APLIKASI INTERNET BANKING DAN SMS BANKING

Application for Internet Banking and SMS Banking

January
1
2002
CABANG .................................................. TANGGAL .........................
/ ........
/ ............

Branch

Date

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK / Fill in with Block Letter

DATA NASABAH / Customer Data
NAMA LENGKAP
Full Name

NAMA GADIS IBU KANDUNG

Mothers Maiden Name

ALAMAT E-MAIL
E-mail Address

NOMOR TELEPON SELULAR

Celluler Phone Number

ALAMAT SURAT
Mailing Address

:
Kode Pos ......................
Postal Code

Nomor Telepon
Phone Number

: Rumah ....................................................... Kantor ............................................. Faks ..............................................

Home
Office
Fax

Nomor Kartu ATM

LAYANAN YANG DIINGINKAN / Internet Banking And SMS Banking Services

INTERNET BANKING

SMS BANKING

DAFTAR REKENING SENDIRI

My own account list
Hapus
Delete

Tambah
Add

Kode Cabang
Branch code

DAFTAR REKENING TUJUAN TRANSFER (KHUSUS SMS BANKING)

Transfer destination account list (SMS Banking service only)
Nomor Rekening
Account Number

Hapus
Delete

Tambah
Add

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Kode Cabang
Branch Code

Nomor Rekening
Account Number

Nama
Name

PEMBERITAHUAN BANK MELALUI SMS BILA

Banks notification over sms if
No.
No.

DEPOSITO JATUH TEMPO

Time deposite is meture

Hari Sebelumnya
Day Before

PENOLAKAN CEK/BG ATAS REKENING SENDIRI

My own check/BG is bounced

(Harap dilingkari)

PENGKREDITAN LEBIH DARI

Credited account more than

Rp. .....................................

(Harap dilingkari)

PENDEBITAN LEBIH DARI

Debited account more than

Rp. .....................................

(Harap dilingkari)

SALDO KURANG DARI

Account balance less than

Rp. .....................................

(Harap dilingkari)

BERSEDIA MENERIMA PESAN PROMOSI DARI BANK MELALUI E-MAIL/SMS

Would like to receive banks promotional messages over e-mail/SMS**)

PERNYATAAN / Declaration
Saya/kami menyatakan bahwa semua diatas adalah benar dan menyutujui serta tunduk pada ketentuan dan syarat-syarat layanan internet banking an atau
sms banking yang telah saya baca pada lembar dibalik aplikasi ini maupun ketentuan lain yang berlaku dari waktu ke waktu di Bank Mandiri.
I/we certify that above mentioned data is correct an i/we hereby approve and shall be subject to the terms and conditions internet banking and or sms
banking on the back leaf application, or other terms and conditions from time to time at Bank Mandiri.
1. Tandatangan
Signature

2. Tandatangan (hanya untuk aplikasi rekening gabungan)

Signature (only for joint account application)

Nama/Name:...........................................................................................

Nama/Name:...........................................................................................

UNTUK BANK / For Bank Use

Diproses Oleh

CIF NO
PERORANGAN

Disetujui Oleh

REKENING GABUNGAN

Customer Service
*) Maksimum 10 hari sebelum jatuh tempo / Maximum for 10 days before maturity
**) Coret sesuai dengan aplikasi yang diinginkan / Delete where applicable

FFO 057