluar lendir darah, maka pasien di bawa ke RSI Sultan
Agung.

Setelah Masuk RS

Ibu datang ke RSI Sultan Agung pada tanggal 6 Maret 2016 dengan
pembukaan dua. Ibu direncanakan untuk melahirkan secara SC oleh dokter
spesialis kandungan atas indikasi miopi tinggi (-7).

Lahir bayi laki laki di ruang OK RSI Sultan Agung secara SC pada
tanggal 7 Maret 2016 pukul 07.30 WIB, ketuban jernih, dengan berat
badan lahir 2350 gram, panjang badan 42 cm, lingkar kepala 31 cm dan
lingkar dada 32 cm. Tidak ada caput suksaedenum maupun cephal
hematom. APGAR Score 6-7-8, retraksi dada (+) dan nafas cuping hidung
(-), meconium (+). Bayi dirawat di peristi RSI Sultan Agung

1 hari yang lalu bayi kejang > 5x (selama > 20menit) sadar dan menangis.
Bayi di pindahkan ke NICU RSI Sultan Agung.

B) Riwayat Penyakit Dahulu :

C) Riwayat Penyakit Keluarga :
a. Hipertensi (-)
b. Diabetes Mellitus (-)
c. Riwayat asma (-)
d. Penyakit jantung (-)
e. Penyakit ginjal (-)
f. Alergi (-)
b) Riwayat Sosial Ekonomi :
Orang tua pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya pasien di tanggung oleh
BPJS non PBI.
Kesan sosial ekonomi : Cukup

B. DATA KHUSUS
Riwayat Perinatal :
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya di bidan 1-2 kali setiap bulan. Ibu telah
mendapat suntikan tetanus toxoid 2 kali selama kehamilannya. Selama hamil, ibu
sering mual dan muntah saat 3 bulan kehamilan. Riwayat trauma saat hamil dan
riwayat dipijat disangkal. Pola makan sebelum dan selama hamil mengalami
peningkatan.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Lahir bayi laki laki di ruang OK RSI Sultan Agung secara SC pada
tanggal 7 Maret 2016 pukul 07.30 WIB, ketuban jernih, dengan berat badan lahir
2350 gram, panjang badan 42 cm, lingkar kepala 31 cm dan lingkar dada 32 cm.
Tidak ada caput suksaedenum maupun cephal hematom. APGAR Score 6-7-8,
retraksi dada (+) dan nafas cuping hidung (-), meconium (+). Plasenta lahir secara
manual, kortiledon lengkap
Saat lahir bayi tidak menangis, warna kulit pucat dengan biru pada ekstremitas dan
akral agak dingin, pernafasan tidak teratur, tonus otot lemah, dan HR > 100

kali/menit, menangis merintih. Setelah 5 menit resusitasi, bayi menangis, pernafasan

teratur, warna kulit pucat dengan biru pada ekstremitas, tonus otot sedang dan HR >
100 kali/menit. Setelah 10 menit resusitasi, bayi merintih, warna kulit merah jambu
dan biru pada ekstremitas, pernafasan baik, tonus otot sedang dan HR > 100
kali/menit. Bayi kemudian dirawat dan diobservasi di ruang peristi RSI Sultan Agung.
Kesan : neonatus aterm, berat badan lahir rendah, asfiksia sedang.
Riwayat Imunisasi Dasar
No
1.
2.
3.
4.
5.

JenisImunisasi
BCG
Polio
Hepatitis B
DPT
Campak

Jumlah
-

Dasar
Riwayat

dan

Perkembangan
Pertumbuhan :

Berat badan lahir

: 2350 gram

Panjang badan

: 42 cm

lingkar kepala

: 31 cm

Lingkar dada

: 32 cm

Perkembangan

Pertumbuhan

: belum dapat dinilai.

Riwayat Keluarga Berencana :

Tidak di ketahui secara pasti
1. PemeriksaanFisik
Tanggal14Maret 2016 pukul 13.00 WIB
Compos mentis, bayi tampak kurang aktif, menangis kuat dan ikterik.
-

Tanda vital
Frekuensi nadi

: 142 x/menit

Pernafasan

: 56 x/menit

Suhu

: 39oC

Tekanan darah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Status Internus
Kepala

:Normocephal, ukuran lingkar kepala 31 cm, ubun-ubun besar masih

terbuka, tidak tegang dan tidak menonjol

Mata

:Pupil bulat, isokor, reflex cahaya +/+ normal, kornea jernih,

konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Hidung

:Bentuk normal, nafas cuping hidung (-)

Telinga

:Normotia, secret (-)

Mulut

:Sianosis (-), trismus (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

THORAX

Paru-paru
Inspeksi

: hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam keadaan

pada inspirasi dan ekspirasi, retraksi suprasternal (-), intercostal (-),

retraksi epigastrium (-)
Auskultasi

: SDV +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Palpasi

: areola mamae teraba, papilla mamae (+/+)

Perkusi

: pemeriksaan tidak dilakukan

Jantung
Inspeksi

: pulsasi iktus kordis tampak

Palpasi

: iktus cordis teraba

Auskultasi

: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Perkusi

: Pemeriksaan tidak dilakukan

ABDOMEN

Inspeksi

: datar, insersi tali pusat di tengah

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani di seluruh abdomen

Vertebra

:Spina bifida (-), meningokel (-)

Genitalia

:Jenis kelamin Laki-laki, testis (+/+)

