BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Tonsil adalah jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit 0,1-0,2 % dari
keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Tonsil disusun oleh jaringan
limfoid yang diliputi oleh epitel skuamosa yang berisi beberapa kripta
didalamnya. Terdapat beberapa tonsil yang harus diingat yaitu tonsil
faringeal (adenoid, tonsil palatina, tonsil lingual, dan tonsil tuba Eustachius
(lateral band dinding faring /Gerlachs tonsil yang membentuk cincin Waldeyer
Salah satu bagian dari cincin Waldeyer, tonsil palatina merupakan suatu
jaringan limfoid yang terletak di fossa tonsilaris di kedua sudut orofaring yang
lebih
padat
dibandingkan
jaringan
limfoid
l a i n n ya .
Permukaan
l a t e r a l n ya d i t u t u p i o l e h k a p s u l t i p i s d a n d i p e r m u k a a n m e d i a l
terdapat kripta. Kripta tonsil terbentuk saluran tidak sama panjang dan
masuk kebagian dalam jaringan tonsil. Umumnya berjumlah 8-20 buah dan
kebanyakan terjadi penyatuan beberapa k r i p t a . P e r m u k a a n k r i p t a d i t u t u p i
o l e h e p i t e l y a n g s a m a d e n g a n e p i t e l p e r m u k a a n m e d i a l tonsil.
Ton s i l d a p a t m e n j a d i s e b a g a i s u m b e r i n f e k s i k a r e n a k r i p t a
t o n s i l d a p a t m e n y i m p a n bakteri yang mengakibatkan inflamasi kronis dan
akan menyebabkan reaksi atau gangguan fungsi organ lain. Peradangan tonsil
atau tonsilitis dapat berkembang menjadi kronis karena kegagalan atau
ketidaksesuaian pemberian antibiotik pada penderita tonsilitis akut
sehingga merubah struktur pada kripta tonsil, dan adanya infeksi virus menjadi
faktor predisposisi bahkanfaktor penyebab terjadinya tonsilitis kronis.
2. Tujuan Penulisan
Penulisan laporan ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas penulisan
laporan kasus di SMF THT-KL
BAB II
LAPORAN KASUS
RUMAHSAKITUMUMDAERAHWALED
SMFTELINGAHIDUNGTENGGOROKKEPALALEHER
Jl.PrabuKiansantangNo.4,WaledKotaBabakanCirebon
Nama Mahasiswa
NIM
: 1111700dan 111170062
: An I
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 6 tahun
Alamat
: Pasuruhan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Status
: Belum Kawin
Tanggal Masuk
: 6 september 2016
Tanggal Pemeriksaan
: 6 september 2016
2.2. ANAMNESIS
alloanamnesa tanggal 6 september 2016 pukul 11.00 WIB di Poli THT.
2.2.1.
Keluhan utama
Nyeri menelan.
2.2.2.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dibawa oleh ibunya ke poli THT RSUD waled
dengan keluhan nyeri menelan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu,
keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri menelan biasanya dirasakan
terutama saat menelan makanan, sehingga menurut ibunya pasien susah
makan. Pasien juga mengeluhkan ada yang terasa mengganjal di
tenggorokan. 2 hari terakhir ini keluhan nyeri menelan disertai demam
yang dirasakan naik turun, keluhan juga disertai dengan batuk berdahak
dan pilek. Dahak berwarna putih dan tidak terdapat darah.
disangkal
Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pengobatan
Pasien memiliki riwayat nyeri menelan yang kadang disertai
demam dan batuk pilek yang cukup lama dan hilang timbul sejak 3 bulan
terakhir. Pasien sebelumnya telah berobat
2.2.5.
Respirasi
Suhu
: 23 x/menit
: 36,5 c
Kepala
Bentuk lonjong, simetris, warna rambut putih, rambut mudah rontok (-),
deformitas (-)
Mata
Conjungtiva pucat -/-, Sklera ikterik -/-
Thoraks :
Inspeksi
Pernapasan simetris kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal, retraksi IC
(-), iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi
Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris kanan = kiri, iktus cordis teraba di
ICS V linea midlavicularis sinistra
Perkusi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas :
Ekstremitas atas:
edema (-/-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), sianosis (-), clubbing
finger (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas bawah:
Edema (-/-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), sianosis(-), clubbing
finger (-), nyeri tekan (-)
2.3.3.
