KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PESISIR SELATAN

MADRASAH ALIYAH NEGERI KOTO BERAPAK
Jl. Raya Pasar Baru Asam Kumbang Koto Berapak. Telp. (0756)7462093 Kode Pos : 25652
email : mankotoberapak@rocketmail.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Nomor :
/Ma.03.1.3/PP.00.6/06/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah

Negeri Koto

Berapak Kab. Pesisir Selatan, menyatakan siap menerima siswa pindahan :

Nama

: SYAFRIHAN

Tempat/Tgl. Lahir

: Pinang Balirik, 22 Januari 1999

Jenis Kelamin

: Laki- Laki

Nama Orang Tua

: Muhammad Zulkifli

Alamat

: Muaro Bungo

Siswa

: Kelas XI IPS

NISN

: 9990347210

Dengan Persyaratan :
1) Membawa Surat Pindah dari Sekolah asal sesuai dengan prosedur yang berlaku
2) Menyerahkan Foto Copy Ijazah dan SKHUN MTs/SLTP masing-masing 2 lembar
3) Menyerahkan Foto Hitam Putih berukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
4) Menyerahkan Rapor
5) Memenuhi persyaratan lain yang diatur oleh MAN 1 Muaro Bungo
Demikian, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Koto Berapak, 20 Juni 2016

Kepala

IRDASRIL