Anorektal

:Anus (+) dalam batas normal

EKSTREMITAS
Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik

Superior
-/-/-/-

Inferior
-/-/-/-

CRT
Refleks primitive

< 2

Refleks hisap

: (+)

Refleks rooting

: (+)

Refleks moro

: (+)

Refleks palmar graps

: (+)

Refleks plantar graps

: (+)

< 2

HASIL LABORATORIUM
Hemoglobin (g/dL)

: 15.0 g/dl

Hematokrit (%)

: 44.8 %

Leukosit (mm3)

: 15.08 ribu/ul

Trombosit (mm3)

: 223 ribu/ul

GDS (mg/dL)

: 69

Natrium

: 141.7

Kalium

: 3.96

Calsium

: 106.4

Bilirubin Total

: 28.97 mg/dl

Bilirubin Direct Indirect

Bilirubin Direct

:0.93 mg/dl

Bilirubin Indirect

: 28.04 mg/dl

X-Foto Thoraks (Thoraks Kecil Non Kontras)

Cor

: Bentuk dan letak normal

Pulmo

:corakan

vaskuler

meningkat,

Tampak

corakan

retikulonoduler pada paru kanan kiri

Diafragma setinggi costa 10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
K E S AN
COR TAK MEMBESAR
INFILTRAT RETIKULONODULER DI PARU KANAN KIRI, MASIH MUNGKIN

ADANYA HMD TAHAP AWAL

A. ASSESMENT
Diagnosis Kerja
1.
2.
3.
4.
5.

BBLR
Asfiksia Sedang
HMD
Hiperbilirubinemia
Kejang Neonatus
DAFTAR MASALAH

PROBLEM AKTIF

O
1.
2.
3.
4.
5.

BBLR
Asfiksia Sedang
HMD
Hiperbilirubinemia
Kejang Neonatus

TGL

PROBLEM INAKTIF

INITIAL PLAN
1. Assessment : BBLR
1. Ip. Dx :
a. Subyektif
b. Obyektif
2. Ip. Tx :

::-

Injeksi Vitamin K 1 x 1 mg
Injeksi Cefotaxim 1 x 150mg
ASI Eksklusif
3. Ip. Mx :
Awasi KU, tanda vital
Tidak terdapat tanda bahaya atau tanda infeksi berat
Berat badan bertambah hanya dengan ASI.
Awasi tanda-tanda hipotermi
Mengawasi tanda gangguan nafas, jaga kehangatan
4. Ip. Ex :

TGL

Menjaga kehangatan bayi dengan metode kanguru / kangaroo mother

careyaitu dengan skin to skin contact, atau pemberian lampu belajar dengan

lampu pijar 60 watt dengan jarak 60 cm (pantau suhu bayi)

Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan
Pantau suhu bayi dengan termometer
Menjaga kebersihan tempat tidur dan pakaian bayi
Pantau berat bayi dengan kontrol ke puskesmas/posyandu terdekat
Berikan imunisasi bayi sesuai umur dan jangan terlambat
Melakukan kontrol ke dokter anak untuk memantau perkembangan dan
pertumbuhan bayi

2. Assesment : Asfiksia Sedang

1. Ip. Dx :
a. Subyektif : b. Obyektif : - pemeriksaan analisis gas darah (BGA)
2. Ip. Tx :
O2 Headbox 7ltr/menit
ASI Eksklusif tetap diberikan
3. Ip. Mx :
Awasi KU, tanda vital
Tidak terdapat tanda bahaya atau tanda infeksi berat
Mengawasi tanda gangguan nafas, jaga kehangatan

4. Ip. Ex :
Berikan ASI dengan cara yang benar agar anak tetap bernafas dengan bebas
HIPERBILIRUBINEMIA
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : b. Obyektif : 2. Ip. Tx :
Fototerapi 3 x 24 jam

3. Ip. Mx :
Awasi tanda-tanda mukosa kekuningan, sklera ikterik, warna urine dan
feses
Awasi kuning pada tubuh bayi bila lebih dari 7 hari usia bayi
Bila Bilirubin Total kurang dari 10 mg/dl, bayi boleh rawat jalan

4. Ip. Ex :
Bawa anak ke sinar matahari yang cukup pada pagi hari (jam 6-7 pagi)
Berikan ASI eksklusif pada anak, naik secara bertahap setiap hari
Menjelaskan bahwa ikterik pada bayi tidak apa-apa, dan akan segera hilang.
Jika ikterik tidak hilang dalam 14 hari, segera rujuk anak ke dokter spesialis
anak.
Kejang
5. Ip. Dx :
a. Subyektif : b. Obyektif : 6. Ip. Tx :

Jalan nafas bersih dan terbuka, Pemberian oksigen

Inj fenobarbital 20mg/kg diberikan pelan dalam waktu 5 menit, bila

kejang berulang berikan inj fenobarbital 10 mg/kg dosis maksimal
40mg/kgbb/hari

7. Ip. Mx :
Monitor denyut jantung selama pemberian fenitoin IV
Monitor pernafasan dengan pulse oxymetri
HMD
8. Ip. Dx :
a. Subyektif : b. Obyektif : Analisa gas darah
9. Ip. Tx :
Penatalaksanaan non respiratorik
Hindari hipotermi, temperatur bayi harus dijaga dalam rentang 36.5-37.5C
Penatalaksanaan respiratorik
Membersihkan jalan nafas dari lendir atau sekret yang menghalangi jalan
nafas

Surfaktan: Galfactant 3ml/KgBB

10. Ip. Mx :
TTV: saturasi oksigen, RR