Status Lokalis
2.3.3.1. Pemeriksaan telinga
No.
1.
2.
Pemeriksaan
Telinga
Tragus
Auricula
Telinga kanan
Telinga kiri
3.
CAE
furunkel (-), edema (-), otorhea furunkel (-), edema (-), otorhea
(-)
4.
Membran timpani
(-)
Intak. Retraksi (-), bulging (-), Intak. Retraksi (-), bulging (-),
hiperemi
(-),
edema
(-), hiperemi
2.3.3.2.
Pemeriksaan hidung
(-),
edema
(-),
2.3.3.3.
Pemeriksaan Tenggorokan
Pemeriksaan hidung
Dextra
Sinistra
Hidung
Bentuk normal
Bentuk normal
Sekret
Mukoserous
Mukoserous
(-)
Mukosa konka
Hiperemis(+),
inferior
(-)
Meatus media
Meatus inferior
Septum
Deviasi (-)
Deviasi (-)
Massa
Bibir
Mulut
Geligi
Ginggiva
Lidah
Uvula
Palatum mole
Faring
luka (-)
Bentuk normal, hiperemis (+), edema (-)
Ulkus (-), hiperemi (-)
Mukosa hiperemi (-), reflex muntah (+), membrane (-), eksudat
(-)
Tonsila palatine
Ukuran
Warna
Permukaan
Kanan
T3
Hiperemis (+)
Tidak rata
Kiri
T3
Hiperemis (+)
Tidak rata
Kripte
Detritus
Eksudat
Peri Tonsil
Fossa Tonsillaris
Melebar
(-)
(-)
Abses (-)
hiperemi (+)
Melebar
(-)
(-)
Abses (-)
hiperemi (+)
Bentuk
Edema
Massa
Parese N Kranialis
VII
Nyeri tekan
Krepitasi
Kanan
Kiri
Simetris, tidak tampak facies adenoid
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Amoxiclav (sirup kering 125mg/5ml) => 3x1 cth selama 5-7 hari
Non-Farmakologi
Sarankan
keluarga
untuk
menjaga
kesehatan
pasien
dan
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Dan Fisiologi Tonsil
Tonsil terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi oleh epitel respiratori. Cincin
Waldeyer merupakan jaringan limfoid yang membentuk lingkaran di faring yang
terdiri dari tonsil palatina, tonsil faringeal (adenoid), tonsil lingual, dan tonsil tuba.
Tonsil terdiri atas:
Tonsil palatina atau faucial, dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan
tanduk.
Tonsil faringealis atau adenoid, agak menonjol keluar dari atas faring dan
terletak di belakang koana.
Tonsil lingual atau tonsil pangkal lidah, epitel berlapis gepeng tanpa lapisan
tanduk
1. Tonsil Palatina
Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam
fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot
palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval
dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang
meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa
tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar.
Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:
10
11
4. Fosa Tonsil
Fosa tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah
otot palatoglosus, batas posterior adalah otot palatofaringeus dan batas lateral
atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior (Shnayder, Y, 2008).
Berlawanan dengan dinding otot yang tipis ini, pada bagian luar dinding faring
terdapat nervus ke IX yaitu nervus glosofaringeal.
Pendarahan
Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu
1) arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan
arteri palatina asenden; 2) arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri
palatina desenden; 3) arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal; 4)
arteri faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri
lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua
daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh
arteri faringeal asenden dan arteri palatina desenden. Vena-vena dari tonsil
membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik
melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal.
Aliran Getah Bening
Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening
servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus
sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju
duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan
sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada (Wanri A, 2007).
Persarafan
Tonsil bagian bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX
(nervus glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine nerves.
Imunologi Tonsil
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit
B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada
12
tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang. Limfosit B
berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen
komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar. Sel
limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu epitel sel
retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid dan pusat germinal
pada folikel limfoid. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan
untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil
mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing
dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel
limfosit T dengan antigen spesifik.
