STATUS PASIEN KEPANITERAAN

ILMU KESEHATAN ANAK

BAB I
LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
ANAMNESIS
a. Keluhan utama
b. Keluhan tambahan

: An S
: Perempuan
: 8 tahun
: jl. Cikini Kramat rt 07/ rw 01
: Demam sejak 3 hari SMRS
: mual, muntah, mata terasa panas, kaki

pegal,BAB mencret
c. Riwayat Penyakit Masuk
Pasien datang ke Poli RS PGI CIKINI dengan keluhan demam yang terus
menerus sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh mual,
muntah, mata panas, kaki pegal, dan nafsu makan berkurang. Sebelumnya
pasien belum pernah mengalami hal serupa. Sudah dicoba diberikan obat
penurun panas , demam sempat turun kemudian kembali demam. Kejang -,
bab cair 1x, ampas +, darah -, lendir -. Keluhan tambahan lain berupa batuk
pilek, mimisan disangkal, gusi berdarah d. Riwayat Penyakit dahulu
:
Hal ini baru pertama kali dikeluhkan pasien
e. Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat sakit seperti dikeluhkan
pasien.
f. Riwayat Kebiasaan Pribadi
:
Pasien tidak memiliki kebiasaan pribadi
III.

RIWAYAT KEHAMILAN
a. Riwayat kehamilan
: G2A0P2 (38 minggu)
b. Perawatan antenatal
: trimester I 1x/ bulan di Bidan
trimester II 1x/bulan di Bidan
trimester III 2x/bulan di Bidan

c. Penyakit kehamilan

: riwayat penyakit selama kehamilan disangkal seperti

hipertensi, DM, TORCH, dan penyakit lainya.

Kesan

IV.

V.

RIWAYAT KELAHIRAN
a. Cara lahir
b. Tempat lahir
c. Ditolong oleh
d. Masa gestasi
e. Berat lahir
f. Panjang lahir
g. Langsung menangis
h. Kelainan bawaan
Kesan

: riwayat kehamilan cukup bulan dan tidak ada kelainan

: Spontan
: Rumah Bidan Sakarwati
: Bidan
: cukup bulan (38 minggu)
: 3300 gram
: 51 cm
: iya
:tidak ada
: riwayat kelahiran normal tidak ada kelainan

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Pertumbuhan gigi pertama
:
6 bulan
Perkembangan Psikomotor
Tengkurap
:
8 bulan
Duduk
:
10 bulan
Berdiri
:
11 bulan
Berjalan
:
13 bulan
Bicara
:
9 bulan
Membaca dan menulis
:
Ibu tidak mengingat
Gangguan perkembangan mental/emosi :
Tidak ada
Kesimpulan : Perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai umur

VI.

RIWAYAT ASUPAN MAKANAN

VII.

RIWAYAT IMUNISASI

Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut IDAI

namun belum ada imunisasi ulangan untuk campak dan tidak ada imunisasi tambahan

VIII.

DATA ANTROPOMETRI

Antropometri:
Tinggi badan : 130 cm
Berat badan : 28 kg

Berat badan ideal menurut usia

:
Tinggi badan ideal menurut usia
:
Status Gizi :
IMT
: BB/(TB)2 = 28/1.69
= 16.5

26 kg
126 cm

IX.

Kesan status gizi : gizi baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 6 Agustus 2016, pukul 17.00 wib
a. Keadaan umum:Tampak sakit Ringan
b. Kesadaran:Compos mentis
Tanda-Tanda Vital:
c.
d.
e.
f.
g.

Frekuensi nadi : 96x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup

Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi nafas : 24x/menit, regular
Suhu tubuh : 38,9 C
Kepala
: normocephali, rambut hitam, tidak mudah

patah
h. Wajah

:Raut muka pasien baik dan tidak terdapat

kelainan facies. Kulit wajah pasien tampak ruam makulopapular

i. Mata
: palpebra tidak edem, konjungtiva hiperemis,
sclera merah, pupil bulat isokhor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung
positif pada kedua pupil, lensa jernih, fotophobia (+), tidak ada kelainan pada
bola mata pasien.
j. Kelenjar Getah Bening

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

pada leher, kelenjar oksipital, submandibula, supraklavikula, ketiak, lipat

paha, maupun kelenjar getah bening di daerah lain.
k. Telinga
: Bentuk daun telinga normotia, tidak menggantung, posisi
tidak rendah. Liang telinga didapati lapang, tidak nampak adanya secret maupun
serumen. Gendang telinga intak, tidak hiperemis, berwarna putih mengkilap, refleks
cahaya positif

l.

