BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1. Data Demografi
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
suku/bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan, alamat, alamat dirawat, jumlah
anggota keluarga , dan identitas penanggung jawab. Lansia yang tidak
memiliki koping stress yang baik akan mengalami masalah pada fisik maupun
psikologis.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pada lansia yang tidak memiliki koping stress yang baik, biasanya
muncul beberapa masalah psikologis seperti, depresi, sulit tidur, harga diri
rendah, ketakutan atau kecemasan, kesepian, serta beberapa masalah fisik
seperti darah tinggi dll.
b. Riwayat penyakit sekarang
Mengkumpulkan data

dengan

melakukan

anamnese

untuk

menentukan sebab dari masalah psikologis yang dihadpi seperti stress dan
depresi, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan
terhadap klien.
Bisa berupa kronologi terjadinya masalah tersebut sehingga nantinya
bisa ditentukan intervensi yang tepat untuk membantu meringankan atau
menghilangkan masalah pad klien lanjut usia. Selain itu, dengan
mengetahui mekanisme terjadinya masalah bisa diketahui apakah ada
kecenderungan untuk terjadinya masalah yang lain.
c. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan apakah klien pernah mengalami masalah yang sama
sebelumnya. Jika klien lansia mengalami kecemasan, tanyakan apakah
klien sebelumnya sering cemas atau tidak. Jika klien lansia mengalami
depresi, tanyakan apakah klien pernah mengalami depresi pada masa
muda atau tidak.
d. Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji penyakit riwayat keluarga yang berhubungan dengan
masalahnya saat ini. Jika lansia mengalami depresi kaji apakah ada dari
orangtua atau anggota keluarga yang pernah mengalami depresi.
e. Pengkajian fungsional Gordon
18

19

a. Persepsi terhadap kesehatan

1) Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit meliputi sebelum sakit dan
selam sakit
2) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan meliputi sebelum sakit
dan selam sakit
3) Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
b. Pola Aktivitas Dan Latihan
Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian,
eliminasi, mobilisaasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga,
serta berikan keterangan skala dari 0 4 yaitu :
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Di bantu orang lain
3 : Di bantu orang dan peralatan
4 : Ketergantungan / tidak mampu
c. Pola Istirahat Tidur
Ditanyakan :
1. Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur
2. Sonambolisme
3. Kualitas dan kuantitas jam tidur
d. Pola Nutrisi - Metabolic
Ditanyakan :
1. Berapa kali makan sehari
2. Makanan kesukaan
3. Berat badan sebelum dan sesudah sakit
4. Frekuensi dan kuantitas minum sehari
e. Pola Eliminasi
1. Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
2. Nyeri
3. Kuantitas
Pada lansia yang mengalami stress akan menyebabkan seringnya berkemih
f. Pola Kognitif Perceptual
Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (Panca Indra), terjadinya
penurunan kemampuan penglihatan dan pendengaran merupakan stressor
tersendiri bagi lansia. Sehingga perlu adanya pendampingan dan
dukungan agar tidak menimbulkan kecemasan dan stress.
g. Pola Konsep Diri
1. Gambaran diri
2. Identitas diri
3. Peran diri
4. Ideal diri

20

5. Harga diri
h. Pola Koping
Pada lansia yang mengalami masalah psikologis juga mengalami masalah
koping terhadap stress. Ketidakmampuan lansia untuk mengkompensasi
stressor yang datang menyebabkan lansia jatuh dalam kondisi stress,
depresi, cemas dll.
i. Pola Peran Hubungan
1. Hubungan dengan anggota keluarga
2. Dukungan keluarga
3. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat.
Pada lansia yang mengalami masalah psikologis akan mengalami masalah
yang tidak baik dengan anggota keluarganya. Dukungan yang kurang
optimal dari anggota keluarga untuk lansia selama menjalani masa tuanya
juga dapat menjadi salah satu faktor adanya masalah psikologis pada
lansia.
j. Pola Nilai Dan Kepercayaan
1.

Persepsi keyakinan

2.

Tindakan berdasarkan keyakinan.

4. Pemeriksaan fisik
a. Kemunduran musculoskeletal
Indikator primer dari keparahan

imobilitas

pada

system

musculoskeletal adalah penurunan tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan

otot; rentang gerak sendi; dan kekuatan skeletal. Pengkajian fungsi secara
periodik dapat digunakan untuk memantau perubahan dan keefektifan
intervensi.
b. Kemunduran kardiovaskuler
Tanda dan gejala kardiovaskuler tidak memberikan bukti langsung
atau meyaknkan tentang perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya
sedikit petunjuk diagnostik yang dapat diandalkan pada pembentukan
trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis meliputi eritema, edema, nyeri
tekan dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat menunjukkan
suatu gerakan untuk berdiri tegak seperti gejala peningkatan denyut
jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor tangan, berkeringat,
kesulitandalam mengikuti perintah dan sinkop.
c. Kemunduran Respirasi
Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala
atelektasis dan pneumonia. Tanda-tanda awal meliputi peningkatan