(A)
13
(B)
Gambar 1 (A) dan (B). Anatomi Tonsil Tampak Anterior
14
15
16
17
Tetapi bila penjamu memiliki kadar imunitas antivirus atau antibakteri yang
tinggi terhadap infeksi virus atau bakteri tersebut, maka tidak akan terjadi
kerusakan tubuh ataupun penyakit. Sebaliknya jika belum ada imunitas maka akan
terjadi penyakit.
Sistem imun selain melawan mikroba dan sel mutan, sel imun juga
membersihkan debris sel dan mempersiapkan perbaikan jaringan. Pada tonsillitis
kronik terjadi karena proses radang berulang yang menyebabkan epitel mukosa dan
jaringan limfoid terkikis. Sehingga pada proses penyembuhan, jaringan limfoid
diganti jaringan parut. Jaringan ini akan mengkerut sehingga ruang antara
kelompok melebar (kriptus) yang akan diisi oleh detritus.
Infiltrasi bakteri pada epitel jaringan tonsil akan menimbulkan radang berupa
keluarnya leukosit polymorphnuklear serta terbentuk detritus yang terdiri dari
kumpulan leukosit, bakteri yang mati, dan epitel yang lepas.
Patofisiologi tonsilitis kronis Menurut Farokah, 2003 bahwa adanya infeksi
berulang pada tonsil maka pada suatu waktu tonsil tidak dapat membunuh semua
kuman sehingga kuman kemudian menginfeksi tonsil. Pada keadaan inilah fungsi
pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi tempat infeksi (fokal infeksi). Dan
satu saat kuman dan toksin dapat menyebar ke seluruh tubuh misalnya pada saat
keadaan umum tubuh menurun.
Proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan
limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh
jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripta melebar. Secara
klinik kripta ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga
menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan
disekitar fossa tonsilaris. roses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa
submandibula.
F. Manifestasi Klinik
Gejala pada tonsillitis akut adalah rasa gatal/ kering ditenggorokan,
anoreksia, otalgia, tonsil membengkak. Dimulai dengan sakit tenggorokan yang
ringan hingga menjadi parah, sakit menelan, kadang muntah. Pada tonsillitis dapat
mengakibatkan kekambuhan sakit tenggorokan dan keluarnya nanah pada lekukan
tonsil.
18
19
penurunan transmisi
kontak; dan
20
adalah optimal untuk sebagian besar pasien (pembatas reaksi alergi) karena
keamanan terbukti, khasiat, spektrum sempit, dan biaya rendah.
Antibiotik lainnya terbukti efektif untuk GABHS faringitis adalah congener
penisilin, banyak sefalosporin, makrolida, dan klindamisin. Klindamisin mungkin
nilai tertentu karena penetrasi jaringan yang dianggap setara untuk kedua
pemberian oral dan IV. Klindamisin efektif bahkan untuk organisme yang tidak
cepat membagi (efek elang), yang menjelaskan khasiat yang besar untuk infeksi
GABHS. Vankomisin dan rifampisin juga telah berguna. dosis pengurangan
frekuensi dianjurkan untuk meningkatkan kepatuhan dengan regimen obat. Sebuah
konsensus tentang kemanjuran dosis tersebut belum dirumuskan.
Sebagian besar kasus faringitis akut adalah self-limited, dengan perbaikan
klinis yang diamati dalam 3-4 hari. pedoman praktek klinis menyatakan bahwa
menghindari terapi antibiotik untuk jangka waktu ini aman dan bahwa penundaan
hingga 9 hari dari onset gejala untuk pengobatan antimikroba masih harus
mencegah komplikasi utama dari GABHS (yaitu, akut demam rematik).
Tonsilitis berulang dapat dikelola dengan antibiotik yang sama seperti
faringitis GABHS akut. Jika infeksi berulang sesaat setelah kursus dari agen
penisilin lisan, kemudian mempertimbangkan IM penisilin benzatin G.
Klindamisin dan amoksisilin / klavulanat telah terbukti efektif dalam memberantas
GABHS dari faring pada orang yang mengalami serangan berulang dari tonsilitis.
