---KOP SURAT PERUSAHAAN--Nomor

Lampiran
Hal

:
:
: Permohonan Izin Pengeboran
Air Tanah

Jakarta, .................
Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi DKI Jakarta
diJakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: ........................................................................................
Jabatan
: ........................................................................................
Alamat
: ........................................................................................
........................................................................................
NPWP
: ........................................................................................
Nomor Telepon/Fax/e-mail
: ........................................................................................
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pengeboran Air Tanah. Bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP), Jika WNI;
3. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor, Jika WNA;
4. Jika yang mangajukan izin adalah Badan Hukum dilengkapi dengan:
a. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan
yang dikeluarkan oleh:
1. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
2. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
3. Pengadilan Negeri, jika CV;
b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham,
jika Akta Pendirian mengalami perubahan;
5. NPWP Badan Hukum;
6. Jika dikuasakan:
a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
b. KTP orang yang diberi kuasa;
7. Izin Usaha Pengeboran Air Tanah [Fotokopi];
8. Izin Lingkungan (AMDAL atau UKL UPL Kelas A), jika merencanakan untuk
mengambil air bawah tanah dengan volume atau debet air > 50 liter/detik [Fotokopi];
9. Izin Pengeboran Air Tanah (SIB) terdahulu (bila perpanjangan);
10. Rekening air PDAM Jaya jika sudah menjadi pelanggan PDAM 3 bulan terakhir
[Fotokopi];
11. Mencantumkan titik koordinat lokasi sumur (Koordinat sistem geografis)
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000,- yang meliputi:
a. Pembuatan sumur-sumur bor khusus dengan Automatic Water Level Record
(AWLR) untuk memantau;
b. Pemanfaatan air bawah tanah sebagai cadangan apabila ada jaringan
pelayanan PDAM Jaya;
c. Pembuatan bak air yang laik dan mudah diperiksa untuk melindungi meter air;
13. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a. Peta lokasi sumur dan lokasi sumur yang telah ada dilengkapi dengan gambar
persis dengan skala 1:1.000;
b. Gambar detail konstruksi sumur bor di lokasi pengeboran.

Demikian surat Permohonan Izin Pengeboran Air Tanah ini kami buat dengan data/informasi
yang sebenar-benarnya, apabila data/informasi yang kami berikan tidak benar atau palsu,
kami bersedia Izin Pengeboran Air Tanah yang sudah diterbitkan untuk dicabut dan dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Tanda tangan
Pemohon/Penanggung Jawab

(.........................................)
Nama jelas

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat

: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Bidang Usaha
: ...............................................................................................................
Jenis Usaha
: ...............................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Jabatan
: Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,

Materai Rp. 6000,-

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan

KOP PERUSAHAAN
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :
Nama
: ..
Jabatan
: ..
Nama Perusahaan : ..
(bila badan hukum)
Alamat Perusahaan : ..
(bila badan hukum)
..
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama
: ..
Jabatan
: ..
Alamat Rumah

: ..
..

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
DKI Jakarta.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Yang menerima Kuasa,

Yang memberi Kuasa,

MateraiRp. 6000
Stempel Perusahaan

( )

(.. )

Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa