LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CVA TROMBOTIK 3rd

ATTACK, HEMIPARESE DAN DECOMCORDIS DI RUANG BOUGENVIL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. M. SOEWANDHI SURABAYA
Tanggal 07 s/d 09 Oktober 2014

Oleh :
Edwin Reza Kusuma
Nim : 143.0020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2014/2015

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CVA TROMBOTIK 3rd
ATTACK, HEMIPARESE DAN DECOMCORDIS DI RUANG BOUGENVIL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. M. SOEWANDHI SURABAYA
Tanggal 07 s/d 09 Oktober 2014

Oleh :
Edwin Reza Kusuma
Nim : 143.0020

Mengetahui,
Penguji Pendidikan

__________________

Surabaya, ................ 2014

Penguji Lahan

________________

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa
Tgl/jam pengkajian
Diagnosa medis

: Edwin Reza Kusuma

: 07 Oktober 2014/19.00
: Decompcordis

1. IDENTITAS
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Status
5. Agama
6. Suku/bangsa
7. Bahasa
8. Pendidikan
9. Pekerjaan
10. Alamat dan no. telp
11. Penanggung jawab

Tgl/jam MRS
No. RM
Ruangan/kelas
No.kamar

:
:
:
:

05-10-2014/pkl. 08.00
28-xx-xx-xxx
Bougenvil/kelas II
210 B

: Ny. S
: 60 th
: Perempuan
: Menikah
: Islam
: Jawa/Indonesia
: Indonesia
: SD (Sekolah Dasar)
: Tidak bekerja
: Surabaya
: BPJS

2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Tidak terkaji (pasien mengalami penurunan kesadaran)
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang melalui IGD pada 05-10-2014 pkl. 08.00 dengan gejala awal berupa mual,
muntah dan diare serta seluruh badan mengalami pembengkakan dan akhirnya diputuskan
untuk MRS di ruang bougenvil RSUD Dr. M. Soewandie
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien sudah menderita hemiplegi 2 tahun lamanya dan mengalami serangan CVA trombotik
sebanyak 3 kali
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit seperti sebelumnya
5. Susunan keluarga (Genogram) :

6. Riwayat alergi :
Pasien tidak memiliki alergi makanan, minuman dan obat - obatan

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Tidak terkaji
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas

Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor

0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain

SMRS
1
2
3

MRS
1
2
3

3 = dibantu orang lain & alat

4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah
Mandi
: 2 /hr
Gosok gigi
: 2 /hr
Keramas
: 1 /mgg
Potong kuku : 1 /mgg
c. Aktivitas sehari-hari
Sebagai ibu dari 1 anak
d. Rekreasi
Tidak pernah
e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya

Di rumah sakit
Mandi
: tidak pernah
Gosok gigi
: tidak pernah
Keramas
: tidak pernah
Potong kuku : tidak pernah

3. Pola Istirahat Dan Tidur

Di rumah
Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 08.00-12.00
Waktu tidur : Siang 08.00-12.00
Malam 19.00-06.00
Malam 17.00- 07.00
Jumlah jam tidur : 6 jam
Jumlah jam tidur : 9 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, Hipersomnia.

4. Pola Nutrisi Metabolik

a. Pola makan
Di rumah
Di rumah sakit
Frekuensi
:3-4x sehari
Frekuensi : 3x sehari
Jenis
: Bubur
Jenis
: susu
Porsi
:1/2 piring habis
Porsi
: 1 cup habis
Pantangan
:Diit khusus : Diit rendah gula dan
Makanan disukai : Semua suka
rendah natrium.
Nafsu makan di RS : () normal
( ) bertambah
( ) berkurang
( ) mual
( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ) tidak () ya
Gigi palsu
: () tidak ( ) ya
NG tube
: ( ) tidak ( ) ya
b. Pola minum
Di rumah
Frekuensi
Jenis
Jumlah
Pantangan
Minuman disukai

:
:
:
:
:

Di rumah sakit
Frekuensi : 3x/hari
Jenis
: Air putih.
Jumlah
: 300 cc/24 jam

3-5x/hari
Air Putih
2000cc/24jam
Tidak ada
Semua suka

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 2x/hari
Konsistensi : cair
Warna
: kuning
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare
Kolostomi
: ( ) tidak ( ) ya
b. Buang air kecil
Di rumah
Frekuensi : 3-4x/hari
Konsistensi : Encer
Warna
: Kuning
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi
: ( ) tidak
( ) ya, kateter ,
6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara
: (
Bahasa sehari-hari
: (
Kemampuan membaca : (
Tingkat ansietas
: (

) normal
) Indonesia
) bisa
) ringan

(
(
(
(

Di rumah sakit
Frekuensi : 1x/hari.
Konsistensi : cair
Warna
: () kuning
( )bercampur darah
( ) lainnya, ........
( ) inkontinen

Di rumah sakit
Frekuensi : Terpasang kateter
Konsistensi : encer
Warna
: Kuning
Jumlah
: 1800 cc/hari
( ) hematuria

) gagap
) Jawa
) tidak
) sedang

( ) bicara tak jelas

( ) lainnya, Tak bicara
( ) berat

( ) panik

Kemampuan interaksi : ( ) sesuai

Vertigo
: ( ) tidak
Nyeri
: ( ) tidak
7.
Pola Konsep Diri
Gambaran diri : Tidak terkaji
Ideal diri
: Tidak terkaji
Harga diri
: Tidak terkaji
Identitas diri : Tidak terkaji.

( )tidak,penurunan kesadaran
( ) ya
( ) ya

8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien terlihat kurang mendapatkan perawatan diri yang cukup.
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien mengalami perubahan berarti dari proses penyakit yang dideritanya
Kemampuan adaptasi
Kondisi umum pasien terlihat semakin memburuk.
9. Pola Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : Tidak terkaji
Masalah menstruasi : Tidak terkaji
Pap smear terakhir : Tidak terkaji
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan
: Tidak terkaji
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak terkaji
10. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan
Kualitas bekerja
Hubungan dengan orang lain
Sistem pendukung

:
:
:
:

sudah tidak bekerja

baik
( ) pasangan ( ) tetangga/teman
( ) lainnya, semua keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : Tidak ada

11. Pola Nilai Kepercayaan

Agama
Pelaksanaan ibadah
Pantangan agama
Meminta kunjungan rohaniawan

:
:
:
:

( ) tidak ada

Islam
selama di RS pasien tidak beribadat
()tidak ( ) ya, .......................
() tidak ( ) ya

4. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu :
38 C
lokasi : Axila

b. Nadi :
96 /menit
irama : Reguler
pulsasi : lemah
c. Tekanan darah : 160/100 mmHg
lokasi : Arteri radialis
d. Frekuensi nafas : 28 /menit
irama : Reguler
e. Tinggi badan : 150 cm
f. Berat badan
: SMRS : tidak terkaji (Tirah baring) MRS: tidak terkaji (Tirah baring)
2. Sistem Pernafasan (Breath)
Pernafasan melalui hidung dan mulut terdengar suara stridor pada mulut. Frekuensi 28
x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, terlihat Cyanosis, tidak terlihat
keringat pada dahi, bentuk dada simetris, teredengar suara ronkhi pada paru-paru kanan
pasien setiap kali inspirasi,.
1. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Nadi 96 X/menit normal dan teratur, tekanan darah 180/100 mmHg, Suhu 38 0C, CRT< 2
detik,akral dingin, CRT < 2 detik cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada.
.
2. Sistem Persarafan (Brain)
Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : tidak membuka mata (1)
Verbal
:0
Motorik
:0
Kesadaran : Somnolent, pasien cenderung tidur dan rangsang nyeri pun tidak berdampak
pada pasien
Nervus I

: Pasien tidak mampu membedakan jenis aroma (minyak kayu putih

dan minyak wangi) dengan normal (penurunan kesadaran).

Nervus II

: Pupil isokor, RC +/+ 3mm/3mm.

Nervus III

: Klien dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri, atas dan
bawah, semi vertikal dan horisontal.

Nervus IV
Nervus V

: klien dapat menggerakkan bola mata secara memutar.

: Kulit dahi dan kelopak mata atas tak dapat di gerakkan (penurunan
kesadaran).

Nervus VI

: Klien dapat menggoyangkan bagian sisi mata.

Nervus VII

: Gerakan lidah melemah, pasien tidak bisa tersenyum.

Nervus VIII

: Pendengaran klien baik.

Nervus IX

: tidak terkaji pasien tirah baring dan penurunan kesadaran.

Nervus X

: Gerakan faring dan laring lemah (Terpasang NGT).

Nervus XI

: Klien dapat memutar lehernya ke kanan dan ke kiri.

Nervus XII

: lidah mengalami kelemahan dan penurunan reflek menelan.

Babinski

:-

3. Sistem Perkemihan (Bladder)

Sistem perkemihan bersih, tidak ada distensi kandung kemih dan tidak ada nyeri tekan.
Eliminasi urin MRS pasien terpasang kateter dengan jumlah : 1800 cc/24 jam dan warna
kuning. Pasien tidak ada gangguan dalam eliminasi urine.
4. Sistem Pencernaan (Bowel)
Sistem pencernaan pasien terpasang pempers dengan konsistensi feses cair berwarna
kekunigan, pasien terpasang NGT dengan asupan nutrisi enteral 3x/hari berupa susu mix dan
diabetasol.
5. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi kaku di setip ekstrimitas
Ekstrimitas : tidak ada pergerakan dikarenkan pasien mengalami hemiplegi pada kedua
sisi tubuhnya
0000 0000
0000 0000
Tulang Belakang

: Tidak ada kelainan

6. Sistem Integumen
Rambut, kulit kepala tidak ada benjolan, warna kulit kuning langsat, pasien mengalami
edema dan ulkus pada daerah gluteal selebar 3cm terdapat edema anasarkha

2. Sistem Penginderaan
Mata
Sklera : Anemis
Pupil : Isokor
Hidung
Polip,sinusitis,corpus alienum, pernapasan cuping,defiasi septum hidung tidak ditemukan di
pasien (Normal)
Telinga
Corpus alienum,tuli tidak ditemukan di pasien (Normal)
7. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak ditemukan adanya kelainan dan pasien beresiko infeksi karena terpasang kateter
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (09-10-2014)
GDA : 146 mg/dl
2. TERAPI
No.
1
2
3

Nama Obat
Claneksi
Furosemid
Citicolin

Dosis
3x2mg
2x2 ml
2x500 mg

Jalur masuk
Intra vena
Intra vena
Intra vena

Fungsi
Sebagai antibiotik
Sebagai diuretik
Sebagai pemulih sistem syaraf
pusat

3. Foto thorax
06-10-2014

Foto thorax AP SUPINE

Cor : Kesan membesar
Pulmo : vaskular patern kabur
Sinus costophrenicus kanan/kiri tajam
Tulang-2 dinding thorax dan soft tissue normal
Kesimpulan :
Kesan cardiomegali dengan edema pulmo

Surabaya, .....................
Mahasiswa

(Edwin Reza Kusuma)

ANALISA DATA
NAMA KLIEN
UMUR
NO
1

: Ny. K
: 60 th

DATA
DS : DO : bacaan foto thorax :
- Edema paru kanan
- Cardio megali
- CRT >2detik
- Akral dingin,pucat