Pemberian 3 sampai 6 minggu antibiotik terhadap organisme beta-laktamase
(misalnya, amoksisilin / klavulanat) memungkinkan tonsilektomi harus dihindari.
Indikasi Tonsilektomi :
a. Indikasi Absolut
Episode tonsilitis akut berulang lebih dari 3 kali dalam 1 tahun
Tonsilitis kronis walaupun tanpa eksaserbasi akut, tapi merupakan fokal
infeksi
Pasca abses peritonsiler
Karier difteri
Tonsilitis yang menyebabkan kejang demam
Pembesaran tonsil yang dapat menyebabkan obstruksi pernapasan /
Obstructive Sleep Apneu Syndrome (OSAS) atau gangguan menelan
21
Kontraindikasi Tonsilektomi :
c. Absolut
Penyakit darah : leukimia, anemia aplastik, dan hemofilia
Penyakit sistemik yang tidak terkontrol : diabetes mellitus, penyakit jantung
d. Relatif
Palataoschizis
Anemia (Hb < 10% atau HT < 30%)
Infeksi Saluran nafas
Poliomielitis epidemik
Usia di bawah 3 tahun
Indikasi Menurut The American Academy of Otolaryngology Head and
Neck Surgery Clinical Indicators Copendium tahun 1995 :
Serangan tonsillitis lebih dari 3 kali per tahun walaupun telah mendapatkan
terapiyang adekuat.
Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan
gangguan pertumbuhan orofacial.
22
Sumbatan jalan nafas yang berupa hipertropi tonsil dengan sumbatan jalan
nafas,sleep apnea, gangguan menelan, gangguan bicara, dan cor pulmonal.
Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak
berhasilhilang dengan pengobatan.
Nafas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan.
Tonsillitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A streptococcus haemoliticus.
Hipertropi tonsil yang dicurigai adanya keganasan.
Otitis media efusa atau otitis media supuratif.
I. Komplikasi
1. Abses peritonsil
Terjadi diatas tonsil dalam jaringan pilar anterior dan palatum mole, abses
ini terjadi beberapa hari setelah infeksi akut dan biasanya disebabkan oleh
streptococcus group A. Merupakan pus yang tertampung diantara kapsul tonsil.
Pasien mengeluhkan adanya nyeri faring unilateral, odinofagia, disfagia,
drooling, trismus, nafas berbau dan demam. Pasien juga sulit bicara, kadang
bicara seperti hot potato voice. Trismus dikarenakan adanya peradangan
muskulus mastikator dan otot pterygoid.
2. Abses Parafaring
Abses initerjadi bila pus mengalir dari tonsil atau abses peritonsilar melalui M.
konstriktor superior. Terbanyak berasal dari infeksi tonsil, gigi, faring dan
adenoid. Gejala klinik berupa nyeri tenggorok, demam, kaku ada leher,
pembengkakan kelenjar getah bening dan parotis.
3. Abses Retrofaring
Penyebab tersering abses retrofaring adalah proses infeksi di hidung, adenoid,
nasofaring dan sinus paranasalis yang mengalir ke kelenjar getah bening
retrofaringeal. Biasanya mengenai anak-anak. Gejala klinik berupa demam,
pembengkakan leher disertai nyeri, odinofagia, dan disfagia , sesak sampai
sepsis.
4. Otitis media akut
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Mangunkusumo E, Soetjipto D. 2010. Tonsilitis. Buku ajar ilmu kesehatan
telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher. Edisi keenam. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia
2. Boies L. 1997. Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. EGC. Jakarta
3. Belengger JJ. 1994. Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher.
Binarupa Aksara. Jakarta
4. Udayan K.S., Ted L.T., Arlen D.M. Tonsillitis and Peritonsillar Abscess.
Diunduh dari http://emedicine.medscape.com. 11 September 2016.
5. Lalwani K Anil. 2008. Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head
and Neck Surgery. Second Edition. McGraw Hill Lange. New York.
6. Moore Keith L. Anatomi berorientasi klinis.edisi kelima. jilid 3. 2013.EGC :
Jakarta.