21

temperature dan denyut jantung. Perubahan-perubahan dalam pergerakan

dada, perkusi, bunyi napas, dan gas arteri mengindikasikan adanaya
perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi.
d. Perubahan-perubahan integument
Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah
reaksi inflamasi. Perubahan awal terlihat pada permukaan kulit sebagai
daerah eritema yang tidak teratur dan didefinisikan sangat buruk di atas
tonjolan tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit setelah tekanan
dihilangkan.
e. Perubahan-perubahan fungsi urinaria
Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-tanda
fisik berupa berkemih sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah,
dan batas kandung kemih yang dapat diraba. Gejala-gejala kesulitan miksi
termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih dan tekanan atau
nyeri pada abdomen bagian bawah.
f. Perubahan-perubahan Gastrointestinal
Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada
abdomen bagian bawah, rasa penuh, tekanan. Pengosonganh rectum yang
tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi mental, iritabilitas,
kelemahan, dan sakit kepala.
5. Faktor-faktor lingkungan
Lingkungan tempat tinggal klien yang tidak mendukung dapat
menyebabkan timbulnya perasaan tidak dihargai dan kesepian. Semakin lama
terakumulasi perasaan tersebut akan menyebabkan lansia jatuh dalam kondisi
stress bahkan depresi. Contohnya seseorangyang biasanya bekerja setiap hari,
setelah pensiun akan merasa kesepian karena harus berdiam diri di rumah, dan
dapat menyebabkan strees, maka dari itu dibutuhkan dukungan dari
lingkungan untuk dapat beraktivitas sesuai hobbynya walaupun aktivitas
sederhana, seperti menanam bunga, menjahit, dll
6. Faktor Psikososial
a. Perubahan status psikososial klien biasa terjadi lambat dan sering
diabaikan tenaga kesehatan.
b. Observasi perubahan tingkah laku
c. Menentukan penyebab perubahan tingkah laku / psikososial untuk
mengidentifikasi terapi keperawatan
d. Observasi pola tidur klien
e. Observasi perubahan mekanisme koping klien
f. Observasi dasar perilaku klien sehari-hari

22

3.2 Diagnosa Keperawatan

Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada lansia dengan
gangguan terhadap koping stress :
1) Koping tidak efektif berhubungan dengan percaya diri tidak adekuat dalam
kemampuan koping, dukungan social tidak adekuat yang dibentuk dari
karakteristik atau hubungan
2) Isolasi social berhubungan dengan perubahaan penampilan fisik, peubahan
keadaan sejahtera, perubahan status mental.
3) Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran,
perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.
4) Cemas b.d perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola interaksi ,
fungsi peran, lingkungan, status ekonomi
5) Resiko Kesendirian
6) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dan ketergantungan
fisik (ketidakseimbangan mobilitas) serta psikologis yang disebabkan
penyakit atau terapi
7) Distress spiritual b.d peubahan hidup, kematian atau sekarat diri atau orang
lain, cemas, mengasingkan diri, kesendirian atau pengasingan social, kurang
sosiokultural.
3.3 Intervensi
1. Koping tidak efektif b.d percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan koping,
dukungan social tidak adekuat yang dibentuk dari karakteristik atau hubungan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan
1) Mengidentifikasi kesadaran kemampuan koping/kekuatan pribadi.
2) Mengidentifikasi potensial situasi stress dan mengambil langkah untuk
menghindari/mengubahnya.
3) Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan/metode koping efektif.
Kriteria hasil:
1)
2)
3)
4)
5)

Melaporkan penurunan stress

Menverbarkan control perasaan
Memodifikasi gaya hidup yang dibutuhkan
Beradaptasi dengan perubahan perkembangan
Menggunakan dukungan social yang tersedia

Intervensi keperawatan :
1) Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku, misalnya:
kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpartisipasi
dalam rencana pengobatan.

23

Rasional : Mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup seseorang,

mengatasi hipertensi kronik, dan mengintegrasikan terapi yang diharuskan ke
dalam kehidupan sehari-hari.
2) Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi,
peka rangsang, penurunan toleransi sakit kepala, ketidakmampuan untuk
mengatasi atau menyelesaikan masalah.
Rasional : Manifestasi mekanisme koping maladaptik mungkin merupakan
indicator marah yang ditekan dan diketahui telah menjadi penentu utama
tekanan darah diastolic.
3) Bantu pasien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan kemungkinan
strategi untuk mengatasi atau menyelesaikan masalah.
Rasional : Pengenalan terhadap stressor adalah langkah pertama dalam
mengubah respon seseorang terhadap stressor.
4) Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan berikan dorongan
partisipasi maksimum dalam rencana pengobatan.
Rasional : Memperbaiki keterampilan koping dan dapat meningkatkan
kerjasama dalam regimen teraupetik.
5) Dorong pasien untuk mengevaluasi prioritas atau tujuan hidup.
Rasional : Fokus perhatian pasien pada realitas situasi yang ada relatif
terhadap pandangan pasien tentang apa yang diinginkan.
2. Isolasi social berhubungan dengan perubahan penampilan fisik, peubahan
keadaan sejahtera, perubahan status mental.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......x24 jam diharapkan
mampu Berpatisipasi dalam aktifitas bersama.
Kriteria Hasil:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Berpatisipasi dalam tradisi keluarga

Menerima kujungan dari teman dan anggota keluarga besar
Memberikan dukungan satu sama lain
Mengekspresikan perasaan dan masalah kepada yang lain.
Mendorong anggota keluarga untuk tidak ketergantungan
Berpatisipasi dalam rekreasi dan acara aktifitas komunitas
Memecahkan masalah

Intervensi Keperawatan :
1) Mengidentifikasikan kemampuan anggota keluarga untuk terlibat dalam
perawatan pasien.
Rasional : mengurangi rasa kesepian, dikucilkan, dan diabaikan pada klien.
2) Menentukan sumber fisik, psikososial dan pendidikan pemberi pelayanan
kesehatan yang utama.
Rasional : menentuka intervensi yang sesuai

24

3) Mengidentifkasi deficit perawatan diri pasien

Rasional : menentukan kebutuhan bantuan dari keluarga atau perawat
4) Menentukan tinggat ketergantungan pasien terhadap keluarganya yang sesuai
dengan umur atau penyakitnya.
Rasional : Mengetahui tinggat ketergantungan pasien untuk memberikan
pelayanan yang sesuai.
3. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran,
perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam diharapkan
masalah nyeri teratasi.
Kriteria hasil:
1) Mengidentifikasi pola koping terdahulu yang efektif dan pada saat ini tidak
mungkin lagi digunakan akibat penyakit dan penanganan (pemakaian alkohol
dan obat-obatan; penggunaan tenaga yang berlebihan)
2) Pasien dan keluarga mengidentifikasi dan mengungkapkan perasaan dan
reaksinya terhadap penyakit dan perubahan hidup yang diperlukan
3) Mencari konseling profesional, jika perlu, untuk menghadapi perubahan
akibat penyakitnya
4) Melaporkan kepuasan dengan metode ekspresi seksual
Intervensi Keperawatan :
1) Kuatkan rasa percaya diri terhadap kemampuan pasien mengndalikan situasi
Rasional : meningkatkan kepercayaan diri dan motivasi pada dirinya.
2) Menguatkan tenaga pribadi dalam mengenal dirinya
Rasional : timbulnya ideal diri
3) Bantu pasien untuk memeriksa kembali persepsi negative tentang dirinya
Rasional : mengurangi atau menghilangkan persepsi negative dengan
membangun persepsi positif
4. Cemas b.d perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola interaksi , fungsi
peran, lingkungan, status ekonomi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24jam cemas pasien
akan menurun, pasien mempunyai koping yang adaptif dalam menghadapi
kecemasan.
Kriteria Hasil:
1) Pasien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
2) Pasien mampu mengidentifikasi dan menunjukkan tekhnik untuk mengontrol
cemas
3) Ekspresi wajah pasienmenunjukkan berkurangnya kecemasan.

25

4) Vital sign dalam batas normal:

a. TD : 100/90 sampai 120/100 mmHg
b. Suhu : 360C - 370C
c. Nadi : 60 100 kali/menit
d. RR : 12-20 kali/menit
Intervensi Keperawatan :
1) Kaji tingkat kecemasan pasien baik ringan sampai berat
Rasional : Untuk mengetahui sampai sejauh mana tingkat kecemasan klien
sehingga memudahkan penanganan atau pemberian asuhan keperawtan
selanjutnya.
2) Berikan kenyamanan dan ketentraman
Rasional : Agar klien tidak terlalu memikirkan kondisinya
3) Kaji intervensi yang dapat menurunkan ansietas
Rasional : untuk mengetahui cara mana yang paling efektif untuk menurunkan
atau menghilangkan kecemasan.
4) Berikan aktivitas yang dapat mengurangi kecemasan / ketegangan
Rasional : bertujuan agar pasien dengan senang hati melakukan aktivitas
karena sesuai dengan keinginannya dan tidak bertentangan dengan program
perawatan.
5) Dorong percakapan untuk mengetahui perasaan dan tingkat kecemasan pasien
terhadap kondisinya.
Rasional : mempermudah mengetahui tingkat kecemasan pasien dan
menentukan intervensi selanjutnya
6) Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan
Rasional : memberikan kesempatan kepada klien untuk menerima situasi
nyata
7) Identifikasi sumber/ orang yang dekat dengan klien.
Rasional : memberikan keyakinan pada diri pasien bahwa pasien tidak sendiri
dalam menghadapi masalah yang dialaminya.
5. Resiko Kesendirian
Tujuan : Mendemontrasikan fleksibelitas peran.
Kriteria Hasil:
1) Mengatur masalah
2) Menggunakan strategi pengurangan stress
3) Menghadapi masalah
Intervensi Keperawatan :
1) Bantu pekembangan harapan yang realistis
Rasional : timbul kepercayaan diri untuk bersosialisasi dengan lingkungan dan
masyarakat sekitar.
2) Identifikasi dukungan spiritual bagi keluarga
Rasional : meningkatkan spiritual
3) Berikan kepercayaan dalam hubungan dengan keluarga

26

Rasional : timbul kepercayaan diri untuk berhubungan dengan keluarga dan

masyarakat sekitar.
6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dan ketergantungan fisik
(ketidakseimbangan mobilitas) serta psikologis yang disebabkan penyakit atau
terapi
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24jam pasien
diharapkan meningkatkan citra tubuhnya.
Kriteria Hasil:
1) Merasa puas dengan penampilan tubuhnya
2) Merasa puas dengan fungsi anggota badannya
3) Mendiskripsikan bagian tubuh tambahan
Intervensi Keperawatan :
1) Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan karena penyakit atau
pembedahan
Rasional : memahami dan dapat menerima perubahan yang terjadi
2) Memutuskan apakah perubahan fisik yang baru saja diterima dapat masuk
dalam citra tubuh pasien
Rasional : menyamakan persepsi dengan pasien dan memberikan motivasi
bagi klien
3) Memudahkan hubungan dengan individu lain yang mempunyai penyakit yang
sama
Rasional : meningkatkan motivasi karena merasa memilki nasib yang sama
4) Meningkatkan spiritual
Rasional : agar dapat ikhlas saat menghadapi perubahan yang terjadi dalam
tubuhnya.
7. Distress spiritual b.d peubahan hidup, kematian atau sekarat diri atau orang lain,
cemas, mengasingkan diri, kesendirian atau pengasingan social, kurang
sosiokultural
Tujuan : Mengekspresikan kepercayaan.
Kriteria Hasil:
1) Mengekspresikan orientasi masa depan yang positif
2) Mengekspresikan arti kehidupan
3) Mengekspresikan rasa optimis
4) Mengekspresikan perasaan untuk mengontrol diri sendiri
5) Mengekspresikan kepercayaan
6) Mengekspresikan rasa percaya pada diri sendiri dan orang lain
Intervensi Keperawatan :
1) Pengkaji pasian atau keluarga untuk mengidentifikasi area pengharapan dalam
hidup

27

Rasional : menentukan intervensi yang sesuai

2) Melibatkan pasien secara aktif dalam perawatan diri
Rasional : agar pasien merasa dihargai dan masih dibutuhkan sehingga dapat
meningkatkan motivasi untuk bertahan hiidup
3) Mengajarkan keluarga tentang aspek positif pengharapan
Rasional : meningkatkan harapan
4) Memberikan kesempatan pasien atau keluarga terlibat Ambulasi sesuai
kemampuan; hindari kelelahan
Rasional : agar pasien merasa dihargai dan masih dibutuhkan sehingga dapat
meningkatkan motivasi untuk bertahan hiidup.

3.4 Implementasi
Implementasi adalah tahap pelaksanaan atau implementasi terhadap rencana
tindakan keperawatan yang telah dibuat atau ditetapkan untuk perawat bersama klien
ataupun tenaga kesehatan lainnya, gunamengatasi masalah kesehatan klien.
Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan rencana tindakan.
Dalam pelaksanaan keperawatan ada 4 tindakan yang dilakukan yaitu :
a.

Tindakan mandiri

b. Tindakan observasi
c.

Tindakan health education

d. Tindakan kolaborasi
3.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Kegiatan ini adalah
membandingkan hasil yang telah dicapai setelah tahap pelaksanaan tindakan
keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan dalam perencanaan.
Perawat mempunyai 3 alternatif dalam mengevaluasi atau menentukan sejauh mana
tujuan tersebut tercapai, antara lain yaitu :
1. Tujuan belum tercapai
Jika data subyektif dan obyektif yang ditemukan pada saat evaluasi tidak sesuai
dengan kriteria hasil
2. Tujuan tercapai sebagian
Jika data subyektif dan obyektif yang ditemukan pada saat evaluasi hanya
sebagian yang sesuai dengan kriteria hasil
3. Tujuan tercapai
Jika data subyektif dan obyektif yang ditemukan pada saat evaluasi sesuai
dengan kriteria hasil