Ruangan/kamar : 210 B
NO RM
: 38-xx-xx
PENYEBAB
gagal jantung ventrikel
kiri

MASALAH
Kerusakan pertukaran
gas

tekanan vena
pulmonalis
tekanan kapiler paru

Ds : - Do : - adanya ulkus pada daerah

gluteal selebar 5 cm
- Edema
seluruh
tubuh
(anasarkha)
- Penurunan pola aktifitas
- Kekuatan otot
0000 0000
0000 0000

edema paru
gagal jantung ventrikel
kanan

Kerusakan integritas
kulit

refluks aliran darah

menuju vena
retensi cairan pada
ekstrmitas bawah
pitting edema
mobilitas

Gagal jantung ventrikel

Ds : kiri
Do : - adanya bunyi gurgling
- Terlihat penumpukkan secret di
Edema paru
sekitar mulut pasien
- Pada foto thorax ditemukan
Ronkhi basah
edema paru dextra

Bersihan jalan nafas

tidak efektif.

Iritasi mukosa paru

Reflek batuk
4

Ds : Do : - RR : 28x/menit
- TD : systole = 180 mmHg,
diastole = 100 mmHg
Terpasang
masker
nonrebreathing 10 lpm

Penumpukan secret
Gagal jantung ventrikel
kanan
Diastole
Bendungan atrium
kanan
Bendungan vena
sistemik
Splenomegali
Diafragma terdesak

pola napas
efektif

tidak

Sesak napas

PRIORITAS MASALAH
NAMA KLIEN
UMUR
No.

: Ny. K
: 60 th

Ruangan/kamar : 210 B
NO RM
: 38-xx-xx
Tanggal

Masalah Keperawatan

1.

Kerusakan pertukaran gas

2.

Bersihan
efektif.

pola napas tidak efektif

Kerusakan integritas kulit

jalan

nafas

Ditemukan

tidak

Teratasi

Paraf
(Nama Perawat

RENCANA KERPERAWATAN
No.
1

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

Kerusakan pertukaran Setelah diberikan asuhan keperawatan

gas
berhubungan selama 2x24 jam diharapkan pasien
dengan edema paru
dapatMempertahankan tingkat oksigen
yang
adekuat
untuk
keperluan tubuh.
Kriteria hasil :
- Tanpa terapi oksigen, dan klien
tidan mengalami sesak napas.
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal TD : 100-120 mmHg/70-80
mmHg N : 80-110x/menit RR : 1822x/menit S : < 37C
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
(bibir kebiruan).

Bersihan jalan nafas

tidak
efektif
berhubungan
dengan
penurunan reflek batuk,
penumpukan secret.

Setelah diberikan asuhan keperawatan

selama
1x24
jam
diharapkan
kepatenan jalan nafas pasien terjaga
dengan
Kriteria hasil :
- RR dalam batas normal 1822x/menit
- Irama nafas dalam batas normal
- Pergerakan sputum keluar dari

Intervensi

Rasional

Kaji
frekuensi,kedalaman 1.
Berguna dalam evaluasi
pernafasan
derajat
stress
2.
Kaji/awasi secara rutin kulit
pernapasan/kronisnya
proses
dan warna membrane mukosa
penyakit
3.
Tinggikan
kepala
tempat 2.
Sianosis perifer mungkin
tidur,bantu pasien untuk memilih
(terlihat
pd
kuku)/sentral
posisi yang mudah untuk
(sekitar bibir/daun telinga)
bernafas.dorong nafas dalam 3.
Pengiriman oksigen dapat
secara perlahan sesuai dengan
diperbaiki dengan posisi duduk
kebutuhan/toleransi individu
tinggi dan latihan jalan nafas u/
4.
Kolaborasi pemberian obatmenurunkan
kolaps
jalan
obtan diuretik. (forosemide dll.)
nafas,dispnea dan kerja nafas.
4.
Obatan diuretik diindikasikan
untuk mngatasi penumpukkan
cairan pada odema paru
sehingga meringkan beban
napas
1. Pantau frekuensi pernafasan. 1. Takipnea biasanya ada pada
Catat rasio inspirasi dan ekspirasi.
beberapa derajat dan dapat
2. Diskusikan dengan pasien
ditemukan pada penerimaan
untuk posisi yang nyaman
atau selama distress.
misal peninggian kepala tempat 2. Peninggian kepala tempat
tidur, duduk pada sandaran
tidur mempermudah fungsi
tempat tidur.
pernafasan
dengan
3. Dorong/bantu latihan nafas
menggunakan gravitasi
abdomen atau bibir
3.
Memberikan pasien beberapa
1.