- Retroaurikular :
Inspeksi : tampak ruam maculopapular
Palpasi : massa (-), tonjolan (-)
Hidung
: Bentuk hidung normal, konka agak pucat, septum

nasi di tengah, selaput lendir tidak hiperemis. Tidak tampak nafas cuping hidung.
m. Mulut
: Bibir lembab, tidak sianosis. Mukosa mulut tidak
tampak bercak koplik, lidah kotor tapi tidak tremor, gusi tenang. Faring hiperemis,
tonsil tidak tampak hiperemis (T1-T1)

n. Thoraks
- Inspeksi
simetris
- Palpasi
- Perkusi
sonor

:
: pergerakan dinding dada kanan dan kiri
: vokal fremituss kanan dan kiri sama
: perkusi perbandingan kanan dan kiri sama

- Auskultasi

X.

XI.

-/o. Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi
p. Ekstremitas
q. Anus
PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS KERJA
Morbili

XII.

DIAGNOSIS BANDING
Rubeola
Eksantema subitum

XIII.

TATALAKSANA
Nonfarmakologi :

: bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing

: perut tampak datar

: BU + 8x/menit
: supel,nyeri tekan (-)
:timpani, nyeri ketok (-)
: akral hangat, sianosis (-), crt<2
: eritema natum (-)

 Tirah baring
Isolasi
Diet makanan Lunak
Farmakologi :
IVFD RL 24 tpm ( makro )
Parasetamol syr 4 X 2 cth
Ambroxol syr 3 X 2 cth
Vitamin A 1 x 100.000 IU

FOLLOW UP

BAB II
ANALISA KASUS

Anamnesis
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis morbili berdasarkan ditemukannya keluhan
demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pada anamnesa. Demam awalnya
muncul sore hari, kemudian demam dirasakan terus menerus walau sudah diberi
antipiretik yang diikuti keluhan ruam kemerahan diseluruh tubuh yang diawali dari

belakang telinga dan disertai mata merah. Keluhan demam juga disertai dengan batuk
berdahak.
Hal ini sesuai dengan manifestasi klinis dari morbili yaitu koriza dan mata meradang
disertai batuk dan demam tinggi dalam beberapa hari, diikuti timbulnya ruam yang
memiliki ciri khas, yaitu diawali dari belakang telinga kemudian menyebar ke muka,
dada, tubuh, lengan dan kaki bersamaan dengan meningkatnya suhu tubuh.
Berdasarkan anamnesis juga didapatkan faktor risiko penularan dari teman sekolah
dasar pasien yang mengalami keluhan serupa sebelum keluhan pasien timbul.
Pemeriksaan Fisik
di temukan peningkatan suhu yaitu 38,10C. pada pemeriksaan mata ditemukan mata
tampak merah. Pada pemeriksaan tenggorok faring hiperemis dan pada pemeriksaan
kulit ditemukan ruam makulopapular diseluruh tubuh, mulai daribelakang telinga,
wajah, dada, abdomen dan keempat ekstremitas.
Sehingga dapat disimpulkan pada pasien ini terdapat gejala klinis dari morbili 3C
(cough, coryza, conjungtivitis), disertai demam dan timbul ruam makulopapular yang
khas pada morbili.
Pemeriksaan Penumpang
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukopenia (3900/L). Pada campak
memang dapat ditemukan leukopenia, tetapi tidak spesifik karena infeksi virus lain
dapat menyebabkan leukopenia.
Penatalaksanaan
Tirah baring
Pemberian cairan dan kalori
Pada pasien ini kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan pasien. Bedasarkan
rumus pemberian cairan rumatan diberikan 1660 cc/hari untuk pasien dengan berat
badan 28 kg. cairan yang diberikan pada pasien ini adalah RL. Sedangkan pemberian

makanan pada pasien ini adalah makanan biasa (MB) dengan penghitungan kalori
sebagai berikut:
RDA kalori =50 kcal x 28kg = 1400 kalori
Pemberian antipiretik bila diperlukan
Pada pasien ini diberikan Paracetamol, dan paracetamol termasuk golongan antipiretikanalgetik yang memiliki efek sebagai penurun panas dan penghilang nyeri. Hal ini
sesuai diberikan pada pasien ini karena terdapat peningkatan suhu tubuh

CASE REPORT
MORBILI

Pembimbing :
Dr. Keswari, SpA
Disusun Oleh :
Pinandhito Nararrya Wirrya Latukolan
1161050211

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 25 Juli 2016 1 Oktober 2016
JAKARTA