jalan nafas
Bebas dari suara nafas tambahan

pola nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan

berhubungan
3 x 24 jam diharapkan Pola nafas
dengan sesak nafas
efektif dengan kriteria hasil :
- RR Normal 18-22x/menit
- tak ada bunyii nafas tambahan dan
penggunaan otot Bantu pernafasan.

4.

1.
2.

3.

4.
5.

Kolaborasi pemberian obatobatan

jenis
ekspektoran
(ventolin dll) dan lakukan
suctioning.

Monitor kedalaman pernafasan,

frekuensi, dan ekspansi dada
Catat
upaya
pernafasan
termasuk penggunaan otot Bantu
nafas
Auskultasi bunyi nafas dan
catat bila ada bunyi nafas
tambahan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Pantau tanda vital (tekanan
darah,
nadi,
frekuensi,
pernafasan).

4.

1.

2.

3.

4.

5.

Kerusakan integritas

Setelah diberikan asuhan keperawatan 1.

Ubah posisi sering ditempat 1.

cara untuk mengatasi dan

mengontrol dispnea.
Obat-obatan
ekspekroran
dapat mengencerkan dahak dan
suctioning dapat mengeluarkan
dahak dari saluran napas.
Mengetahui pergerakan dada
simetris atau tidak.pergerakan
dada
tidak
simetris
mengindikasikan
terjadinya
gangguan pola nafas.
Penggunaan otot bantu nafas
mengindikasikan bahwa suplai
O2tidak adekuat.
Bunyi
nafas
tambahan
menunjukkan adanya sekret
atau obstruksi pada saluran
napas.
Pasien dengan gangguan
nafas membutuhkan oksigen
yang adekuat.
Tanda vital menunjukan
keadaan umum pasien. Pada
pasien
dengan
gangguan
pernafasan TTV meningkat
maka perlu dilakukan tindakan
segera.
Memperbaiki
sirkulasi/

kulit
berhubungan selama 3 x 24 jam diharapkan
tidur/ kursi, bantu latihan rentang
menurunkan waktu satu area
dengan pitting edema.
kerusakan integritas kulit dpat kembali
gerak pasif/ aktif.
yang mengganggu aliran darah.
normal dan ulkuspun berkurang 2.
Berikan perawatan kulit sering, 2.
Terlalu kering atau lembab
bahakan
menghilang
meminimalkan
dengan
merusak
kulit
dan
Kriteria hasil:
kelembaban/ ekskresi.
mempercepat kerusakan.
Pantau kulit, catat penonjolan 3.
- klien dapat Mendemonstrasikan 3.
Menurunkan tekanan pada
tulang,
adanya
edema,
area
perilaku/teknik
mencegah
kulit,
dapat
memperbaiki
sirkulasinya
terganggu/pigmentasi
kerusakan kulit.
sirkulasi.
atau
kegemukan/kurus.
- Ulkus semakin mengcil bahkan
4.
Kulit
beresiko
karena
4.
Pijat area kemerahan atau yang
sampai hilang
gangguan sirkulasi perifer,
memutih
imobilisasi fisik dan gangguan
status
nutrisi.
Meningkatkan aliran darah,
meminimalkan
hipoksia
jaringan.

TINDAKAN KEPERAWATAN
No.

Waktu
Tindakan
Tgl/Jam
1,2,3,4 (07-10- Bina hubungan saling percaya dengan pasien dan
2014) keluarga
16.00
Melakukan pengkajian didampingi oleh keluarga
Melakukan pemeriksaan fisik
19.00

Melakukan cek tanda-tanda vital :

TD : 160/100 mmHg N : 96x/menit S : 38C
RR : 28 x/menit
Memberikan posisi semi fowler

20.00

Injeksi :
- Furosemid
- Citicolin
- Claneksi

2 ml
500 mg
2mg

Memberikan posisi Mika.Miki

TT

Waktu
Tgl/Jam

Catatan Perkembangan
S :O : Keadaan umum pasien lemah dan konjungtiva
sedikit anemis, CRT < 2 detik, TD : 160/100
mmHg N : 96x/detik S : 38C RR : 28
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 2,4 di lanjutkan
S:O : keadaan umum pasien Keadaan umum pasien
lemah dan konjungtiva sedikit anemis, CRT < 2
detik, RR : 28
A : masalah nelum teratasi
P : intervensi 3,4,5 di lanjutkan
S:O : keadaan umum pasien Keadaan umum pasien
lemah dan konjungtiva sedikit anemis, CRT < 2
detik, RR : 28
A : masalah nelum teratasi
P : intervensi 4,5 di lanjutkan
S:O : keadaan umum pasien Keadaan umum pasien
lemah dan konjungtiva sedikit anemis, CRT < 2
detik, RR : 28
A : masalah nelum teratasi
P : intervensi 1,2 di lanjutkan

1,3,4

(08-102014)

Melakukan perawatan infus

S :O : keadaan umum pasien lemah, GCS : (E: 1, V: X,

TT

21.30
22.00

TD : 100/70 mmHg N : 86x/menit S : 37,5C

RR : 28 x/menit

22.30

Penggantian suplai O2 masker dengan non

rebreathing masker 10 lpm
Melakukan penggantian underpad dan observasi luka
pada gluteus pasien
Memebrikan posisi Mika.Miki

23.00

24.00

04.00
3

Memberikan health education pada keluarga pasien

tentang proses penyakit yang diidap pasien

(09-102014)
21.30

24.00

Injeksi :
- Furosemid
- Citicolin
- Claneksi

2 ml
500 mg
2mg

TD : 110/70 mmHg N : 86x/menit S : 37C

RR : 28 x/menit

Melakukan TD : 100/70 mmHg N : 80x/menit S :

36C RR : 28 x/menit
Injeksi :
- Furosemid
- Citicolin
- Claneksi

2 ml
500 mg
2mg

Penggantian cairan infus RL

01.30

Melakukan TD : 100/70 mmHg N : 80x/menit S :

36C RR : 28 x/menit

M: X) TD : 100/70 mmHg N : 86x/menit S : 37,5C

RR : 28 x/menit CRT > 2 detik TD : 110/70 mmHg N
: 86x/menit S : 37C RR : 28 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 3,4 di lanjutkan
S :O : keadaan umum pasien lemah, GCS : (E: 1, V: X,
M: X) TD : 100/70 mmHg N : 86x/menit S : 37,5C
RR : 28 x/menit CRT > 2 detik TD : 110/70 mmHg N
: 86x/menit S : 37C RR : 28 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 4,5 di lanjutkan
S :O : keadaan umum pasien lemah, GCS : (E: 1, V: X,
M: X) TD : 100/70 mmHg N : 86x/menit S : 37,5C
RR : 28 x/menit CRT > 2 detik TD : 110/70 mmHg N
: 86x/menit S : 37C RR : 28 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,2 di lanjutkan
S :O : Melakukan TD : 100/70 mmHg N : 80x/menit S :
36C RR : 28 x/menit CRT : > 2 detik, Melakukan TD
: 100/70 mmHg N : 80x/menit S : 36C RR : 28
x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien meninggal dunia

04.00
Melakukan RJP
05.00
Perawatan jenazah